Центральне співвідношення щелеп
Відео: Визначення прикусу. Визначення центрального співвідношення беззубих щелеп. прікусние шаблони
У центральному співвідношенні щелеп є фізіологічне взаємне розташування суглобових головок, дисків, ямок і рівномірне навантаження на всі структури СНЩС.
Визначення центрального співвідношення щелеп необхідно при:
• оклюзійному аналізі та оцінці топографії елементів СНЩС перед ортодонтичним і ортопедичним лікуванням.
• кінцевих дефектах зубних рядів;
• зниженні оклюзійної висоти;
• підозрі на зміщення нижньої щелепи в положення «вимушеної» оклюзії;
• розбовтаному зв`язках СНЩС;
• протезуванні беззубих щелеп;
• нефіксованому прикусе, коли немає достатньої кількості зубів-антагоністів;
• безвиході зубів для складання плану оклюзійної реконструкції;
• до і після препарування великої кількості зубів з метою реконструкції оклюзії;
• для виявлення суперконтактів в задній контактної позиції.
Центральне співвідношення щелеп і шарнирная вісь суглобових головок
Шарнирная вісь - Відправною орієнтир для визначення центрального співвідношення щелеп і установки моделей щелеп в артикулятор.
При знаходженні шарнірної осі приймають до уваги закони механіки, які визначають, що рух будь-якого тіла (в даному випадку нижньої щелепи) в трьох площинах можна тільки тоді вивчити, якщо встановлена вісь обертання тіла і вона може бути відтворена. Шарнирная вісь суглобової головки відповідає цим вимогам.
Шарнирная вісь - уявна нерухома горизонтальна вісь, яка з`єднує центри суглобових головок при їх одночасному і рівномірному шарнірному русі. Такі руху суглобових головок відбуваються на початку відкривання рота, якщо нижня щелепа знаходиться в центральному співвідношенні з верхньою щелепою. При цьому серединна точка центральних різців описує дугу довжиною близько 12 мм - дугу шарнірного руху нижньої щелепи (рис. 8.1).
При більшому відкриванні рота нижня щелепа зміщується вперед, і траєкторія руху її викривляється наперед. Якщо з цього переднього положення відбудеться закривання рота, то виникає помилка при визначенні центрального співвідношення - мезиальная зміщення нижньої щелепи.
Визначення центрального співвідношення щелеп необхідно при:
• оклюзійному аналізі та оцінці топографії елементів СНЩС перед ортодонтичним і ортопедичним лікуванням.
• кінцевих дефектах зубних рядів;
• зниженні оклюзійної висоти;
• підозрі на зміщення нижньої щелепи в положення «вимушеної» оклюзії;
• розбовтаному зв`язках СНЩС;
• протезуванні беззубих щелеп;
• нефіксованому прикусе, коли немає достатньої кількості зубів-антагоністів;
• безвиході зубів для складання плану оклюзійної реконструкції;
• до і після препарування великої кількості зубів з метою реконструкції оклюзії;
• для виявлення суперконтактів в задній контактної позиції.
Центральне співвідношення щелеп і шарнирная вісь суглобових головок
Шарнирная вісь - Відправною орієнтир для визначення центрального співвідношення щелеп і установки моделей щелеп в артикулятор.
При знаходженні шарнірної осі приймають до уваги закони механіки, які визначають, що рух будь-якого тіла (в даному випадку нижньої щелепи) в трьох площинах можна тільки тоді вивчити, якщо встановлена вісь обертання тіла і вона може бути відтворена. Шарнирная вісь суглобової головки відповідає цим вимогам.
Шарнирная вісь - уявна нерухома горизонтальна вісь, яка з`єднує центри суглобових головок при їх одночасному і рівномірному шарнірному русі. Такі руху суглобових головок відбуваються на початку відкривання рота, якщо нижня щелепа знаходиться в центральному співвідношенні з верхньою щелепою. При цьому серединна точка центральних різців описує дугу довжиною близько 12 мм - дугу шарнірного руху нижньої щелепи (рис. 8.1).
При більшому відкриванні рота нижня щелепа зміщується вперед, і траєкторія руху її викривляється наперед. Якщо з цього переднього положення відбудеться закривання рота, то виникає помилка при визначенні центрального співвідношення - мезиальная зміщення нижньої щелепи.
Мал. 8.1. Траєкторія відкривання рота в сагітальній площині.
а - дуга шарнірного руху нижньої щелепи при відкриванні рота до 12 мм (А) - б - відхилення траєкторії руху нижньої щелепи при більшому відкриванні рота (АТ наперед і зміщення суглобової головки (Н).
Таким чином, в центральному співвідношенні суглобові головки здійснюють ротацію навколо фіксованої осі. Нижня щелепа при цьому опускається і піднімається, перебуваючи в центральному співвідношенні з верхньою щелепою. При зміщенні шарнірної осі вперед або назад нижня щелепа не знаходиться в центральному співвідношенні з верхньою щелепою.
Якщо оклюзія реконструйована при зміщенні нижньої щелепи вперед або назад (помилка при визначенні центрального співвідношення), суглобові головки також зміщуються у відповідному напрямку.
Шарнирная вісь визначається довільно або за допомогою спеціальних пристроїв: аксіографія, локализаторов шарнірної осі, ротографов. Такі пристрої є складовою частиною багатьох приладів для запису рухів нижньої щелепи.
Шарнирная вісь проектується на шкіру обличчя по лінії від середини козелка вуха до кута ока, наперед від козелка на 11 мм і нижче цієї лінії на 5 мм. Проекція шарнірної осі на шкіру обличчя використовується при установці лицьової дуги з метою орієнтації моделей щелеп між рамами артикулятора, що є важливою умовою того, щоб рухи нижньої щелепи у пацієнта були аналогічні таким у артикуляторе.
Центральне співвідношення щелеп, центральна і «звична» оклюзії
Центральна оклюзія - Множинні Фіссурний-Бугрова контакти зубних рядів при центральному положенні суглобових головок в суглобових ямках при скороченні м`язів, що піднімають нижню щелепу.
Центральне положення суглобових головок - симетричне положення обох головок при фізіологічному взаємне розташування комплексу головка - диск - ямка.
Патологічні процеси в зубних рядах (карієс, стертість твердих тканин зубів, вторинні деформації після втрати зубів і ін.) Призводять до втрати центральної оклюзії і утворення «вимушеної», «звичної» оклюзії з максимально можливим контактом зубів. В цьому випадку суглобові головки зміщені, відсутній правильне положення комплексу головка-диск-ямка, а при визначенні центрального співвідношення щелеп оклюзія є другорядним фактором в отриманні оптимального позиціонування нижньої щелепи по відношенню до верхньої.
Відповідно до сучасних уявлень, якщо при наявності «звичної» оклюзії немає скарг, не обов`язково змінювати положення суглобових головок, особливо при великому обсязі роботи і в осіб старшого віку.
Центральне співвідношення щелеп і скронево-нижньощелепний суглобі
У центральному співвідношенні щелеп суглобові головки розташовані біля основи схилів суглобових горбків. Суглобові диски знаходяться між суглобовими поверхнями, вирівнюють невідповідність розмірів і форми суглобових елементів (головок і ямок), амортизують жувальний тиск, вектор якого спрямований вгору і вперед, в сторону суглобового горбка.
Центральна область диска, що несе навантаження, утворена щільною фіброзною тканиною, не має судин і чутливих нервових закінчень.
У тканинах по периферії «опорною» зони диска є судини і чутливі нервові закінчення. Тиск на ці тканини викликає дискомфорт і біль. Якщо суглобова головка і диск не займають правильне положення, то нижня щелепа не знаходиться в центральному співвідношенні.
Дискоординация функції жувальних м`язів, дислокація суглобового диска, деформація суглобових поверхонь, внутрішні пошкодження елементів СНЩС перешкоджають визначенню центрального співвідношення щелеп. У цих випадках необхідно проведення попереднього лікування (окклю-Зіон шини, фізіотерапія, виборче сошліфовиваніє і ін.).
Ознаки порушення взаємного розташування головки і диска:
• клацання в суглобі при відкриванні та закриванні рота;
• біль при спробі поставити нижню щелепу в положення центрального співвідношення;
• не вдається домогтися релаксації м`язів.
миорелаксация - Основна умова, при якому може бути правильно визначено центральне співвідношення. Виняток становить реєстрація готичного кута внутрішньоротовим методом, коли запис потрібна для постановки діагнозу і застосування «тимчасових» лікувальних апаратів.
Всі сучасні методи визначення центрального співвідношення грунтуються на тому, що у розслабленого пацієнта суглобові головки самостійно центруються за допомогою нейром`язового механізму, якщо відсутні симптоми м`язово-суглобової дисфункції.
Методи визначення центрального співвідношення щелеп
Розглядаючи виникнення методів визначення центрального співвідношення щелеп в історичному плані, можна побачити тенденцію переходу від статичних методів до функціональних. Найбільш відомим статичним методом є антропометричні, заснований на принципі пропорційного розподілу особи на 3 частини.
В основі функціональних методів лежить принцип використання мови, ковтання, жувального навантаження.
Фонетичний метод передбачає проведення фонетичних проб: орієнтиром є величина межокклюзионного простору в момент виголошення звуків мови (наприклад, звуку «с»). Однак ця величина коливається в широкому діапазоні.
При доторканні кінчиком язика до неба рефлекторно знімається напруга м`язів, що висувають нижню щелепу, і вона встановлюється в правильне мезіодістальное положення. Багаторазове відкривання і закривання рота (амплітуда до 12 мм) по шарнірної дузі сприяє встановленню нижньої щелепи в центральному співвідношенні.
Електрофізіологічний метод складний для повсякденної клінічної практики, а отримані результати важко оцінити. Положення фізіологічного спокою жувальних м`язів залежить від багатьох факторів і, як і інші вищеназвані методи, може бути використано в якості додаткового орієнтиру.
Методом визначення центрального співвідношення є поєднання гнатодінамометріі, яке вказує на приріст сили стиснення щелеп, і графічної реєстрації рухів нижньої щелепи за допомогою прікусних пристрою. Автори цього методу [Цимбаліст А.В. і ін., 1996] розробили апарат «АОЦО», в комплект якого входять ємнісний тензометричний датчик, підсилювально-вимірювальний блок, блок акумуляторів, зарядний пристрій і деталі всередині-ротового пристрою (опорні пластини, штифти довжиною від 6 до 23 мм).
Змінюючи довжину штифта, лікар визначає максимальне значення зусилля стиснення, Міжальвеолярні відстань, а потім записує траєкторію руху нижньої щелепи з вкрай заднього її положення вперед, вправо і вліво. Наперед від вершини отриманого кута встановлюють штифт і в цьому положенні фіксують центральне співвідношення щелеп. Цей метод автори назвали функціонально-фізіологічних і застосовують його при визначенні центрального співвідношення у беззубих пацієнтів, при нефіксованому прикусе. Відсутність пружинящего штифта, однак, не дозволяє використовувати метод при збережених зубних рядах, там, де роз`єднання останніх не потрібно. Є також думка, що максимальна сила стиснення щелеп реєструється невчасно, а до настання максимального контакту. Це запобігає надмірне навантаження на пародонт і СНЩС.
При наявності чотирьох опорних зон (між премолярами і молярами, по дві зони зліва і справа) можна зіставити моделі щелеп в центральному співвідношенні без прікусних блоків.
Якщо є три або менше опорних зон і немає м`язово-суглобової дисфункції, центральне співвідношення визначається базисами з пластмаси і валиками з твердого воску. Базиси уточнюються евгенолом-вої пастою для зменшення тиску на слизову оболонку.
При симптомах м`язово-суглобової дисфункції альтернативним методом визначення центрального співвідношення є функціографія за допомогою прікусних пристрою.
Перед визначенням центрального співвідношення щелеп повинні бути виявлені і усунені суперконтакти в центрической і ексцентричної оклюзія.
Якщо при першому контакті зубів в центральному співвідношенні виявляється, наприклад, суперконтакт, то за допомогою артикуляційного паперу відзначають цю ділянку оклюзійної поверхні і сошліфовивают його.
Визначення центрального співвідношення щелеп передбачає наступні завдання:
• встановити нижню щелепу в положення центрального співвідношення з верхньою щелепою (мануальні прийоми);
• правильно зробити межокклюзионного блоки;
• правильно зафіксувати моделі щелеп в артикулятор за допомогою отриманих блоків.
Передумови правильного визначення центрального співвідношення: розслаблення жувальних м`язів, фіксація голови пацієнта на підголівнику, апломб голови.
Легке доторкається до підборіддя при стрімкому положенні голови сприяє неіромишечноі орієнтації положення нижньої щелепи. При цьому не чинять тиск на щелепу, жувальні м`язи повинні бути повністю розслаблені, ятрогенна компресія суглобових структур виключається [Bumann A., Lotzmann U., 2000].
Мануальні прийоми. Для установки нижньої щелепи в центральне співвідношення використовують різні маніпуляції (пасивні методи).
• Лікар стоїть перед пацієнтом. Голова пацієнта спирається на підголівник. Великий палець руки лікаря - на підборідді або на альвеолярному відростку у нижніх центральних різців, вказівний палець - під підборіддям або у нижнього краю тіла нижньої щелепи. Виробляються шарнірні руху відкривання-закривання в межах 12 мм без контакту зубів і без тиску на підборіддя. Палець лікаря контролює небажані зміщення нижньої щелепи вперед або в сторону. Якщо шарнірні рухи відбуваються однаково і без бічних зсувів, то центральне співвідношення щелеп встановлено правильно. Якщо нижня щелепа встановлюється в різних положеннях, то застосовують додаткові прийоми: просять пацієнта проковтнути слину, дістати кінчиком язика небо і ін. (Рис. 8.2, а).
• Лікар стоїть за пацієнтом, великі пальці має на його підборідді, а решта - в області кутів нижньої щелепи праворуч і ліворуч. Великі пальці надають легке тиск вниз для роз`єднання зубів, а решта пальців направляють кути щелепи вгору і трохи вперед (прийом P. Dawson) (рис. 8.2, б).
а - дуга шарнірного руху нижньої щелепи при відкриванні рота до 12 мм (А) - б - відхилення траєкторії руху нижньої щелепи при більшому відкриванні рота (АТ наперед і зміщення суглобової головки (Н).
Таким чином, в центральному співвідношенні суглобові головки здійснюють ротацію навколо фіксованої осі. Нижня щелепа при цьому опускається і піднімається, перебуваючи в центральному співвідношенні з верхньою щелепою. При зміщенні шарнірної осі вперед або назад нижня щелепа не знаходиться в центральному співвідношенні з верхньою щелепою.
Якщо оклюзія реконструйована при зміщенні нижньої щелепи вперед або назад (помилка при визначенні центрального співвідношення), суглобові головки також зміщуються у відповідному напрямку.
Шарнирная вісь визначається довільно або за допомогою спеціальних пристроїв: аксіографія, локализаторов шарнірної осі, ротографов. Такі пристрої є складовою частиною багатьох приладів для запису рухів нижньої щелепи.
Шарнирная вісь проектується на шкіру обличчя по лінії від середини козелка вуха до кута ока, наперед від козелка на 11 мм і нижче цієї лінії на 5 мм. Проекція шарнірної осі на шкіру обличчя використовується при установці лицьової дуги з метою орієнтації моделей щелеп між рамами артикулятора, що є важливою умовою того, щоб рухи нижньої щелепи у пацієнта були аналогічні таким у артикуляторе.
Центральне співвідношення щелеп, центральна і «звична» оклюзії
Центральна оклюзія - Множинні Фіссурний-Бугрова контакти зубних рядів при центральному положенні суглобових головок в суглобових ямках при скороченні м`язів, що піднімають нижню щелепу.
Центральне положення суглобових головок - симетричне положення обох головок при фізіологічному взаємне розташування комплексу головка - диск - ямка.
Патологічні процеси в зубних рядах (карієс, стертість твердих тканин зубів, вторинні деформації після втрати зубів і ін.) Призводять до втрати центральної оклюзії і утворення «вимушеної», «звичної» оклюзії з максимально можливим контактом зубів. В цьому випадку суглобові головки зміщені, відсутній правильне положення комплексу головка-диск-ямка, а при визначенні центрального співвідношення щелеп оклюзія є другорядним фактором в отриманні оптимального позиціонування нижньої щелепи по відношенню до верхньої.
Відповідно до сучасних уявлень, якщо при наявності «звичної» оклюзії немає скарг, не обов`язково змінювати положення суглобових головок, особливо при великому обсязі роботи і в осіб старшого віку.
Центральне співвідношення щелеп і скронево-нижньощелепний суглобі
У центральному співвідношенні щелеп суглобові головки розташовані біля основи схилів суглобових горбків. Суглобові диски знаходяться між суглобовими поверхнями, вирівнюють невідповідність розмірів і форми суглобових елементів (головок і ямок), амортизують жувальний тиск, вектор якого спрямований вгору і вперед, в сторону суглобового горбка.
Центральна область диска, що несе навантаження, утворена щільною фіброзною тканиною, не має судин і чутливих нервових закінчень.
У тканинах по периферії «опорною» зони диска є судини і чутливі нервові закінчення. Тиск на ці тканини викликає дискомфорт і біль. Якщо суглобова головка і диск не займають правильне положення, то нижня щелепа не знаходиться в центральному співвідношенні.
Дискоординация функції жувальних м`язів, дислокація суглобового диска, деформація суглобових поверхонь, внутрішні пошкодження елементів СНЩС перешкоджають визначенню центрального співвідношення щелеп. У цих випадках необхідно проведення попереднього лікування (окклю-Зіон шини, фізіотерапія, виборче сошліфовиваніє і ін.).
Ознаки порушення взаємного розташування головки і диска:
• клацання в суглобі при відкриванні та закриванні рота;
• біль при спробі поставити нижню щелепу в положення центрального співвідношення;
• не вдається домогтися релаксації м`язів.
миорелаксация - Основна умова, при якому може бути правильно визначено центральне співвідношення. Виняток становить реєстрація готичного кута внутрішньоротовим методом, коли запис потрібна для постановки діагнозу і застосування «тимчасових» лікувальних апаратів.
Всі сучасні методи визначення центрального співвідношення грунтуються на тому, що у розслабленого пацієнта суглобові головки самостійно центруються за допомогою нейром`язового механізму, якщо відсутні симптоми м`язово-суглобової дисфункції.
Методи визначення центрального співвідношення щелеп
Розглядаючи виникнення методів визначення центрального співвідношення щелеп в історичному плані, можна побачити тенденцію переходу від статичних методів до функціональних. Найбільш відомим статичним методом є антропометричні, заснований на принципі пропорційного розподілу особи на 3 частини.
В основі функціональних методів лежить принцип використання мови, ковтання, жувального навантаження.
Фонетичний метод передбачає проведення фонетичних проб: орієнтиром є величина межокклюзионного простору в момент виголошення звуків мови (наприклад, звуку «с»). Однак ця величина коливається в широкому діапазоні.
При доторканні кінчиком язика до неба рефлекторно знімається напруга м`язів, що висувають нижню щелепу, і вона встановлюється в правильне мезіодістальное положення. Багаторазове відкривання і закривання рота (амплітуда до 12 мм) по шарнірної дузі сприяє встановленню нижньої щелепи в центральному співвідношенні.
Електрофізіологічний метод складний для повсякденної клінічної практики, а отримані результати важко оцінити. Положення фізіологічного спокою жувальних м`язів залежить від багатьох факторів і, як і інші вищеназвані методи, може бути використано в якості додаткового орієнтиру.
Методом визначення центрального співвідношення є поєднання гнатодінамометріі, яке вказує на приріст сили стиснення щелеп, і графічної реєстрації рухів нижньої щелепи за допомогою прікусних пристрою. Автори цього методу [Цимбаліст А.В. і ін., 1996] розробили апарат «АОЦО», в комплект якого входять ємнісний тензометричний датчик, підсилювально-вимірювальний блок, блок акумуляторів, зарядний пристрій і деталі всередині-ротового пристрою (опорні пластини, штифти довжиною від 6 до 23 мм).
Змінюючи довжину штифта, лікар визначає максимальне значення зусилля стиснення, Міжальвеолярні відстань, а потім записує траєкторію руху нижньої щелепи з вкрай заднього її положення вперед, вправо і вліво. Наперед від вершини отриманого кута встановлюють штифт і в цьому положенні фіксують центральне співвідношення щелеп. Цей метод автори назвали функціонально-фізіологічних і застосовують його при визначенні центрального співвідношення у беззубих пацієнтів, при нефіксованому прикусе. Відсутність пружинящего штифта, однак, не дозволяє використовувати метод при збережених зубних рядах, там, де роз`єднання останніх не потрібно. Є також думка, що максимальна сила стиснення щелеп реєструється невчасно, а до настання максимального контакту. Це запобігає надмірне навантаження на пародонт і СНЩС.
При наявності чотирьох опорних зон (між премолярами і молярами, по дві зони зліва і справа) можна зіставити моделі щелеп в центральному співвідношенні без прікусних блоків.
Якщо є три або менше опорних зон і немає м`язово-суглобової дисфункції, центральне співвідношення визначається базисами з пластмаси і валиками з твердого воску. Базиси уточнюються евгенолом-вої пастою для зменшення тиску на слизову оболонку.
При симптомах м`язово-суглобової дисфункції альтернативним методом визначення центрального співвідношення є функціографія за допомогою прікусних пристрою.
Перед визначенням центрального співвідношення щелеп повинні бути виявлені і усунені суперконтакти в центрической і ексцентричної оклюзія.
Якщо при першому контакті зубів в центральному співвідношенні виявляється, наприклад, суперконтакт, то за допомогою артикуляційного паперу відзначають цю ділянку оклюзійної поверхні і сошліфовивают його.
Визначення центрального співвідношення щелеп передбачає наступні завдання:
• встановити нижню щелепу в положення центрального співвідношення з верхньою щелепою (мануальні прийоми);
• правильно зробити межокклюзионного блоки;
• правильно зафіксувати моделі щелеп в артикулятор за допомогою отриманих блоків.
Передумови правильного визначення центрального співвідношення: розслаблення жувальних м`язів, фіксація голови пацієнта на підголівнику, апломб голови.
Легке доторкається до підборіддя при стрімкому положенні голови сприяє неіромишечноі орієнтації положення нижньої щелепи. При цьому не чинять тиск на щелепу, жувальні м`язи повинні бути повністю розслаблені, ятрогенна компресія суглобових структур виключається [Bumann A., Lotzmann U., 2000].
Мануальні прийоми. Для установки нижньої щелепи в центральне співвідношення використовують різні маніпуляції (пасивні методи).
• Лікар стоїть перед пацієнтом. Голова пацієнта спирається на підголівник. Великий палець руки лікаря - на підборідді або на альвеолярному відростку у нижніх центральних різців, вказівний палець - під підборіддям або у нижнього краю тіла нижньої щелепи. Виробляються шарнірні руху відкривання-закривання в межах 12 мм без контакту зубів і без тиску на підборіддя. Палець лікаря контролює небажані зміщення нижньої щелепи вперед або в сторону. Якщо шарнірні рухи відбуваються однаково і без бічних зсувів, то центральне співвідношення щелеп встановлено правильно. Якщо нижня щелепа встановлюється в різних положеннях, то застосовують додаткові прийоми: просять пацієнта проковтнути слину, дістати кінчиком язика небо і ін. (Рис. 8.2, а).
• Лікар стоїть за пацієнтом, великі пальці має на його підборідді, а решта - в області кутів нижньої щелепи праворуч і ліворуч. Великі пальці надають легке тиск вниз для роз`єднання зубів, а решта пальців направляють кути щелепи вгору і трохи вперед (прийом P. Dawson) (рис. 8.2, б).
Мал. 8.2. Мануальні прийоми для установки нижньої щелепи в положення центрального співвідношення щелеп.
а - правильне положення пальців руки лікаря, який контролює рух нижньої щелепи по шарнірної дузі відкривання-закривання рота (тиск руки відсутня!) - б - прийом Dawson орієнтує суглобову головку в передневерхнем положенні, запобігаючи її зміщення назад [Bumann A., Lotzmann U., 2000].
При цьому пацієнт виробляє невеликі шарнірні руху відкривання-закривання рота.
Деякі автори рекомендують використовувати сильний тиск рукою лікаря на підборіддя пацієнта в напрямку назад. Однак така маніпуляція може викликати біль в СНЩС через зсув суглобових головок тому і вниз.
а - правильне положення пальців руки лікаря, який контролює рух нижньої щелепи по шарнірної дузі відкривання-закривання рота (тиск руки відсутня!) - б - прийом Dawson орієнтує суглобову головку в передневерхнем положенні, запобігаючи її зміщення назад [Bumann A., Lotzmann U., 2000].
При цьому пацієнт виробляє невеликі шарнірні руху відкривання-закривання рота.
Деякі автори рекомендують використовувати сильний тиск рукою лікаря на підборіддя пацієнта в напрямку назад. Однак така маніпуляція може викликати біль в СНЩС через зсув суглобових головок тому і вниз.
Мал. 8.3. Прікусние блоки, які заздалегідь програмують переробку роботи [Schulz D., Winzen О., 1995].
Якщо за допомогою вищеназваних мануальних прийомів не вдається поставити нижню щелепу в центральне співвідношення, то це може бути пов`язано з напругою жувальних м`язів, м`язово-суглобової дисфункцією.
Для розслаблення жувальних м`язів можна використовувати:
• ватяні валики, які встановлюють між премолярами зліва і справа і змушують хворого їх накусивать протягом 5 хв. Це викликає стомлення м`язів і подальшу миорелаксацию;
• жорсткі блоки в області передніх зубів (з пластмаси, твердого воску), що роз`єднують бічні зуби;
• релаксаційні шини;
• фізіотерапію;
• метод «біологічного зворотного зв`язку»;
• міогімнастику, аутотренінг;
• медикаментозну терапію (малі транквілізатори).
Для фіксації центрального співвідношення можуть бути використані:
• накусочной пластинки з тугоплавкого воску та інших термопластичних матеріалів;
• передні прікусние блоки з пластмаси, які встановлюють в області різців, роз`єднуючи бічні зуби;
• пластмасові базиси при кінцевих, включених дефектах зубних рядів великої протяжності;
• прікусние пристрою.
Матеріали для фіксації центрального співвідношення щелеп. Визначення та фіксація центрального співвідношення щелеп - основа успішного виготовлення протезів та оклюзійних шин. Застосування базисного м`якого воску, односторонніх прікусних блоків, зліпочного силікону (рис. 8.3) заздалегідь «програмує» корекцію оклюзії на готових протезах і їх переробку. Зліпочний силікон «проснімает» фісури, які не відображаються на моделі, тому за допомогою блоків з цього матеріалу неможливо точно встановити моделі в прикусі.
Хороші результати дає застосування:
• тугоплавкого воску ( «Beauty Pink wax», «Bite wax Moyco», «Aluwax» і ін.);
• оклюзійних А-силіконів ( «Futar occlusion», «Kettenbach», «Regidur», «Bisico» і ін.);
• самотвердіючих пластмас;
• светотвердеющіх композитів.
Тугоплавкий віск розм`якшується при температурі 52 ° С. Платівку воску складають в 2 рази, накладають на модель верхньої щелепи. Краї пластинки обрізають ножицями, щоб до зубів було 3 мм, обжимають по оклюзійної поверхні, вводять в порожнину рота, нижні зуби злегка накусивать пластинку.
Таким чином отримують основу для реєстрації центрального співвідношення. Потім пластинку трохи розігрівають, уточнюють прилягання до верхніх зубів. Платівку алювакса ділять вздовж на частини, попередньо розігрів її в теплій воді. З однієї смужки роблять джгутик. Кінець джгутика розігрівають на вогні і вносять масу в відбитки нижніх зубів від ікла до ікла на основний воскової платівці.
Якщо не вийшов рівномірний відбиток, додають алювакс. Потім наносять алювакс в область премолярів і знову отримують відбитки нижніх зубів. Втретє отримують відбитки молярів. Виводять платівку, надлишки маси зрізають назовні від фиссур, щоб не пошкодити місця контакту зубів. На платівці повинні залишитися рівномірні відбитки вершин горбків жувальних зубів і ріжучих країв різців.
Можливе застосування методудвоетапного отримання відбитків зубів. Платівку воску, складену в два шари, поміщають між верхніми іклами, прикушують нижніми зубами. Після того як фронтальний воскової блок затвердіє, размягченную смужку воску поміщають між зубами в бічних ділянках, пацієнт знову змикає щелепи без мануального впливу лікаря.
Поетапне отримання оклюзійних відбитків необхідно, так як, з огляду на шарнірне рух в суглобі при закриванні рота, відстань між щелепами в області бічних зубів менше, ніж в області передніх зубів. Тому при одночасному отриманні оклюзійних відбитків відбувається розчавлювання прікусних матеріалу в області бічних зубів і нещільний контакт в області передніх зубів.
Момент визначення центрального співвідношення щелеп платівкою тугоплавкого воску представлений на рис. 8.4.
Крім твердого воску, можна використовувати індивідуальні пластинки з самотвердеющие пластмаси ( «Pekatrey», «Formatrey», «Ostron 100», «Unifast» і ін.).
Ці пластинки виготовляють в артикуляторі при мінімальному роз`єднанні зубів і витримують не менше 24 год, щоб виключити залишкову напругу, що виникає в процесі полімеризації.
Для розслаблення жувальних м`язів можна використовувати:
• ватяні валики, які встановлюють між премолярами зліва і справа і змушують хворого їх накусивать протягом 5 хв. Це викликає стомлення м`язів і подальшу миорелаксацию;
• жорсткі блоки в області передніх зубів (з пластмаси, твердого воску), що роз`єднують бічні зуби;
• релаксаційні шини;
• фізіотерапію;
• метод «біологічного зворотного зв`язку»;
• міогімнастику, аутотренінг;
• медикаментозну терапію (малі транквілізатори).
Для фіксації центрального співвідношення можуть бути використані:
• накусочной пластинки з тугоплавкого воску та інших термопластичних матеріалів;
• передні прікусние блоки з пластмаси, які встановлюють в області різців, роз`єднуючи бічні зуби;
• пластмасові базиси при кінцевих, включених дефектах зубних рядів великої протяжності;
• прікусние пристрою.
Матеріали для фіксації центрального співвідношення щелеп. Визначення та фіксація центрального співвідношення щелеп - основа успішного виготовлення протезів та оклюзійних шин. Застосування базисного м`якого воску, односторонніх прікусних блоків, зліпочного силікону (рис. 8.3) заздалегідь «програмує» корекцію оклюзії на готових протезах і їх переробку. Зліпочний силікон «проснімает» фісури, які не відображаються на моделі, тому за допомогою блоків з цього матеріалу неможливо точно встановити моделі в прикусі.
Хороші результати дає застосування:
• тугоплавкого воску ( «Beauty Pink wax», «Bite wax Moyco», «Aluwax» і ін.);
• оклюзійних А-силіконів ( «Futar occlusion», «Kettenbach», «Regidur», «Bisico» і ін.);
• самотвердіючих пластмас;
• светотвердеющіх композитів.
Тугоплавкий віск розм`якшується при температурі 52 ° С. Платівку воску складають в 2 рази, накладають на модель верхньої щелепи. Краї пластинки обрізають ножицями, щоб до зубів було 3 мм, обжимають по оклюзійної поверхні, вводять в порожнину рота, нижні зуби злегка накусивать пластинку.
Таким чином отримують основу для реєстрації центрального співвідношення. Потім пластинку трохи розігрівають, уточнюють прилягання до верхніх зубів. Платівку алювакса ділять вздовж на частини, попередньо розігрів її в теплій воді. З однієї смужки роблять джгутик. Кінець джгутика розігрівають на вогні і вносять масу в відбитки нижніх зубів від ікла до ікла на основний воскової платівці.
Якщо не вийшов рівномірний відбиток, додають алювакс. Потім наносять алювакс в область премолярів і знову отримують відбитки нижніх зубів. Втретє отримують відбитки молярів. Виводять платівку, надлишки маси зрізають назовні від фиссур, щоб не пошкодити місця контакту зубів. На платівці повинні залишитися рівномірні відбитки вершин горбків жувальних зубів і ріжучих країв різців.
Можливе застосування методудвоетапного отримання відбитків зубів. Платівку воску, складену в два шари, поміщають між верхніми іклами, прикушують нижніми зубами. Після того як фронтальний воскової блок затвердіє, размягченную смужку воску поміщають між зубами в бічних ділянках, пацієнт знову змикає щелепи без мануального впливу лікаря.
Поетапне отримання оклюзійних відбитків необхідно, так як, з огляду на шарнірне рух в суглобі при закриванні рота, відстань між щелепами в області бічних зубів менше, ніж в області передніх зубів. Тому при одночасному отриманні оклюзійних відбитків відбувається розчавлювання прікусних матеріалу в області бічних зубів і нещільний контакт в області передніх зубів.
Момент визначення центрального співвідношення щелеп платівкою тугоплавкого воску представлений на рис. 8.4.
Крім твердого воску, можна використовувати індивідуальні пластинки з самотвердеющие пластмаси ( «Pekatrey», «Formatrey», «Ostron 100», «Unifast» і ін.).
Ці пластинки виготовляють в артикуляторі при мінімальному роз`єднанні зубів і витримують не менше 24 год, щоб виключити залишкову напругу, що виникає в процесі полімеризації.
Мал. 8.4. Визначення центрального співвідношення щелеп.
Будь-які блоки повинні бути якомога тонше, що не деформуватися і точно встановлюватися на модель.
Для отримання відбитків зубів на пластмасову пластинку наносять цінкевгеноловую пасту, «Temp Bond» або алювакс. Відбитки зубів повинні бути невеликими за площею, рівномірними і отримані без тиску. Спочатку перевіряють точність прилягання пластинки на верхній щелепі пацієнта, усувають неточності. Потім отримують відбитки зубів нижньої щелепи в центральному співвідношенні при стрімкому положенні голови і тіла. Після затвердіння відбитків зубів просять пацієнта кілька разів зімкнути щелепи в центральному співвідношенні. Лікар оцінює, чи не відбувається бічних зміщень нижньої щелепи, чи рівномірно напружуються власне жувальні м`язи при змиканні. Реєстраційний матеріал при цьому не повинен мати перфораций.
При відсутності великої кількості зубів для визначення центрального співвідношення щелеп використовують базиси з пластмаси.
Будь-які блоки повинні бути якомога тонше, що не деформуватися і точно встановлюватися на модель.
Для отримання відбитків зубів на пластмасову пластинку наносять цінкевгеноловую пасту, «Temp Bond» або алювакс. Відбитки зубів повинні бути невеликими за площею, рівномірними і отримані без тиску. Спочатку перевіряють точність прилягання пластинки на верхній щелепі пацієнта, усувають неточності. Потім отримують відбитки зубів нижньої щелепи в центральному співвідношенні при стрімкому положенні голови і тіла. Після затвердіння відбитків зубів просять пацієнта кілька разів зімкнути щелепи в центральному співвідношенні. Лікар оцінює, чи не відбувається бічних зміщень нижньої щелепи, чи рівномірно напружуються власне жувальні м`язи при змиканні. Реєстраційний матеріал при цьому не повинен мати перфораций.
При відсутності великої кількості зубів для визначення центрального співвідношення щелеп використовують базиси з пластмаси.
Мал. 8.5. Жорсткий прікусних передній блок для визначення центрального співвідношення щелеп (схема) [Lotzmann U., 1998].
Центральне співвідношення щелеп фіксують воском, цінкевгеноловой пастою (наприклад, «Temp Bond», «Kerr»), самотвердеющие композитної масою (наприклад, «Luxatemp Automix», «DMG»). Базиси повинні точно прилягати до зубів з піднебінної / мовній боку, а також по можливості перекривати оклюзійну поверхню.
Передній жорсткий блок. Для контролю правильності установки нижньої щелепи в положення центрального співвідношення перед використанням мануальних прийомів рекомендується виготовляти передні жорсткі блоки в області різців, що перешкоджають змиканню бічних зубів - «Jig of Lucia») (рис. 8.5). Після затвердіння матеріалу і корекції блоку можна фіксувати центральне співвідношення бічних зубів при-кусні блоками з матеріалів для реєстрації оклюзії. Послідовність виготовлення жорстких передніх прікусних блоків: маленький кульку пластмаси тістоподібної консистенції притискають до верхніх центральним різцям, щоб пластмаса повністю перекрила небную і частково вестибулярную поверхні. Нижню щелепу встановлюють в положення центрального співвідношення, при цьому нижні різці друкуються на нижній поверхні блоку.
Після затвердіння пластмаси виробляють корекцію блоку: в місці контакту нижніх різців з блоком формується горизонтальна площадка. Після перевірки правильності визначення центрального співвідношення щелеп виготовляють прікусние блоки на бічні зуби з тугоплавкого воску або силікону (рис. 8.6).
Жорсткий передній блок може бути уточнений тонким шаром пасти ( «Super Bite», «Temp Bond»), щоб він щільніше прилягав до верхніх зубів.
Замість жорстких передніх блоків можуть бути використані градуйовані клини із пластику, які з`єднують з картонними шаблонами ( «Sliding-Guide», Girrbach). Клини створюють необхідні роз`єднання бокових зубів, а шаблони служать для утримання реєструючого матеріалу (рис. 8.7).
Центральне співвідношення щелеп фіксують воском, цінкевгеноловой пастою (наприклад, «Temp Bond», «Kerr»), самотвердеющие композитної масою (наприклад, «Luxatemp Automix», «DMG»). Базиси повинні точно прилягати до зубів з піднебінної / мовній боку, а також по можливості перекривати оклюзійну поверхню.
Передній жорсткий блок. Для контролю правильності установки нижньої щелепи в положення центрального співвідношення перед використанням мануальних прийомів рекомендується виготовляти передні жорсткі блоки в області різців, що перешкоджають змиканню бічних зубів - «Jig of Lucia») (рис. 8.5). Після затвердіння матеріалу і корекції блоку можна фіксувати центральне співвідношення бічних зубів при-кусні блоками з матеріалів для реєстрації оклюзії. Послідовність виготовлення жорстких передніх прікусних блоків: маленький кульку пластмаси тістоподібної консистенції притискають до верхніх центральним різцям, щоб пластмаса повністю перекрила небную і частково вестибулярную поверхні. Нижню щелепу встановлюють в положення центрального співвідношення, при цьому нижні різці друкуються на нижній поверхні блоку.
Після затвердіння пластмаси виробляють корекцію блоку: в місці контакту нижніх різців з блоком формується горизонтальна площадка. Після перевірки правильності визначення центрального співвідношення щелеп виготовляють прікусние блоки на бічні зуби з тугоплавкого воску або силікону (рис. 8.6).
Жорсткий передній блок може бути уточнений тонким шаром пасти ( «Super Bite», «Temp Bond»), щоб він щільніше прилягав до верхніх зубів.
Замість жорстких передніх блоків можуть бути використані градуйовані клини із пластику, які з`єднують з картонними шаблонами ( «Sliding-Guide», Girrbach). Клини створюють необхідні роз`єднання бокових зубів, а шаблони служать для утримання реєструючого матеріалу (рис. 8.7).
Мал. 8.6. Прікусних передній блок з пластмаси і бічні блоки з окклю-Зіон силікону (а). Блоки поза порожниною рота (б) [Schmukler H., 1991].
Після визначення центрального співвідношення моделі щелеп встановлюють в артикулятор за допомогою лицьової дуги: спочатку модель верхньої щелепи, а потім за допомогою оклюзійних блоків - модель нижньої щелепи.
Для точного перенесення моделей з одного артикулятора в інший необхідно встановити у всіх артикуляторах (в клініці і лабораторії) однакову відстань між монтажними пластинками, до яких приєднуються моделі верхньої та нижньої щелеп. Для цього застосовують калібрувальний прилад (рис. 8.8).
Графічні методи визначення центрального співвідношення щелеп. Позаротові графічні методи здійснюють за допомогою аксіографія, ротографов. Сутність таких методів представлена на рис. 8.9. Визначення центрального співвідношення засноване на знаходженні точок шарнірної осі суглобових головок справа і зліва - нерухомих точок при шарнірних рухах нижньої щелепи при відкриванні та закриванні рота.
Пісчік аксіографія встановлюють перпендикулярно паперовому шаблоном по шарнірної осі суглобової головки панелі з обох сторін перетині двох перпендикулярних ліній. При шарнірних рухах нижньої щелепи кінець пише штифта постійно повинен розташовуватися на перетині цих ліній.
Пісчік зміцнюють на нижній щелепі за допомогою параокклюзі-ної ложки, яка не перешкоджає контактам зубів. Якщо у пацієнта «звична оклюзія», то, встановивши нижню щелепу в цю оклюзію, можна визначити напрямок зміщення нижньої щелепи в сагітальній площині. На аксіограмме визначають точки шарнірної осі суглобових головок і траєкторію зміщення нижньої щелепи в положення звичної оклюзії.
Після визначення центрального співвідношення моделі щелеп встановлюють в артикулятор за допомогою лицьової дуги: спочатку модель верхньої щелепи, а потім за допомогою оклюзійних блоків - модель нижньої щелепи.
Для точного перенесення моделей з одного артикулятора в інший необхідно встановити у всіх артикуляторах (в клініці і лабораторії) однакову відстань між монтажними пластинками, до яких приєднуються моделі верхньої та нижньої щелеп. Для цього застосовують калібрувальний прилад (рис. 8.8).
Графічні методи визначення центрального співвідношення щелеп. Позаротові графічні методи здійснюють за допомогою аксіографія, ротографов. Сутність таких методів представлена на рис. 8.9. Визначення центрального співвідношення засноване на знаходженні точок шарнірної осі суглобових головок справа і зліва - нерухомих точок при шарнірних рухах нижньої щелепи при відкриванні та закриванні рота.
Пісчік аксіографія встановлюють перпендикулярно паперовому шаблоном по шарнірної осі суглобової головки панелі з обох сторін перетині двох перпендикулярних ліній. При шарнірних рухах нижньої щелепи кінець пише штифта постійно повинен розташовуватися на перетині цих ліній.
Пісчік зміцнюють на нижній щелепі за допомогою параокклюзі-ної ложки, яка не перешкоджає контактам зубів. Якщо у пацієнта «звична оклюзія», то, встановивши нижню щелепу в цю оклюзію, можна визначити напрямок зміщення нижньої щелепи в сагітальній площині. На аксіограмме визначають точки шарнірної осі суглобових головок і траєкторію зміщення нижньої щелепи в положення звичної оклюзії.
Мал. 8.7. Пристосування для визначення центрального співвідношення щелеп, що складається з градуювальних клинів (для створення необхідного роз`єднання зубів) і картонних шаблонів (для утримання реєструючого матеріалу) ( «Girrbach», Німеччина).
а - пристосування в порожнині рота-б - поза порожниною рота.
Внутрішньоротові методи графічної реєстрації центрального співвідношення здійснюють за допомогою прікусних пристроїв - «Гнатометра М» ( «Bottger», «Ivoclar»), центрофікса ( «Girrbach»).
Загальний принцип використання цих пристроїв - запис готичного кута, на вершині якого визначають шукане центральне співвідношення щелеп.
а - пристосування в порожнині рота-б - поза порожниною рота.
Внутрішньоротові методи графічної реєстрації центрального співвідношення здійснюють за допомогою прікусних пристроїв - «Гнатометра М» ( «Bottger», «Ivoclar»), центрофікса ( «Girrbach»).
Загальний принцип використання цих пристроїв - запис готичного кута, на вершині якого визначають шукане центральне співвідношення щелеп.
Мал. 8.8. Калібрувальний прилад для установки однакової відстані між монтажними пластинками (і рамами) артикулятора.
а - калібрувальний прилад- б - артикулятор з встановленим калібрувальним приладом.
Запис готичного кута здійснюють на платівці, укріпленої на нижній щелепі (на зубах, жорстких базисах), за допомогою штифта, укріпленого на верхній щелепі. Якщо штифт прікусних пристрою розташований на вершині готичного кута, то суглобові головки центровані в ямках СНЩС, а нижня щелепа розташовується в центральному співвідношенні з верхньої.
а - калібрувальний прилад- б - артикулятор з встановленим калібрувальним приладом.
Запис готичного кута здійснюють на платівці, укріпленої на нижній щелепі (на зубах, жорстких базисах), за допомогою штифта, укріпленого на верхній щелепі. Якщо штифт прікусних пристрою розташований на вершині готичного кута, то суглобові головки центровані в ямках СНЩС, а нижня щелепа розташовується в центральному співвідношенні з верхньої.
Мал. 8.9. Графічна реєстрація центрального співвідношення щелеп методом аксіографія в сагітальній площині.
Лінія, що з`єднує центри суглобових головок, - шарнірна вісь. Стрілкою позначено точка центрального співвідношення щелеп - вихідне положення для початку всіх рухів нижньої щелепи. Р - переднє рух суглобової головкі- RL - рух суглобової головки вправо LL - рух суглобової головки вліво.
Наведемо приклад використання графічних методів визначення центрального співвідношення щелеп.
пацієнтка П., 35 років, пред`являла скарги на незручності при жуванні і змиканні щелеп, часом біль в привушно-жувальної області з двох сторін, більше до вечора. Зазначені явища пов`язувала з виготовленням мо-стовідних протезів.
Об`єктивно: є мостовидні протези на верхній і нижній щелепах зліва і справа з опорою на премоляри і моляри (рис. 8.11, А). При відкриванні рота - зсув нижньої щелепи вліво (дефлексія). Пальпація власне жувальних м`язів і зовнішніх крилоподібні м`язів болюча (більше справа).
У звичній оклюзії є множинні рівномірні контакти зубів праворуч і ліворуч, функціональна оклюзія без особливостей. Монтаж прікусних пристрою зроблений в артикуляторі «Гнатомат» (рис. 8.11, Б). Жорстким штифтом визначено співвідношення щелеп (запис готичного кута з роз`єднанням зубних рядів). Потім пружним штифтом записані оклюзійні рухи нижньої щелепи (рис. 8.11, В).
Штифт функціографа встановлений на вершину готичного кута і зафіксований в цьому положенні перфорованої платівкою. Центральне співвідношення щелеп з функціографом до і після введення окклюзионного силікону «Regidur» в область бічних зубів показано на рис. 8.11, Г.
У лабораторію були відправлені два зліпка, перехідний пристрій з виделкою лицьової дуги, а також прікусние блоки (рис. 8.11, Д) для виготовлення нових протезів.
Особливості визначення центрального співвідношення щелеп при повній відсутності зубів. Оскільки центральне співвідношення щелеп - розташування щелеп в трьох взаємно перпендикулярних площинах, на цьому етапі виготовлення протезів ставлять такі завдання:
• визначення оклюзійної висоти (міжальвеолярні відстані);
• знаходження положення нижньої щелепи в горизонтальній і сагітальній площинах.
Для вирішення першого завдання використовують анатомо-фізіологічний метод, заснований на тому, що відстань між подносовой і підборіддя точками при фізіологічному спокої нижньої щелепи більше на 2-4 мм, ніж на тій самій відстані при змиканні щелеп в центральному співвідношенні. Це завдання, як і другу, виконують за допомогою воскових валиків на індивідуальних жорстких ложках або на базисах протезів, виготовлених на моделях щелеп після зняття зліпків індивідуальними ложками.
При визначенні центрального співвідношення щелеп за допомогою воскових базисів і валиків спостерігаються численні помилки (деформація базисів, зміщення нижньої щелепи, зміщення і від-ходіння валиків), що неминуче виявляється на етапі перевірки конструкції протезів і вимагає повторного визначення центрального співвідношення щелеп.
Анатомо-фізіологічний метод, заснований на положенні нижньої щелепи при фізіологічному спокої, залежить від тонусу м`язів, тому не дає стабільних результатів.
Особливу складність представляють випадки давньої втрати зубів, коли пацієнти тривалий час користувалися протезами зі зниженим Міжальвеолярні відстанню, звичним переднім або бічним положенням нижньої щелепи.
У порожнині рота важко оформити поверхню верхнього валика по камперовской горизонталі на одному рівні справа і зліва. Частою помилкою є подовження валиків в дистальних відділах, що призводить до вимушеного вкорочення кордонів нижніх базисів в області нижньощелепних горбків. При визначенні положення нижньої щелепи в сагітальному і трансверсальному напрямках за допомогою традиційних методів також спостерігаються помилки, які виявляються на наступному етапі перевірки конструкції протезів - етапі постановки зубів.
Багатьох помилок можна уникнути, застосовуючи біофункціонального систему протезування беззубих пацієнтів, запропоновану фірмою «Ivoclar». Визначення центрального співвідношення щелеп - важлива складова частина цієї системи, здійснюється за допомогою прікусних пристрою «Гнатометр М» (по Н. Bottger).
Лінія, що з`єднує центри суглобових головок, - шарнірна вісь. Стрілкою позначено точка центрального співвідношення щелеп - вихідне положення для початку всіх рухів нижньої щелепи. Р - переднє рух суглобової головкі- RL - рух суглобової головки вправо LL - рух суглобової головки вліво.
Наведемо приклад використання графічних методів визначення центрального співвідношення щелеп.
пацієнтка П., 35 років, пред`являла скарги на незручності при жуванні і змиканні щелеп, часом біль в привушно-жувальної області з двох сторін, більше до вечора. Зазначені явища пов`язувала з виготовленням мо-стовідних протезів.
Об`єктивно: є мостовидні протези на верхній і нижній щелепах зліва і справа з опорою на премоляри і моляри (рис. 8.11, А). При відкриванні рота - зсув нижньої щелепи вліво (дефлексія). Пальпація власне жувальних м`язів і зовнішніх крилоподібні м`язів болюча (більше справа).
У звичній оклюзії є множинні рівномірні контакти зубів праворуч і ліворуч, функціональна оклюзія без особливостей. Монтаж прікусних пристрою зроблений в артикуляторі «Гнатомат» (рис. 8.11, Б). Жорстким штифтом визначено співвідношення щелеп (запис готичного кута з роз`єднанням зубних рядів). Потім пружним штифтом записані оклюзійні рухи нижньої щелепи (рис. 8.11, В).
Штифт функціографа встановлений на вершину готичного кута і зафіксований в цьому положенні перфорованої платівкою. Центральне співвідношення щелеп з функціографом до і після введення окклюзионного силікону «Regidur» в область бічних зубів показано на рис. 8.11, Г.
У лабораторію були відправлені два зліпка, перехідний пристрій з виделкою лицьової дуги, а також прікусние блоки (рис. 8.11, Д) для виготовлення нових протезів.
Особливості визначення центрального співвідношення щелеп при повній відсутності зубів. Оскільки центральне співвідношення щелеп - розташування щелеп в трьох взаємно перпендикулярних площинах, на цьому етапі виготовлення протезів ставлять такі завдання:
• визначення оклюзійної висоти (міжальвеолярні відстані);
• знаходження положення нижньої щелепи в горизонтальній і сагітальній площинах.
Для вирішення першого завдання використовують анатомо-фізіологічний метод, заснований на тому, що відстань між подносовой і підборіддя точками при фізіологічному спокої нижньої щелепи більше на 2-4 мм, ніж на тій самій відстані при змиканні щелеп в центральному співвідношенні. Це завдання, як і другу, виконують за допомогою воскових валиків на індивідуальних жорстких ложках або на базисах протезів, виготовлених на моделях щелеп після зняття зліпків індивідуальними ложками.
При визначенні центрального співвідношення щелеп за допомогою воскових базисів і валиків спостерігаються численні помилки (деформація базисів, зміщення нижньої щелепи, зміщення і від-ходіння валиків), що неминуче виявляється на етапі перевірки конструкції протезів і вимагає повторного визначення центрального співвідношення щелеп.
Анатомо-фізіологічний метод, заснований на положенні нижньої щелепи при фізіологічному спокої, залежить від тонусу м`язів, тому не дає стабільних результатів.
Особливу складність представляють випадки давньої втрати зубів, коли пацієнти тривалий час користувалися протезами зі зниженим Міжальвеолярні відстанню, звичним переднім або бічним положенням нижньої щелепи.
У порожнині рота важко оформити поверхню верхнього валика по камперовской горизонталі на одному рівні справа і зліва. Частою помилкою є подовження валиків в дистальних відділах, що призводить до вимушеного вкорочення кордонів нижніх базисів в області нижньощелепних горбків. При визначенні положення нижньої щелепи в сагітальному і трансверсальному напрямках за допомогою традиційних методів також спостерігаються помилки, які виявляються на наступному етапі перевірки конструкції протезів - етапі постановки зубів.
Багатьох помилок можна уникнути, застосовуючи біофункціонального систему протезування беззубих пацієнтів, запропоновану фірмою «Ivoclar». Визначення центрального співвідношення щелеп - важлива складова частина цієї системи, здійснюється за допомогою прікусних пристрою «Гнатометр М» (по Н. Bottger).
Мал. 8.11. Визначення центрального співвідношення щелеп прікусних пристроєм - функціографом у пацієнтки П. А - звична оклюзія. Мостовидні протези в області молярів і премолярів на обох челюстях- Б - монтаж функціографа в артикуляторі «Гнатомат»: а - на моделі нижньої щелепи встановлена пластинка для запису з адаптером- б - на моделі верхньої щелепи пластинка з пишучим штифтом, розташованим на рівні перших молярів (центр мастікаціі) - в - вид функціографа з дистальної сторони-в - підготовка до реєстрації центрального співвідношення щелеп функціографом: а - на нижньощелеповий платівці записані готичний кут і готична дуга- б - на вершині готичного кута встановлено отвір прозорою пластинки для орієнтації штифта в центральному співвідношенні челюстей- Г - центральне співвідношення щелеп з функціографом до (а) і після (б) введення окклюзионного силікону в область бічних зубов- Д - два зліпка, перехідний пристрій з виделкою лицьовій дугою і прікусние блоки для виготовлення нових протезів.
Конструкція «Гнатометра М» (рис. 8.12) відрізняється від такої функціографа тільки особливостями фіксації на базисах знімних протезів. Одноточковий контакт опорного штифта з нижньощелеповий платівкою забезпечує рефлекторну центрування нижньої щелепи за принципом сталого трехпунктного контакту: два контакти в області СНЩС і третій контакт між опорним штифтомі платівкою для запису.
Спосіб внутрішньоротової записи рухів нижньої щелепи може бути використаний не тільки для знаходження і фіксації центрального співвідношення щелеп, а й як діагностичний метод вивчення рухів нижньої щелепи (вертикальний, горизонтальний тип жування, обмеження і / або викривлення траєкторій).
Переваги використання прікусних пристрої для визначення центрального співвідношення щелеп:
• опорний штифт прікусних пристрої, встановлений в «центрі мастікаціі» (на рівні другого премолярів і перших молярів) забезпечує надійне центрування суглобових головок, рівномірний розподіл жувальних навантажень на беззубі альвеолярні відростки, стабілізацію протезів;
• поряд з визначенням центрального співвідношення прікусних пристрій дає можливість записати готичний кут і тим самим оцінити стан жувальних м`язів і СНЩС.
Конструкція «Гнатометра М» (рис. 8.12) відрізняється від такої функціографа тільки особливостями фіксації на базисах знімних протезів. Одноточковий контакт опорного штифта з нижньощелеповий платівкою забезпечує рефлекторну центрування нижньої щелепи за принципом сталого трехпунктного контакту: два контакти в області СНЩС і третій контакт між опорним штифтомі платівкою для запису.
Спосіб внутрішньоротової записи рухів нижньої щелепи може бути використаний не тільки для знаходження і фіксації центрального співвідношення щелеп, а й як діагностичний метод вивчення рухів нижньої щелепи (вертикальний, горизонтальний тип жування, обмеження і / або викривлення траєкторій).
Переваги використання прікусних пристрої для визначення центрального співвідношення щелеп:
• опорний штифт прікусних пристрої, встановлений в «центрі мастікаціі» (на рівні другого премолярів і перших молярів) забезпечує надійне центрування суглобових головок, рівномірний розподіл жувальних навантажень на беззубі альвеолярні відростки, стабілізацію протезів;
• поряд з визначенням центрального співвідношення прікусних пристрій дає можливість записати готичний кут і тим самим оцінити стан жувальних м`язів і СНЩС.
Мал. 8.12. «Гнатометр М» ( «Bottger», «Ivoclar»).
1 - пластмасова монтажна пластина;
2 - металева пластина на верхню щелепу для запису готичного угла- 3 - металева пластина на нижню щелепу з опорним гвинтоподібним штіфтом- 4 - накладні пластинки для прікусних валиків.
Недоліки методу:
• нижній базис з реєстраційної платівкою обмежує простір для мови;
• для виготовлення прікусних пристрої необхідні час і матеріали.
Протипоказання: захворювання СНЩС в стадії загострення, неврологічні захворювання, макролоссія.
Монтаж «Гнатометра М» здійснюють в наступному порядку (рис. 8.13):
1 - пластмасова монтажна пластина;
2 - металева пластина на верхню щелепу для запису готичного угла- 3 - металева пластина на нижню щелепу з опорним гвинтоподібним штіфтом- 4 - накладні пластинки для прікусних валиків.
Недоліки методу:
• нижній базис з реєстраційної платівкою обмежує простір для мови;
• для виготовлення прікусних пристрої необхідні час і матеріали.
Протипоказання: захворювання СНЩС в стадії загострення, неврологічні захворювання, макролоссія.
Монтаж «Гнатометра М» здійснюють в наступному порядку (рис. 8.13):
Мал. 8.13. Монтаж «Гнатометра М» в артикуляторі «Біокоп».
а - установка монтажної пластини на модель нижньої щелепи, зверху цієї пластини - металева пластина для запісі- б - металеві пластини перед закріпленням на пластмасових базисах верхньої і нижньої челюстей- в - на місце монтажної пластини встановлені білі пластикові накладки, щоб зберегти Міжальвеолярні расстояніе- г - після припасування ложок зроблені зліпки беззубихщелеп з прікусних устройством- д - запис готичного кута, отвір прозорою пластини на вершині готичного угла- е - для фіксації центрального співвідношення щелеп між металевими пластинами введена окклюзионная маса [Biichel P. et al., 1990].
• орієнтують положення монтажної пластинки між рамами артикулятора: в дистальному відділі у верхній третині нижньощелепного горбка, а в передньому відділі на половині міжальвеолярні відстані моделей верхньої і нижньої щелеп. Дотримується білатеральна симетрія. На нижню ложку наносять пластмасу, на неї укладають дугообразную металеву нижню, потім монтажну і зверху дугообразную верхню пластинку прікусних пристрою. На верхню ложку також наносять пластмасу і закривають артикулятор.
• після затвердіння пластмаси на місце монтажної пластинки встановлюють білі пластикові накладки, товщина яких дорівнює товщині монтажної пластинки. Таким чином зберігається Міжальвеолярні відстань;
• ложки з прікусних пристроєм вводять в порожнину рота, при необхідності їх коректують. Білі накладки верхньої і нижньої ложок стикаються, забезпечуючи рівномірне навантаження на слизову оболонку альвеолярних відростків. Функціональні зліпки індивідуальними ложками можна зняти, коли на них змонтовано прікусних пристрій;
• видаляють білі пластмассовиенакладние пластинки, замість них встановлюють металеві реєстраційні;
• опорний гвинт розкручують на потрібну величину. Повний оберт гвинта збільшує Міжальвеолярні відстань на 1 мм. Потрібно попередити хворого, щоб мова була за / або під платівкою. Якщо з прікусних пристроєм на цьому етапі знімають функціональні зліпки, то, регулюючи гвинт по висоті, зменшують Міжальвеолярні відстань на кілька міліметрів (товщина слепочной маси), а на етапі реєстрації центрального співвідношення встановлюють гвинтом потрібну відстань;
• перевіряють відстань між дистальними краями ложок. Ці краї не повинні стикатися і заважати рухам нижньої щелепи;
• верхню реєстраційну пластинку покривають чорним воском або сажею, вводять в порожнину рота і здійснюють такі руху (рекомендується пробне проведення їх до реєстрації готичного кута): нижню щелепу зміщують вперед і назад (кілька разів), вправо і назад у вихідне положення, вліво і в вихідне положення.
Пацієнт тримає голову прямо (без нахилу). Прікусних пристрій витягують з порожнини рота.
а - установка монтажної пластини на модель нижньої щелепи, зверху цієї пластини - металева пластина для запісі- б - металеві пластини перед закріпленням на пластмасових базисах верхньої і нижньої челюстей- в - на місце монтажної пластини встановлені білі пластикові накладки, щоб зберегти Міжальвеолярні расстояніе- г - після припасування ложок зроблені зліпки беззубихщелеп з прікусних устройством- д - запис готичного кута, отвір прозорою пластини на вершині готичного угла- е - для фіксації центрального співвідношення щелеп між металевими пластинами введена окклюзионная маса [Biichel P. et al., 1990].
• орієнтують положення монтажної пластинки між рамами артикулятора: в дистальному відділі у верхній третині нижньощелепного горбка, а в передньому відділі на половині міжальвеолярні відстані моделей верхньої і нижньої щелеп. Дотримується білатеральна симетрія. На нижню ложку наносять пластмасу, на неї укладають дугообразную металеву нижню, потім монтажну і зверху дугообразную верхню пластинку прікусних пристрою. На верхню ложку також наносять пластмасу і закривають артикулятор.
• після затвердіння пластмаси на місце монтажної пластинки встановлюють білі пластикові накладки, товщина яких дорівнює товщині монтажної пластинки. Таким чином зберігається Міжальвеолярні відстань;
• ложки з прікусних пристроєм вводять в порожнину рота, при необхідності їх коректують. Білі накладки верхньої і нижньої ложок стикаються, забезпечуючи рівномірне навантаження на слизову оболонку альвеолярних відростків. Функціональні зліпки індивідуальними ложками можна зняти, коли на них змонтовано прікусних пристрій;
• видаляють білі пластмассовиенакладние пластинки, замість них встановлюють металеві реєстраційні;
• опорний гвинт розкручують на потрібну величину. Повний оберт гвинта збільшує Міжальвеолярні відстань на 1 мм. Потрібно попередити хворого, щоб мова була за / або під платівкою. Якщо з прікусних пристроєм на цьому етапі знімають функціональні зліпки, то, регулюючи гвинт по висоті, зменшують Міжальвеолярні відстань на кілька міліметрів (товщина слепочной маси), а на етапі реєстрації центрального співвідношення встановлюють гвинтом потрібну відстань;
• перевіряють відстань між дистальними краями ложок. Ці краї не повинні стикатися і заважати рухам нижньої щелепи;
• верхню реєстраційну пластинку покривають чорним воском або сажею, вводять в порожнину рота і здійснюють такі руху (рекомендується пробне проведення їх до реєстрації готичного кута): нижню щелепу зміщують вперед і назад (кілька разів), вправо і назад у вихідне положення, вліво і в вихідне положення.
Пацієнт тримає голову прямо (без нахилу). Прікусних пристрій витягують з порожнини рота.
Мал. 8.14. Діагностична оцінка готичних кутів.
1 - норма 2 - переважання бічних рухів-3 - згладжена вершина угла- 4 - асиметричний угол- 5 - різке обмеження амплітуд рухів-6 - шлях зміщення нижньої щелепи назад з вершини кута.
Якщо немає чіткої записи, то все повторюють. Встановлюють прозору пластинку таким чином, щоб її отвір збіглося з вершиною готичного кута як в артикуляторі, так і в порожнині рота.
Для фіксації центрального співвідношення між пластинками прікусних пристрої поміщають оклюзійну масу. Лицьову дугу фіксують до виступів металевої дугоподібної пластинки верхньої щелепи. Після установки моделей в артикулятор приступають до постановки зубів.
Діагностична оцінка готичних кутів (рис. 8.14). Класичний гострий кут, симетричні боку свідчать про відсутність порушень СНЩС і жувальних м`язів. Класичний тупий кут - ознака переважання бічних рухів суглобових головок. Згладжена вершина кута - ознака деформуючого артрозу СНЩС, аномалії суглобових головок, виражений задній компонент руху щелепи. Асиметричний кут - обмеження рухливості однієї суглобової головки або їх різна рухливість. Незначна амплітуда всіх рухів можлива в тих випадках, коли прікусних пристрій викликає біль під базисними пластинками, якщо хворий тривалий час не користувався протезами або протези були неякісними в функціональному відношенні. У складних випадках готичний кут може не записуватися, що свідчить про вертикальному типі жування.
Як приклад знаходження «лікувальної» позиції нижньої щелепи - центрального співвідношення - за допомогою внутрішньоротової реєстрації рухів нижньої щелепи наводимо спостереження.
пацієнтка А., 64 років, користується багато років повними протезами для обох щелеп. Останнім часом з`явилися болі в привушної області, лівої щоки при жуванні. При пальпації виявлена різка болючість СНЩС і власне жувальних м`язів зліва.
На томограмах в звичному прикусе справа - центричний положення суглобових головок, зліва - звуження заднесуставной щілини. Кісткові зміни суглобових поверхонь не виявлені.
Виготовлені жорсткі базиси, на яких в артикуляторі змонтовано прікусних пристрій. За допомогою зміни довжини опорного штифта встановлено співвідношення щелеп по вертикалі. Чіткої записи готичного кута отримати не вдалося, він відзначався в різних місцях пластинки, бічні сторони кутів були різної довжини. Це свідчить про розтягуванні зв`язкового апарату, компресії суглоба, зміщенні нижньої щелепи. Вершину готичного кута встановили по запису окклюзионного поля. Пацієнтка відзначала незручність і біль при утриманні нижньої щелепи в цьому положенні. Потім нижню щелепу зміщується назад - біль посилювалася, вперед - біль зменшувалася, вправо - зручно, вліво - незручно.
Лікувальна позиція нижньої щелепи була знайдена попереду і праворуч від вершини готичного кута. У цьому положенні, зручному для пацієнтки, справили рентгенологічний контроль: центричний положення суглобових головок. У новому центральному співвідношенні були зроблені шини на протези. Через 4 міс біль зник. За цей час були незначні корекції шини. Через 10 міс на протези встановили «Гнатометр М» і записали готичний кут. Запис була чіткою, вершина готичного кута - по середньої лінії пластинки. Протези зробили в новому положенні нижньої щелепи. Віддалені результати оцінили через 1,5 року. Скарг не було.
Графічні методи визначення центрального співвідношення щелеп не показані при деформуючих артрозах. На рис. 8.15 - рентгенограми, функціограмми і аксіограмми пацієнтки з різко вираженою деформацією правої суглобової головки неясної етіології, у якій за допомогою функціографіі не вдалося визначити центральне співвідношення.
Перевірка правильності визначення центрального співвідношення щелеп
При виготовленні великих реставрацій бажано неодноразове визначення центрального співвідношення щелеп і отримання двох-трьох оклюзійних блоків.
Практика показує, що в нормі використання блоків, які фіксують правильне положення нижньої щелепи, дає однакові результати, навіть якщо блоки виготовлені в різний час і різними лікарями.
Для верифікації визначення центрального співвідношення різними оклюзійними блоками застосовують «метод контрольних підстав моделей» (A. Lauritzen).
Суть методу в тому, що модель верхньої щелепи з`єднують з верхньою рамою артикулятора не єдина гіпсовим блоком, а двома блоками ( «подвійне підставу моделі» - split-cast), відповідними один одному.
1 - норма 2 - переважання бічних рухів-3 - згладжена вершина угла- 4 - асиметричний угол- 5 - різке обмеження амплітуд рухів-6 - шлях зміщення нижньої щелепи назад з вершини кута.
Якщо немає чіткої записи, то все повторюють. Встановлюють прозору пластинку таким чином, щоб її отвір збіглося з вершиною готичного кута як в артикуляторі, так і в порожнині рота.
Для фіксації центрального співвідношення між пластинками прікусних пристрої поміщають оклюзійну масу. Лицьову дугу фіксують до виступів металевої дугоподібної пластинки верхньої щелепи. Після установки моделей в артикулятор приступають до постановки зубів.
Діагностична оцінка готичних кутів (рис. 8.14). Класичний гострий кут, симетричні боку свідчать про відсутність порушень СНЩС і жувальних м`язів. Класичний тупий кут - ознака переважання бічних рухів суглобових головок. Згладжена вершина кута - ознака деформуючого артрозу СНЩС, аномалії суглобових головок, виражений задній компонент руху щелепи. Асиметричний кут - обмеження рухливості однієї суглобової головки або їх різна рухливість. Незначна амплітуда всіх рухів можлива в тих випадках, коли прікусних пристрій викликає біль під базисними пластинками, якщо хворий тривалий час не користувався протезами або протези були неякісними в функціональному відношенні. У складних випадках готичний кут може не записуватися, що свідчить про вертикальному типі жування.
Як приклад знаходження «лікувальної» позиції нижньої щелепи - центрального співвідношення - за допомогою внутрішньоротової реєстрації рухів нижньої щелепи наводимо спостереження.
пацієнтка А., 64 років, користується багато років повними протезами для обох щелеп. Останнім часом з`явилися болі в привушної області, лівої щоки при жуванні. При пальпації виявлена різка болючість СНЩС і власне жувальних м`язів зліва.
На томограмах в звичному прикусе справа - центричний положення суглобових головок, зліва - звуження заднесуставной щілини. Кісткові зміни суглобових поверхонь не виявлені.
Виготовлені жорсткі базиси, на яких в артикуляторі змонтовано прікусних пристрій. За допомогою зміни довжини опорного штифта встановлено співвідношення щелеп по вертикалі. Чіткої записи готичного кута отримати не вдалося, він відзначався в різних місцях пластинки, бічні сторони кутів були різної довжини. Це свідчить про розтягуванні зв`язкового апарату, компресії суглоба, зміщенні нижньої щелепи. Вершину готичного кута встановили по запису окклюзионного поля. Пацієнтка відзначала незручність і біль при утриманні нижньої щелепи в цьому положенні. Потім нижню щелепу зміщується назад - біль посилювалася, вперед - біль зменшувалася, вправо - зручно, вліво - незручно.
Лікувальна позиція нижньої щелепи була знайдена попереду і праворуч від вершини готичного кута. У цьому положенні, зручному для пацієнтки, справили рентгенологічний контроль: центричний положення суглобових головок. У новому центральному співвідношенні були зроблені шини на протези. Через 4 міс біль зник. За цей час були незначні корекції шини. Через 10 міс на протези встановили «Гнатометр М» і записали готичний кут. Запис була чіткою, вершина готичного кута - по середньої лінії пластинки. Протези зробили в новому положенні нижньої щелепи. Віддалені результати оцінили через 1,5 року. Скарг не було.
Графічні методи визначення центрального співвідношення щелеп не показані при деформуючих артрозах. На рис. 8.15 - рентгенограми, функціограмми і аксіограмми пацієнтки з різко вираженою деформацією правої суглобової головки неясної етіології, у якій за допомогою функціографіі не вдалося визначити центральне співвідношення.
Перевірка правильності визначення центрального співвідношення щелеп
При виготовленні великих реставрацій бажано неодноразове визначення центрального співвідношення щелеп і отримання двох-трьох оклюзійних блоків.
Практика показує, що в нормі використання блоків, які фіксують правильне положення нижньої щелепи, дає однакові результати, навіть якщо блоки виготовлені в різний час і різними лікарями.
Для верифікації визначення центрального співвідношення різними оклюзійними блоками застосовують «метод контрольних підстав моделей» (A. Lauritzen).
Суть методу в тому, що модель верхньої щелепи з`єднують з верхньою рамою артикулятора не єдина гіпсовим блоком, а двома блоками ( «подвійне підставу моделі» - split-cast), відповідними один одному.
Мал. 8.15. Правобічний деформуючий артроз СНЩС.
а - рентгенограмми- б - функціограмма: сплощення вершини готичного кута, шлях переднього руху викривлений вліво в - аксіо-грами справа (R): 1 - переднє рух укорочено: 2 - рух відкривання-закривання рота має опуклість догори (зворотний вигин) - 3 - медіотрузіонное рух уплощено і укорочено. Аксіограмма зліва (L) не відрізняється від норми.
Якщо при установці герметичних блоків на зубні ряди утворюється щілина між частинами гіпсового блоку, значить виникла помилка у визначенні центрального співвідношення щелеп. Якщо щілина відсутня, центральне співвідношення визначено правильно. У першому випадку необхідно відмовитися від оклюзійної-ної реставрації і використовувати методи релаксації, депрограммирования функції м`язів, а також документувати наявні симптоми дисфункції жувальних м`язів і СНЩС. Виготовлення постійних протезів можливо тільки після того, як підтверджено правильність визначення центрального співвідношення щелеп.
Крім того, цей метод використовують для порівняння положень нижньої щелепи в центральному співвідношенні і в звичній оклюзії.
Підготовка моделей для використання цього методу значно спрощується при наявності в Артику-тора магнітних підстав для установки моделей. Підстава моделі верхньої щелепи має бути без магніту. Металеву пластинку (для фіксації магніту) можна закрити пластирем. При відсутності магнітних підстав потрібно в артикулятор встановити спочатку модель нижньої щелепи, потім оклюзійним блоком до моделі нижньої щелепи поставити модель верхньої щелепи. На підставі моделі верхньої щелепи зробити клиновидні насічки і після ізоляції цього підстави нанести гіпс між ним і верхньою рамою артикулятора. Коли гіпс затвердіє, утворюється подвійне підставу моделі верхньої щелепи. Тепер можна, встановивши оклюзійний блок, зімкнути гіпсові частини підстави моделі верхньої щелепи і перевірити, чи є зазор між цими частинами. Потім встановити на зубні ряди іншої оклюзійний блок і знову перевірити наявність або відсутність зазору. Якщо його немає, значить обидва оклюзійних блоку зафіксували одне і те ж положення нижньої щелепи. Якщо є зазор, то, отже, є порушення зубощелепної системи і жувальних м`язів, які потрібно усунути, а потім знову визначити центральне співвідношення щелеп.
Якщо метод використовують при підозрі на наявну звичну окклюзию, то за величиною і розташуванням зазору можна визначити напрямок зміщення нижньої щелепи.
Додаткову інформацію дають томограми СНЩС при змиканні щелеп в положенні звичної оклюзії і в центральному співвідношенні (з оклюзійними реєстраторів).
Зсув нижньої щелепи, а отже, і суглобових головок можна визначити за такими ознаками:
• якщо модель верхньої щелепи зміщена вперед, то суглобові головки в звичній оклюзії зміщені назад;
• якщо модель зміщена назад, суглобові головки зміщені вперед;
• якщо модель не зміщена по сагітталі, але є більша наперед щілину - дистракція в суглобі (розширення суглобової щілини);
• якщо аналогічна ситуація, але щілина збільшується ззаду, то є компресія в суглобі (звуження суглобової щілини);
• бічні зміщення моделі вказують на трансверсального зміщення суглобових головок.
Наводимо приклад використання подвійних контрольних підстав верхньої моделі.
пацієнтка 3., 47 років, звернулася зі скаргами на біль в привушно-жувальної-котельної області (більше справа). Вона неодноразово переробляла коронки і знімний протез для нижньої щелепи.
а - рентгенограмми- б - функціограмма: сплощення вершини готичного кута, шлях переднього руху викривлений вліво в - аксіо-грами справа (R): 1 - переднє рух укорочено: 2 - рух відкривання-закривання рота має опуклість догори (зворотний вигин) - 3 - медіотрузіонное рух уплощено і укорочено. Аксіограмма зліва (L) не відрізняється від норми.
Якщо при установці герметичних блоків на зубні ряди утворюється щілина між частинами гіпсового блоку, значить виникла помилка у визначенні центрального співвідношення щелеп. Якщо щілина відсутня, центральне співвідношення визначено правильно. У першому випадку необхідно відмовитися від оклюзійної-ної реставрації і використовувати методи релаксації, депрограммирования функції м`язів, а також документувати наявні симптоми дисфункції жувальних м`язів і СНЩС. Виготовлення постійних протезів можливо тільки після того, як підтверджено правильність визначення центрального співвідношення щелеп.
Крім того, цей метод використовують для порівняння положень нижньої щелепи в центральному співвідношенні і в звичній оклюзії.
Підготовка моделей для використання цього методу значно спрощується при наявності в Артику-тора магнітних підстав для установки моделей. Підстава моделі верхньої щелепи має бути без магніту. Металеву пластинку (для фіксації магніту) можна закрити пластирем. При відсутності магнітних підстав потрібно в артикулятор встановити спочатку модель нижньої щелепи, потім оклюзійним блоком до моделі нижньої щелепи поставити модель верхньої щелепи. На підставі моделі верхньої щелепи зробити клиновидні насічки і після ізоляції цього підстави нанести гіпс між ним і верхньою рамою артикулятора. Коли гіпс затвердіє, утворюється подвійне підставу моделі верхньої щелепи. Тепер можна, встановивши оклюзійний блок, зімкнути гіпсові частини підстави моделі верхньої щелепи і перевірити, чи є зазор між цими частинами. Потім встановити на зубні ряди іншої оклюзійний блок і знову перевірити наявність або відсутність зазору. Якщо його немає, значить обидва оклюзійних блоку зафіксували одне і те ж положення нижньої щелепи. Якщо є зазор, то, отже, є порушення зубощелепної системи і жувальних м`язів, які потрібно усунути, а потім знову визначити центральне співвідношення щелеп.
Якщо метод використовують при підозрі на наявну звичну окклюзию, то за величиною і розташуванням зазору можна визначити напрямок зміщення нижньої щелепи.
Додаткову інформацію дають томограми СНЩС при змиканні щелеп в положенні звичної оклюзії і в центральному співвідношенні (з оклюзійними реєстраторів).
Зсув нижньої щелепи, а отже, і суглобових головок можна визначити за такими ознаками:
• якщо модель верхньої щелепи зміщена вперед, то суглобові головки в звичній оклюзії зміщені назад;
• якщо модель зміщена назад, суглобові головки зміщені вперед;
• якщо модель не зміщена по сагітталі, але є більша наперед щілину - дистракція в суглобі (розширення суглобової щілини);
• якщо аналогічна ситуація, але щілина збільшується ззаду, то є компресія в суглобі (звуження суглобової щілини);
• бічні зміщення моделі вказують на трансверсального зміщення суглобових головок.
Наводимо приклад використання подвійних контрольних підстав верхньої моделі.
пацієнтка 3., 47 років, звернулася зі скаргами на біль в привушно-жувальної-котельної області (більше справа). Вона неодноразово переробляла коронки і знімний протез для нижньої щелепи.
Мал. 8.16. Метод контрольних (розділених) підстав моделей щелеп для оцінки правильності визначення їх центрального співвідношення.
а - центральне співвідношення щелеп визначено за допомогою прікусних пристрою і зафіксовано оклюзійним сіліконом- б - прікусних пристрій удалено- в - центральне співвідношення щелеп визначено без прікусних пристрої прікусних блоками з зліпочного силікону і ті ж моделі встановлені в артикулятор. Зменшення міжальвеолярні відстань більше зліва і ззаду, визначається по зазору між підставою верхньої моделі і монтажною платівкою верхньої рами артикулятора.
При обстеженні виявлено включений (праворуч) і кінцевий (зліва) дефекти зубного ряду нижньої щелепи. В області передніх зубів зліва - прямий, праворуч - прогеніческій прикуси. Різці та ікла мають патологічну стертість твердих тканин.
Центральне співвідношення щелеп визначено за допомогою прікусних пристрої та фіксоване блакитний оклюзійної масою. Після установки моделей в артикулятор блоки зняті і добре видно Міжальвеолярні відстань в області бічних зубів праворуч і ліворуч (рис. 8.16, а, б).
Потім центральне співвідношення щелеп фіксоване без прікусних пристрою, модель верхньої щелепи встановлена в той же артикулятор за допомогою нових блоків. На рис. 8.16, в
видно зазор між підставою верхньої моделі і монтажною платівкою верхньої рами, виступи якої не збігаються з клиноподібними насічками підстави гіпсової моделі верхньої щелепи. Стосовно платівці верхньої рами артикулятора модель верхньої щелепи зміщена вниз (більше з лівого боку і в дистальних відділах). Отже, при визначенні центрального співвідношення щелеп відбулося зменшення міжальвеолярні відстані, більше ззаду.
Метод контрольних підстав можна використовувати для установки правильності визначення шарнірної осі. Для цього використовують «метод високого реєстраторів», отриманого з великим роз`єднанням зубних рядів (близько 1 см). Якщо шарнірна вісь визначена правильно, при установці «високого реєстраторів» на оклюзійну поверхню відсутній зазор між підставою верхньої моделі і монтажною пластиною на верхній рамі артикулятора [Ahlers M., 1996].
Способом додаткової перевірки правильності визначення «оклюзійної висоти» у беззубого пацієнта є вимірювання відстані між найглибшими точками перехідних складок з боків від вуздечок верхньої і нижньої губ. Дослідження багатьох авторів показали, що ця відстань дорівнює 34 + 2 мм. Якщо воно дуже відрізняється від 34 мм, потрібно перевірити правильність визначення «оклюзійної висоти».
В.А.Хватова
клінічна гнатології
а - центральне співвідношення щелеп визначено за допомогою прікусних пристрою і зафіксовано оклюзійним сіліконом- б - прікусних пристрій удалено- в - центральне співвідношення щелеп визначено без прікусних пристрої прікусних блоками з зліпочного силікону і ті ж моделі встановлені в артикулятор. Зменшення міжальвеолярні відстань більше зліва і ззаду, визначається по зазору між підставою верхньої моделі і монтажною платівкою верхньої рами артикулятора.
При обстеженні виявлено включений (праворуч) і кінцевий (зліва) дефекти зубного ряду нижньої щелепи. В області передніх зубів зліва - прямий, праворуч - прогеніческій прикуси. Різці та ікла мають патологічну стертість твердих тканин.
Центральне співвідношення щелеп визначено за допомогою прікусних пристрої та фіксоване блакитний оклюзійної масою. Після установки моделей в артикулятор блоки зняті і добре видно Міжальвеолярні відстань в області бічних зубів праворуч і ліворуч (рис. 8.16, а, б).
Потім центральне співвідношення щелеп фіксоване без прікусних пристрою, модель верхньої щелепи встановлена в той же артикулятор за допомогою нових блоків. На рис. 8.16, в
видно зазор між підставою верхньої моделі і монтажною платівкою верхньої рами, виступи якої не збігаються з клиноподібними насічками підстави гіпсової моделі верхньої щелепи. Стосовно платівці верхньої рами артикулятора модель верхньої щелепи зміщена вниз (більше з лівого боку і в дистальних відділах). Отже, при визначенні центрального співвідношення щелеп відбулося зменшення міжальвеолярні відстані, більше ззаду.
Метод контрольних підстав можна використовувати для установки правильності визначення шарнірної осі. Для цього використовують «метод високого реєстраторів», отриманого з великим роз`єднанням зубних рядів (близько 1 см). Якщо шарнірна вісь визначена правильно, при установці «високого реєстраторів» на оклюзійну поверхню відсутній зазор між підставою верхньої моделі і монтажною пластиною на верхній рамі артикулятора [Ahlers M., 1996].
Способом додаткової перевірки правильності визначення «оклюзійної висоти» у беззубого пацієнта є вимірювання відстані між найглибшими точками перехідних складок з боків від вуздечок верхньої і нижньої губ. Дослідження багатьох авторів показали, що ця відстань дорівнює 34 + 2 мм. Якщо воно дуже відрізняється від 34 мм, потрібно перевірити правильність визначення «оклюзійної висоти».
В.А.Хватова
клінічна гнатології
Поділитися в соц мережах:
Аксіографіческое дослідження суглобових траєкторій при порушенні артикуляції нижньої щелепи
Артикулятори
Фактори, що визначають рельєф оклюзійної поверхні ( «чинники оклюзії»)
Оцінка оклюзії, прикусу, виявлення та характеристика суперконтактів
Оклюзійна поверхню
Рухи нижньої щелепи
Основи оклюзійної діагностики
Внутрішньоротова реєстрація рухів нижньої щелепи
Проекційна довжина зубного ряду і її індивідуальна норма