Повторне ендодонтичне лікування

Відео: Повторне лікування каналів. Root canal retreatment

Як вже зазначалося вище, результат ендодонтичного лікування залежить від ряду біологічних і технічних факторів, наприклад вихідного діагнозу, анатомії кореневих каналів, якості їх інструментальної обробки та обтурації, а також ускладнень, що виникають в процесі лікування. При цьому слід розуміти, що основною причиною несприятливого результату лікування є мікробна контамінація і вплив продуктів життєдіяльності мікроорганізмів на періапікальние тканини. Так, при дослідженні мікрофлори кореневих каналів 60 зубів, видалених після ендодонтичного лікування, було встановлено, що у всіх зубах було виявлено присутність мікроорганізмів (рис. 14.1). Це підкреслює важливість герметичній обтурації кореневого каналу по всій довжині, а також необхідність якісної ізоляції пломбувального матеріалу в каналі від каріозної порожнини. Крім того, відсутність репаративних процесів після ендодонтичного лікування може бути пов`язано з надходженням інфекції з пародонтального кишені, яка може проявити резистентність до традиційного лікування апікального періодонтиту.

Повторне ендодонтичне лікування переслідує ті ж цілі, що і первинне, а саме: герметичність ізоляцію кореневого каналу від мікробної інвазії і якісну ізоляцію від коронкової частини зуба, що запобігає повторне проникнення інфекції в кореневі канали.

Мал. 14.1. Велика колонія мікроорганізмів між стінкою зуба і пломбувальних матеріалів, що утворилася в результаті неякісної обтурації кореневого каналу.


В 2/3 випадків повторне консервативне ендодонтичне лікування призводить до усунення патологічного вогнища. В інших випадках консервативне лікування виявляється неефективним. При цьому 2/3 цих випадків Удета вилікувати шляхом хірургічного втручання. Успіх лікування у цієї групи пацієнтів також буде залежати від адекватного системного призначення антибіотиків, бажано після мікробіологічного дослідження.

Показання до повторного ендодонтичного лікування

Депульповані зуби з ознаками апикального періодонтиту

Епідеміологічні дослідження вказують на пряму залежність між якістю ендодонтичного лікування і станом періапікальних тканин депульпованих зубів. Так, в 80-90% випадків після правильно виконаного ендодонтичного лікування відмічається відновлення нормального стану періапікальних тканин, в той час як після неякісного ендодонтичного лікування відсутність паріапікальной патології спостерігається лише в 50% випадків. Таким чином, обтурація кореневих каналів, що не забезпечує герметичності їх ізоляції, чи призведе до зникнення патологічного вогнища в періапікальних тканинах.

Мал. 14.2. А - рентгенограма моляра нижньої щелепи після неякісно проведеного ендодонтичного лікування з приводу апикального періодонтиту. В - повторне ендодонтичне лікування виконано через штучну коронку. С - на рентгенограмі, зробленої через 6 міс. після повторного лікування, визначаються ознаки повної репарації періапікальних тканин.


Відповідно, зуби з ознаками апикального періодонтиту після неякісно проведеного ендодонтичного лікування підлягають повторному лікуванню (рис. 14.2). Якщо рентгенологічні дані вказують на адекватно проведене повторне лікування, в терміни від 2-3 міс. до 3-4 років слід очікувати усунення патологічного вогнища. Однак якщо репарація не спостерігається протягом 4 років, немає ніяких підстав припускати, що з часом ситуація може змінитися. В цьому випадку слід запідозрити персистенції інфекції. Якщо при цьому не виявляється таких джерел інфікування, як вертикальний перелом кореня або глибокий пародонтальні кишені, слід провести повторне ендодонтичне лікування для усунення передбачуваної кореневої мікропроніцаемості і перірадікулярной інфекції. Якщо несприятливий прогноз лікування стає очевидним раніше ніж через 4 роки, повторне ендодонтичне лікування проводиться якомога раніше.

Розвиток апикального періодонтиту можливо також в зубах без пародонтальной патології і після, здавалося б, якісного пломбування кореневих каналів.

Мал. 14.3. А - рентгенограма ікла нижньої щелепи з кореневим каналом, запломбованим наполовину. Ознак периапикальной патології не спостерігається. В - одночасно проведені повторне ендодонтичне лікування і заміна реставрації коронкової частини зуба.


У цьому випадку повторне ендодонтичне лікування повинно бути виконано негайно.

Депульповані зуби без ознак апикального періодонтиту

Особливу групу складають зуби з клінічними і рентгенологічними ознаками неякісно проведеного ендодонтичного лікування, однак без ознак периапикального запалення на день огляду. Щороку у певного відсотка цих зубів будуть з`являтися прояви несприятливого результату лікування. В цілому ж рано чи пізно всі ці зуби зажадають повторного ендодонтичного лікування (див. Рис. 14.3). Однак таким пацієнтам не потрібно будь-якого термінового втручання, в зв`язку з чим лікування можна відкласти і провести у зручний для пацієнта час. Часто повторне ендодонтичне лікування проводять одночасно з заміною реставрації в коронкової частини зуба. При цьому пацієнта необхідно попередити про наявну у нього проблеми і призначити регулярні рентгенологічні та клінічні обстеження.

повторне лікування

Перш ніж проводити повторне лікування зуба, слід постаратися знайти причину, по якій первинне лікування виявилося безрезультатним. При цьому необхідно відповісти на наступні питання. Відзначаються чи дефекти або пошкодження реставрацій в коронкової частини зуба? Наскільки якісно проведена інструментальна обробка кореневих каналів? Наскільки якісно проведена обтурація кореневих каналів? Чи можливо надходження інфекції з ясенних кишень? При цьому прогноз повторного ендодонтичного лікування буде тим краще, чим більше очевидні помилки первинного лікування (див. Рис. 14.2).

Більшість помилок, що виникають в процесі ендодонтичного лікування, бувають пов`язані з неправильним формуванням ендодонтичного доступу. Трепанационного порожнину може бути або занадто вузькою, або в принципі неправильно розташована. У зв`язку з цим повторне ендодонтичне лікування повинно починатися з препарування в коронкової частини зуба порожнини, що забезпечує хороший доступ до всіх кореневих каналів.

Основним матеріалом для пломбування кореневих каналів є гутаперча в поєднанні з кореневими цементамі. Зазвичай при неякісної обтурації кореневого каналу гутаперча легко видаляється за допомогою таких інструментів, як, наприклад, Н-файл. Якщо це виявляється неможливим, найбільш безпечним є використання для розм`якшення гутаперчі таких органічних розчинників, як хлороформ. Після цього гутаперча видаляється ручним файлом або (акуратно!) Гнучким машинним нікель-титановим інструментом із закругленою вершиною, яка дозволяє інструменту легко ковзати уздовж стінок каналу. Найчастіше в процесі розпломбування може знадобитися неодноразове внесення в канал краплі хлороформу.

Після розпломбування каналів подальші маніпуляції виконуються у відповідності з основними принципами лікування зубів з нежиттєздатною пульпою. При цьому слід пам`ятати, що несприятливий результат первинного лікуванні найчастіше буває пов`язаний з присутністю інфекційного фактора. У зв`язку з цим в процесі повторного ендодонтичного лікування особливу увагу слід приділити підтримці асептики, а також боротьбі з бактеріальною флорою. Кореневої канал повинен бути досить добре розширено, особливо в апікальній третині, при цьому в процесі інструментальної обробки слід проводити постійну іригацію великими обсягами гіпохлориту натрію. Механічну обробку каналу слід завершити промиванням каналу 10 мл етилендіамінтетраоцтової кислоти (ЕДТА).

Мал. 14.4. А - рентгенограма ікла нижньої щелепи після лікування апікального періодонтиту. Після інструментальної обробки каналу і лікування гидроокисью кальцію протягом 3 тижнів. канал був запломбований. В - через 5 тижнів. пацієнт звернувся зі скаргами на появу норицевого ходу в області підборіддя. Прийнято рішення про проведення повторного ендодонтичного лікування. Виконано Розпломбування каналу і заповнення його гидроокисью кальцію. Через 3 міс. свищевой хід все ще не закрився. Виконано забір матеріалу з кореневого каналу і норицевого ходу для проведення мікробіологічного дослідження. Відповідно до отриманих результатів пацієнтові призначений курс пеніциліну з метранідозолом протягом 10 днів. З - за цей час відбулося закриття норицевого ходу. Після цього лікування продовжено з використанням препаратів гідроксиду кальцію. D - ще через 3 міс. відзначається зникнення патологічного вогнища в періапікальних тканинах, після чого виконана обтурація кореневого каналу.


Це дозволить видалити зі стінок кореневого каналу змащений шар, а можливо, і дентинні тирсу з дельтовидних відгалужень і латеральних каналів, що сприяє підвищенню ефективності внутріканального введення протимікробних препаратів.

Як і первинне ендодонтичне лікування зубів з нежиттєздатною пульпою, повторне лікування зазвичай здійснюється в два відвідування. Це дозволяє виконати ефективну антибактеріальну обробку системи кореневого каналу і кореневого дентину в період між відвідуваннями. З цією метою проводиться довгострокове лікування препаратами гідроксиду кальцію. В цьому випадку канал на 2-3 міс. заповнюється пастою на основі гідроксиду кальцію і фізіологічного розчину.

Мал. 14.5. А - гутаперчева штифт введений в свищевой хід, що відкривається в переддень порожнини рота між центральним і бічним різцями верхньої щелепи зліва. Свищевой хід існує вже 8 років. За цей час пацієнт переніс 6 операцій резекції верхівки кореня. Крім того, бічний різець був видалений. В - після детального дослідження було встановлено, що свищевой хід пов`язаний з центральним різцем. Мікробіологічне дослідження матеріалу, взятого з норицевого ходу, вказало на присутність Pseudomonas aeruginosa. Пацієнту призначено 4-тижневий курс ціпрофлоксаціма. З - за цей час відбулося закриття норицевого ходу. На контрольному огляді через 2 роки після антибіотикотерапії свищевой хід закритий, скарги з боку пацієнта відсутні.


Зазвичай це призводить до появи клінічних та рентгенологічних ознак репарації в періапікальних тканинах (див. Рис. 6.9). Після цього проводяться герметична обтурація кореневого каналу і пломбування ендодонтичного доступу в коронкової частини зуба постійним матеріалом.

Випадки, що не піддаються консервативному лікуванню

Якщо при повторному ендодонтичному втручанні обтурація каналу виявляється неможливою, слід оцінити якість проведених терапевтичних процедур. У разі правильності виконання всіх маніпуляцій несприятливий результат лікування може бути пов`язаний з надходженням інфекції з пародонтальних кишень. У ряді досліджень наводяться спостереження, в яких лікування гидроокисью кальцію протягом 6 міс. мало мінімальний ефект.

В цьому випадку логічним етапом буде системне призначення антибіотиків (див. Рис. 14.4). Як вже зазначалося вище, багато представників мікрофлори порожнини рота мають резистентність до певних антибіотиком. Якщо мікробіологічне дослідження не проводиться, препаратом вибору для лікування ендодонтичної патології залишається пеніцилін. У складних випадках можна використовувати його комбінацію з метранідозолом, що володіє специфічним впливом на анаеробну флору. Кліндаміцин також є ефективним препаратом. Цей препарат показаний пацієнтам з алергією на пеніцилін. У разі тривало поточного запального процесу з утворенням норицевого ходу в патологічному вогнищі можуть бути присутніми представите-ли мікрофлори кореневих каналів, шлунково-кишкового тракту, а також навколишнього середовища. При цьому відбувається так зване суперінфіцірованіе, що не піддається традиційній антибіотикотерапії. Однак мікробіологічний аналіз мікрофлори з визначенням чутливості бактерій до лікарських препаратів дозволяє підібрати правильний антибіотик і усунути патологічний осередок (див. Рис. 14.5).

хірургічне лікування

Ефективним методом повторного лікування зубів, що не піддаються консервативної терапії, є хірургічне видалення периапикального патологічного вогнища. При цьому проводиться видалення самого вогнища запалення і 1-3 мм верхівки кореня з апікальної дельтою. Повна елімінація бактеріальної флори стимулює репаративні процеси в періапікальних тканинах. Однак не завжди можливо повне видалення всіх мікроорганізмів, в результаті чого результат хірургічного лікування також може бути несприятливим. Для підвищення ефективності лікування в цьому випадку використовують поєднання хірургічної корекції з системної антибіотикотерапією (див. Вище).

З усього вищесказаного ясно, що антибактеріальна терапія повинна бути невід`ємною частиною будь-якого повторного ендодонтичного лікування, незалежно від використовуваного методу. Залежно від конкретної клінічної ситуації використання антибіотиків може бути тільки місцевим або місцевим і системним одночасно.

Лейф Тронстад
клінічна ендодонтія