Рак слизової оболонки порожнини рота

Серед злоякісних пухлин голови та шиї рак органів порожнини рота по частоті займає друге місце після раку гортані. Злоякісні пухлини, діагностуються в порожнині рота, - це переважно різні види плоскоклітинного раку. За Міжнародною класифікацією злоякісні пухлини, що виходять з багатошарового епітелію, поділяються:

1. Інтраепітеліальна карцинома (carcinoma in situ).
2. Плоскоклітинний рак.
3. Різновиди плоскоклітинного раку:
4. веррукозная карцинома;
5. веретеноклеточной карцинома;
6. лімфоепітеліоми.

Дані про переважному ураженні будь-яких відділів порожнини рота варіюють в широких межах, так як це багато в чому залежить від етнічних особливостей певних груп населення (різні способи вживання жувального тютюну, бетеля, наса) - крім того, пухлини, що знаходяться в зоні переходу слизової оболонки мови на дно порожнини рота, різними авторами трактуються в одних випадках, як рак слизової оболонки мови, в інших - як рак дна порожнини рота. За даними М. М. Соловйова (1984), при аналізі 547 спостережень найбільш часто визначався рак слизової оболонки мови - в 43,5% випадків, рак дна порожнини рота - в 24,6% випадків, рак в альвеолярної частини верхньої і нижньої щелепи - в 16% випадків, рак піднебіння - в 8,7% випадків, рак щік - в 7,2% випадків. Представлені дані в основному відповідають спостереженням інших авторів (Гремілов В. А., 1998), розбіжності є лише по питомій кількості поразок мови і дна порожнини рота, проте сумарний пошкодження обох локалізацій виявилося однаковим.

При описі раку слизових оболонок порожнини рота розрізняють три анатомічні форми найбільш часто зустрічається пухлинного росту: екзофітна, або папіллярная- инфильтративная і виразково-інфільтративна.

Незалежно від анатомічної форми пухлини і її локалізації виділяють три періоди розвитку раку слизових оболонок порожнини рота: початковий, розвиненою і період занедбаності.

початковий період. У цей період найчастіше хворі скаржаться на відчуття наявності стороннього тіла, дискомфорт в порожнині рота. Ряд хворих скаржиться на відчуття печіння, помірні болі при прийомі їжі. При огляді порожнини рота можуть бути виявлені ерозії, невеликого розміри виразки без вираженої підлягає інфільтрації, ущільнення, що розташовуються на слизовій оболонці порожнини або в підслизовому шарі, ділянки гіперкератозу, представлені у вигляді білуватих плям, вирости слизової оболонки з белесоватой поверхнею. Незважаючи на різноманіття клінічної картини в початковому періоді основним симптомом, який змушує звертатися до лікаря, є біль.

розвиненою період. Основним симптомом при розвиненому періоді раку слизових оболонок порожнини рота є біль різного ступеня інтенсивності. Біль може бути локальним або віддавати найчастіше в вухо, скроневу частину відповідної сторони. У цьому періоді відбувається підрозділ раку слизової оболонки порожнини рота на анатомічні форми.

Папілярна форма раку може розвиватися на тлі папилломатоза, веррукозной лейкоплакии. При цій формі пухлина має вигляд ущільнених тканин, що піднімаються над навколишньою її тканинами. Освіта може мати вигляд піднімає півсфери або мати підставу у вигляді широкої ніжки. У товщі тканин відповідно проекції пухлини пальпується інфільтрат без чітких меж. Поверхня пухлини може бути горбистою, покритої ділянками ороговевшего епітелію, в ряді випадків представлена дрібнозернистим поверхнею, легко кровоточить при незначній травмі.

Инфильтративная форма раку зустрічається досить рідко, але саме вона представляє найбільші труднощі при діагностиці. Захворювання починається з появою малоболезненного інфільтрату в товщі тканин, що покриває його слизова найчастіше гиперимирована. Згодом відбувається збільшення інфільтрату, який обмежує функцію органів порожнини рота.

Рак слизової оболонки мови. Инфильтративная форма

Хворі скаржаться на біль, утруднення при прийомі їжі, розмові. При подальшому перебігу хвороби інфільтрат із`язвляется, посилюються скарги на біль, можуть виникати кровотечі.

Виразково-інфільтративна форма раку зустрічається частіше за інших, її питома вага серед інших клінічних проявів раку слизових оболонок порожнини рота становить близько 65%. Пухлина представлена у вигляді ракової виразки, форма і розміри якої варіюють у значних межах і залежать від локалізації та стадії процесу. Краї виразки валікообразно підняті над навколишніми тканинами. Дно представлено або у вигляді некротизованихтканин, або покрито фібринозним нальотом, після видалення яких визначається дно виразки кратеобразной форми, виконане дрібнозернистої тканиною, легко кровоточить при незначній травмі. В основі виразки пальпується щільний інфільтрат, який, як правило, за своїми розмірами перевищує величину пухлинної виразки і часто поширюється на сусідні анатомічні утворення.

період занедбаності. Залежно від локалізації пухлини вона поширюється на м`язи дна порожнини рота, м`язи щоки, проростає шкіру.

Рак слизової оболонки альвеолярної частини верхньої або нижньої щелепи поширюється на кісткову тканину. При локалізації пухлини в області задніх відділів порожнини рота - на піднебінні дужки, бічні відділи глотки. На підставі клінічних спостережень необхідно відзначити, що рак задніх відділів порожнини рота протікає більш злоякісно і метастазує в регіонарні лімфатичні вузли в більш ранні терміни. Під час гістологічного дослідження рак задніх відділів порожнини рота має, як правило, низьку диференціювання пухлинних клітин.


Рак слизової оболонки мови
Найбільш часто пухлинним процесом уражаються середня і задня третина бічній поверхні язика.

Екзофітна форма раку слизової оболонки бічної поверхні язика	Виразково-інфільтративна форма раку слизової оболонки бічної поверхні язика

Найбільш частим симптомом при цій локалізації є біль, що часто пов`язано з травматизацією пухлини про наявні зуби. У більш ранні терміни відбуваються функціональні порушення (жування, ковтання, мова), що пов`язано, як з больовим синдромом, так і з обмеженням рухливості мови при вираженому инфильтративном компоненті пухлини. Виразка на бічній поверхні язика має округлу або овальну форму, в основі якої визначається інфільтрат. При пальпації, як правило, спостерігається невідповідність розміру пухлини (виразки) і інфільтрату, який перевищує її розміри і може поширюватися як на тканини дна порожнини рота, так і на м`язи з переходом за середню лінію, на корінь, аж до тотального ураження всієї мови.


Рак слизової оболонки дна порожнини рота
В області дна порожнини рота частіше зустрічається виразково-інфільтративна форма пухлини. У передніх відділах дна порожнини рота виразка має округлу форму, в середній і задньої третини - щелевидную, причому в деяких випадках спостережень одна частина пухлини розташовується в області дна порожнини рота, а інша - на бічній або передньої поверхні язика.

Рак слизової оболонки дна порожнини рота з поширенням на передню поверхню язика. Виразково-інфільтративна форма

У початковому періоді хворі скаржаться на відчуття стороннього тіла. Больовий симптом з`являється при приєднанні вторинної інфекції і в більш пізні терміни. Топографо-анатомічні особливості цієї локалізації зумовлюють раннє поширення на тканини мови, слизову оболонку альвеолярної частини нижньої щелепи. У період занедбаності пухлина інфільтрує м`язи дна порожнини рота, поднижнечелюстную слинних залоз, руйнує альвеолярную частина і тіло нижньої щелепи.


Рак слизової оболонки щік
Найбільш часто пухлинний процес проявляється у вигляді язвенно- инфильтративной форми. Типовою локалізацією пухлинної виразки є слизова оболонка по лінії змикання зубів, ретромолярній область, кути рота, т. Е. Ті анатомічні області щоки, які найбільш часто піддаються травматизації. У початковому періоді хворі скаржаться на дискомфорт, відчуття стороннього тіла. Більше половини хворих відзначають, що захворювання почалося з появи болю при прийомі їжі, розмові. При прогресуванні захворювання пухлинний процес поширюється на м`язи щоки, шкіру, слизову оболонку перехідної складки, альвеолярну частину верхньої або нижньої щелепи. При локалізації пухлини в дистальних відділах і поширенні процесу на жувальну або внутрішню крилоподібну м`яз призводить до обмеження відкривання рота. Для пухлин ретромолярной області характерно метастазування в більш ранні терміни і залучення в процес мигдалин і піднебінних дужок.


Рак слизової оболонки піднебіння
Найбільш частою локалізацією плоскоклітинного раку є м`яке піднебіння. На твердому піднебінні частіше спостерігаються пухлини з малих слинних залоз: злоякісні - аденокістозная карцинома, аденокарцінома- доброякісні - поліморфні аденоми. Для плоскоклітинного раку слизової оболонки піднебіння більш характерна виразково-інфільтративна форма. При цьому розташуванні пухлини одним з ранніх симптомів є поява болю, що змушує хворих звертатися до лікаря.

Рак слизової оболонки альвеолярного відростка
Пухлина з однаковою частотою розташовується як з мовній, так і з щічної сторони. На верхній щелепі також не визначається переважно ураження будь-якої зі сторін альвеолярного відростка (піднебінна або щечная). Найчастіше зустрічається виразково-інфільтративна форма. Дном пухлинної виразки в розвиненому періоді є кісткова тканина брудно-сірого кольору, хоча рентгенологічно кістково-деструктивних змін може і не визначатися. У період занедбаності відбувається руйнування кістки і поширення процесу на тіло нижньої щелепи, навколишні м`які тканини. На верхній щелепі процес руйнує кісткову тканину альвеолярного відростка з наступним проростанням пухлини в гайморову пазуху. Пухлинний процес проявляє себе досить рано і основним симптомом часто стає біль, який посилюється при прийомі їжі.


Регіонарне метастазування раку слизових оболонок органів порожнини рота
Від розташування пухлини в порожнині рота, її диференціювання, особливостей лімфообігу залежить частота метастазування і локалізація метастазів. При раку слизової оболонки бічної поверхні передньої і середньої третини мови метастазування відбувається в подніжнечелюстние, середні і глибокі шийні лімфатичні вузли. Частота метастазування при ураженні пухлинним процесом цих областей складає 35-45%.

При локалізації пухлини в задній третині і кореня язика метастазування відбувається значно частіше в верхні глибокі шийні лімфатичні вузли і становить близько 75%.

При ураженні пухлинним процесом передніх відділів дна порожнини рота, слизової оболонки переднього відділу альвеолярної частини нижньої щелепи, слизової оболонки щоки метастазування відбувається в подніжнечелюстние і підборіддя лімфатичні вузли. Рак задніх відділів дна порожнини рота, ретромолярной області метастазує переважно в верхні і середні яремні лімфатичні вузли.

Пухлини слизової оболонки піднебіння і альвеолярного відростка верхньої щелепи метастазують в подніжнечелюстние і позадіглоточние лімфатичні вузли, іноді метастази визначаються у впередіушних вузлах.

При раку слизових оболонок порожнини рота відзначаються випадки контрлатеральний і двосторонніх метастазів на шиї.

У ряді випадків при діагностиці регіонарних метастазів одних пальпаторно досліджень недостатньо, можливі випадки як гіпер-, так і гиподиагностики. Велике значення на предмет наявності збільшених лімфатичних вузлів і можливого їх ураження пухлинним процесом надається методам променевої діагностики: комп`ютерна томографія, ультразвукове дослідження. Важливе значення для діагностики регіонарних метастазів має цитологічний метод дослідження пунктату з збільшених лімфатичних вузлів, достовірність цього методу складає 70-80%.


TNM клінічна класифікація. Класифікація застосовна тільки для раку слизової оболонки порожнини рота:

• ТХ - недостатньо даних для оцінки первинної пухлини.
• Т0 - первинна пухлина не визначається.
• Tis - преінвазивного карцинома.
• Т1 - пухлина до 2 см у найбільшому вимірі.
• Т2 - пухлина до 4 см в найбільшому вимірі.
• Т3 - пухлина більше 4 см в найбільшому вимірі.
• Т4 - Порожнина рота: пухлина поширюється на сусідні анатомічні утворення - кортикальний шар кістки, глибокі м`язи мови, верхнечелюстную пазуху, шкіру.
• NX - недостатньо даних для оцінки регіонарних лімфатичних вузлів.
• N0 - Ні ознак метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів.
• N1 - Метастази в одному лімфатичному вузлі на стороні поразки до 3 см в найбільшому вимірі.
• N2 - Метастази в одному лімфатичному вузлі на стороні поразки до 6 см в найбільшому вимірі, або метастази в декількох лімфатичних вузлах на стороні поразки до 6 см в найбільшому вимірі, або метастази в лімфатичних вузлах шиї з обох сторін або з протилежного боку до 6 см в найбільшому вимірі.
• N2a - Метастази в одному лімфатичному вузлі на стороні поразки до 6 см в найбільшому вимірі.
• N2б- Метастази в декількох лімфатичних вузлах на стороні поразки до 6 см в найбільшому вимірі.
• N2c - Метастази в лімфатичних вузлах з обох сторін або з протилежного боку до 6 см в найбільшому вимірі.
• N3 - Метастази в лімфатичних вузлах понад 6 см у найбільшому вимірі.
• MX - недостатньо даних для визначення віддалених метастазів.
• М0 - Ні ознак віддалених метастазів.
• M1 - Є віддалені метастази.

Групування за стадіями

стадія	Групування за стадіями
0	Tis	N0	М0
I	T1	N0	М0
II	T2	N0	М0
III	T3	N0	М0
	T1	N1	М0
	T2	N1	М0
	T3	N1	М0
IVA	T4	N0	М0
	T4	N1	М0
	Будь-яка Т	N2	М0
IVB	Будь-яка Т	N3	М0
IVC	Будь-яка Т	Будь-яка N	M1

Лікування раку слизової оболонки порожнини рота
Основними методами лікування є променевий, хіміотерапевтичний і хірургічний, а також їх поєднання між собою. Рак слизових оболонок порожнини рота відноситься до помірно радіочутливим пухлин, але не дивлячись на це, променевої метод є найпоширенішим. Він застосовується майже у 90% хворих. Найбільшого поширення при лікуванні цієї групи хворих отримала дистанційна гамма-терапія, яка проводиться як самостійний метод лікування, так і в комбінації з іншими протипухлинними методами.

Як самостійний метод лікування у хворих на рак слизових оболонок порожнини рота, частіше використовується з паліативної метою. У ряді випадків, особливо при низькій диференціювання пухлинних клітин, при поширеності пухлинного процесу Т1-Т2 вдається отримати повний регрес пухлини. Однак клінічні спостереження багатьох авторів і власні дозволяють зробити висновок, що променеве лікування як самостійний метод лікування не дає стійкого результату. Найкращі результати досягнуті при комбінованому лікуванні, коли в план протипухлинних методів включена операція, яка може бути виконана як після проведеного передопераційного променевого лікування (другим етапом комбінованого лікування), так і до променевого лікування (першим етапом комбінованого лікування).

Хірургічний метод лікування хворих на рак слизових оболонок порожнини рота є важливим етапом, особливості якого залежать від поширеності процесу і локалізації. Оперативне втручання виконується за всіма правилами, прийнятим в онкології, т. Е. Видалення пухлини має проводитися в межах здорових тканин, відступивши від визначених меж 2,5-3,5 см. Як самостійний метод - операція у цієї групи хворих практично не виконується, з огляду на високу ймовірність рецидиву. При пухлинах Т1 після проведеної променевої терапії можливе видалення пухлини в межах органу. Як приклад можна привести операцію половинній резекції мови. Місцево поширені пухлини вимагають комбінованих операцій, коли в блок видаляються тканин включені сусідні анатомічні утворення.

Комбіновані операції в щелепно-лицевої ділянки призводять до спотворення пацієнта, значно порушують такі важливі функції організму, як можливість прийому їжі, дихання, мови і т. Д. У зв`язку з цим важливою складовою оперативного втручання є відновлення втрачених органів і часткове або повне відновлення функції . Відновлення органів і функції може бути виконано під час операції в повному обсязі, якщо це неможливо в силу різних обставин, то відновлювальна частина повинна носити підготовчий характер для подальших втручань по відновленню втрачених органів і тканин і порушених функцій.

Хіміотерапія хворим з пухлинами слизових оболонок порожнини рота показана при поширеному процесі, наявності метастазів або рецидивів. Протипухлинні схеми комбінації препаратів з різним механізмом дії значно підвищують ефективність лікування. Застосування хіміотерапії до променевого лікування надає радіосенсібілізірующего дію - відбувається зниження гіпоксії, поліпшується кровопостачання пухлинної тканини, зменшуються розміри пухлини.

Найбільш раціональний підхід до лікування хворих на рак слизових оболонок порожнини рота - це використання комплексу хіміотерапія - променеве лікування - операція.


"Захворювання, пошкодження і пухлини щелепно-лицевої ділянки"
під ред. А.К. Іорданішвілі

Поділитися в соц мережах: