Гінгівіти

Відео: Як ми Вані допомагали цифрами

гінгівіт - Запалення слизової оболонки ясен. Як і будь-яке запалення, гінгівіти можна розглядати як захисно-пристосувальну реакцію цілісного організму на дію патогенного подразника, яка виявляється на місці пошкодження тканини зміною кровообігу, підвищеної судинної проникністю, набряком, дистрофією або проліферацією клітин.

Відповідно до класифікації хвороб пародонту, рекомендованої XVI пленумом правління Всесоюзного наукового товариства стоматологів, в групу гингивитов включені наступні форми захворювань маргінального пародонту: серозний (катаральний), гіпертрофічний (проліферативний), некротичний.

З перерахованих форм найбільшого поширення має серозний гінгівіт. У клініці ортопедичної стоматології зустрічається різновид гінгівіту - папіліт - Запалення ясеневого міжзубного сосочка.

В даному розділі детально розглянуті серозний (катаральний) і гіпертрофічний гінгівіт, одним з етіологічних моментів яких є аномалії розвитку зубощелепної системи, лікарські, в тому числі послеортопедіческіе, втручання.

клінічна картина

Захворювання проявляється запаленням ясенного краю, яке може бути різним за ступенем і характером. Процес носить локалізований або генералізований характер. У ряді випадків захворювання починається гостро, при цьому хворі відзначають появу свербіння в яснах, болів при їжі, кровоточивість ясен, особливо при чищенні зубів. Кровоточивість ясен - характерний симптом гінгівіту.

При хронічному гінгівіті, який починається непомітно для хворого, скарги непостійні і зводяться найчастіше до періодично виникає або посилюється кровоточивості ясен, свербіння в яснах. Часто процес протікає безсимптомно. Ці суб`єктивні відчуття властиві і гипертрофическому гінгівіту, який розвивається на основі серозного запалення. До цих симптомів приєднуються скарги на відчуття припухлості, зміна форми ясна, іноді поява спонтанної кровоточивості ясен, навіть ночами.

Гострий папиллит супроводжується різкими, часом нападоподібними, болями, іноді иррадиирующими в сусідні зуби. Болі носять пульпітний характер, але зменшуються при теплих полоскання або безпричинно зникають.

Під час огляду при гострому процесі визначається різка гіперемія ясенного краю, включаючи ідесневой сосочок, набряк цих ділянок. Внаслідок запальної інфільтрації поверхню ясен гладка, натягнута і стає схожою на апельсинову кірку. Набряк маргінального краю імітує освіту патологічної кишені, особливо в області ясеневого сосочка. Пальпація, легкий дотик зондом викликають кровоточивість.

Колір запальної ділянки ясна яскраво-червоний, визначається чітка межа між неураженими ділянками.

При хронічному гінгівіті посилюються явища порушення кровообігу і венозного застою, що викликає появу темно-червоного або синюшного фарбування ураженої зони.

Зондуванням наявність патологічних кишень не визначається.

При наявності в порожнині рота зубних протезів клінічна картина зберігає загальну симптоматику, але має деяку специфіку, яка багато в чому залежить від якості протеза. При користуванні незнімними протезами гінгівіти в області опорних зубів і тіла протеза мають більш виражений прояв, особливо якщо протези виготовлені неякісно. У цих випадках гінгівіти носять локалізований характер, що співпадає з місцем розташування протеза. Сприяє розвитку гінгівіту після протезування і недостатній гігієнічний догляд за незнімними протезами. Якщо хворий користується знімними протезами - бюгельнимі або пластинковими, поганий гігієнічний догляд за ними може привести до розвитку гінгівіту і стоматиту (диференційний діагноз див. Далі). Явища гінгівіту в цих випадках мають більш важку форму в зонах травматичної дії протеза.

На рентгенограмах при гострому гінгівіті малюнок кісткової тканини нормальний. При тривалому перебігу хронічного серозного і гіпертрофічного гінгівіту можна встановити резорбцию замикаючої пластинки міжзубних перегородок.

Змазування ясен розчином Люголя дозволяє уточнити поширеність і частково ступінь запального процесу, так як препарати йоду добре фіксуються гликогеном, зміст якого в яснах збільшується в міру наростання запальних явищ.

Залежно від локалізації і запалення в яснах розрізняють: 1) легкий гінгівіт - запалення захоплює лише частину ясенного сосочка або маргінальний край-2) гінгівіт середньої тяжкості - запалення поширюється на частину альвеолярної десни- 3) важкий гінгівіт - запальний процес поширюється на всю альвеолярні ясна .

За поширеністю і виділяють: 1) вогнищевий гінгівіт - вражена ясна у одного або групи зубов- 2) дифузний - вражена ясна у всіх зубів однієї або обох щелеп.

Етіологія і патогенез

Велика роль у виникненні захворювання належить постійного подразнення слизової оболонки ясен продуктами обміну (токсини) мікробної бляшки м`якого зубного нальоту. Погане гігієнічний стан порожнини рота, особливо при наявності зубних протезів, вважається одним з провідних етіологічних чинників.

До місцевих причин відносять піди наддесневой зубний камінь, край штучної коронки (широкий або довгий), що нависають краю пломб, вкладок, відсутність міжзубних контактних пунктів, аномалії прикусу, положення зубів, аномалії форми зубів.

Відсутність міжзубних контактів обумовлює постійну травму ясенного сосочка і як наслідок травми - запальний процес. Механічна травма ясенного краю можлива і при відсутності анатомічного екватора коронки зуба внаслідок аномалійного розвитку або положення зуба. Скупченість зубів, як правило, супроводжується гінгівітом. Нахил зуба веде до того, що на стороні, протилежної нахилу (рис. 143), екватор (клінічний) зміщується до ясенного краю або зникає.

Знаючи функціональне призначення екватора - відведення харчової грудки від ясенного краю, стає зрозумілим, чому зміна нахилу коронкової частини зуба обумовлює розвиток гінгівіту.



Мал. 143. Напрямок зміщення харчової грудки при добре вираженому клінічному екваторі коронки зуба (а) і при його відсутності (б), що приводить до травми ясенного краю.


Гінгівіти виникають також при поганій моделировке штучних коронок, на яких не відтворено екватор, а отже, і контактний пункт.

Нещільно охоплюють клінічну шийку зуба штучні коронки, також як і подовжений її край, здавлюють маргінальний пародонт, де згодом розвивається запалення. Виникає при запаленні набряк тканин посилює травмуючий дію неякісної коронки. Край якісно виготовленої коронки з пластмаси, введений в десневую борозенку, може викликати гінгівіт, так як в ротовій порожнині, в ясенної рідини, пластмаса набухає і її край збільшується і чинить тиск на слизову оболонку. Якщо в перших двох випадках розвивається найчастіше гострий серозний гінгівіт, то в останньому випадку - хронічний.

Застосування спаяних коронок (рис. 144) і мостовидних протезів є джерелом травми: утиск ясенного сосочка припоєм, щільно підведеною до ясенного краю штучного зуба.

Гінгівіт може виникнути під впливом неточно створеного краю знімного протезу. При глибокому прикусі ріжучі краю різців, а іноді і горбки іклів травмують ясенний край. Гінгівіт, який розвинувся при користуванні знімним протезом, характеризується серозним або гипертрофическим запаленням.

Серозне запалення різного ступеня тяжкості розвивається при неточному відтворенні рельєфу слизової оболонки альвеолярного відростка на базисі знімного протеза. Це можливо в наступних випадках: 1) при використанні малопластічний зліпочного матеріалу, який отдавлівает (здавлює) тканини маргінального пародонта- 2) при знятті зліпка у пацієнта, що вже має гінгівіт- 3) в результаті спотворення рельєфу контурів слизової оболонки на базисі протеза під час його припасування - надмірне сточування базису по межах прилягання як до слизової оболонки, так і до твердих тканин зубів. У першому випадку між базисом і слизовою оболонкою утворюється простір, який за рахунок роздратування і своєрідною «підсмоктуватиметься» сили веде до гіпертрофії слизової оболонки. У другому випадку, коли край базису протеза не спирається на тверді тканини зуба і між ними утворюється проміжок, останній також «підсмоктує» слизову оболонку протезного ложа - розвивається гіпертрофічний гінгівіт- 4) при пошкодженні в процесі виготовлення і застосування гіпсової моделі рельєфу слизової оболонки в області ясенного краю.

Відзначено частий розвиток локалізованої форми гінгівіту при пришийковій карієсі, клиновидном дефекті, карієсі під штучною коронкою або її расцементіровка. Гінгівіти часто супроводжують захворювань шлунково-кишкового тракту, кровотворної системи-виникають вони і при інтоксикації солями свинцю, вісмуту, ртуті.

Діагноз і диференційний діагноз

Діагноз ставлять на підставі клінічної картини, ступеня характеру і поширеності процесу. Раптова поява симптомів, виявлення з анамнезу попередніх у найближчому перед зверненням до лікаря періоді інфекційних захворювань, свідчать про гострий серозно гінгівіті. Наявність в анамнезі скарг на періодично виникали кровоточивість, ціаноз і застійні явища, особливо в ясенних сосочках, крайової яснах, - ознаки загострення хронічного гінгівіту.

Гостре початок на 2-3-й день після фіксації коронки, мостовидного протеза, накладення пломби з локалізацією процесу в області опорних зубів виявляє причину захворювання. Якщо при цьому процес поширений і в області зубів, що не зазнали ортопедичним втручанням, диференціювати травматичний гінгівіт від гострого гінгівіту іншої етіології, що є самостійною нозологічною формою, важко. Не можна виключати збіги фіксації протеза з розвитком гінгівіту різної етіології. Слід також пам`ятати, що фіксація в порожнині рота як незнімних, так і знімних протезів у хворих з хронічним гінгівітом, як правило, веде до загострення захворювання.

Труднощі нерідко виникають при вирішенні питання, чи є хронічний гінгівіт у даного хворого самостійної нозологічної формою або одним із симптомів інших захворювань, зокрема пародонтиту, виразкової хвороби, гастриту, діабету.

Набряк ясна при важкій формі гінгівіту може імітувати періодонтальний кишеню. Тому, для того щоб диференціювати гінгівіт від пародонтиту, необхідно провести

рентгенологічне дослідження. При гінгівіті змін в кістковій тканині не визначається. У важких випадках при припущенні наявності загальносоматичних захворювань необхідний запит в районну поліклініку.





Встановлення діагнозу і етіологічного моменту осередкової форми гінгівіту, що розвинувся в результаті відсутності апроксимальних контактів, аномалійного положення зуба, скупченості зубів, технічно нескладне труднощів. Наявність зубного каменю свідчить про хронічному процесі.

При очаговом гингивите і наявності штучних коронок необхідно з`ясувати і віддиференціювати всілякі причини, що зумовили розвиток захворювання.

В першу чергу встановлюють правильність відтвореної анатомічної форми і особливо наявність і вираженість екватора. Потім за допомогою зонда визначають точність прилягання краю коронки до шийки зуба, глибину його занурення, наявність прішєєчних каріозних порожнин.

При подовженому краї коронки в зоні подовження є валикоподібні ущільнення ясенного краю, помилковий десневой кишеню. Спроба досягти зондом краю коронки безуспішна і викликає різку хворобливість. Опитування хворого дозволяє встановити, що при припасовке коронки (коронок) відчувалася хворобливість, яка повторилася при фіксації протеза на цемент.

При широкої коронки ясенний край розпушені, зондом визначається край коронки. При перекладі зонда з вертикального положення в горизонтальне і просуванні його до зуба визначається відстань більше, ніж товщина коронки (рис. 145). Больових відчуттів, якщо коронка широка, але не довга, при припасовке не спостерігається. Явища запалення після фіксації коронок виникають через кілька днів або навіть тижнів.

При наявності пришеечного карієсу під коронкою набряклий ясенний край можна відвести від коронки і побачити її край.

Просування зонда і його переміщення дозволяють визначити величину порожнини.

лікування

Лікування гінгівітів травматичного походження має бути комплексним. Через розмаїття причин лікарська тактика вимагає суворої індивідуалізації. При неправильному положенні зуба (рис. 146, а), скупченості зубів у результаті аномалійного розвитку щелепи в залежності від віку застосовують ортодонтичні методи лікування або різні види штучних коронок. Ортодонтичні методи щодо виправлення становища окремих зубів (різко виражена скупченість зубів) ефективні в віці до 30 років. Вони показані, якщо переміщення зубів не вимагає значної перебудови протяжності зубних дуг і оклюзійних співвідношень по всьому зубному ряду. Одночасно з ортодонтичними прийомами проводять медикаментозне лікування гінгівіту. При відсутності місця в зубному ряду для переміщуваного зуба і в осіб старше 30 років використовують ортопедичні апарати. Перед виготовленням їх необхідно провести терапевтичне лікування до повного зняття всіх запальних явищ, в іншому випадку штучна коронка після її фіксації стане короткою, так як зникне набряк тканин.

При нахилі зубів, повороті навколо осі ефективним засобом є штучна коронка, яка відновлює не тільки естетичну норму, але і правильне положення зуба в зубному ряду. Якщо зуб нахилений, слід змінити препаровку: з боку нахилу знімають більше здорових тканин, щоб не розширювати оклюзійну поверхню (рис. 146, б).

При небном положенні зубів рекомендується застосовувати суцільнолиту конструкцію (рис. 146, в), що складається з опорної коронки на зміщений зуб і вестибулярно висунутої фасеточними частини, облицьованої композитним складом або порцеляною.

При гінгівіті або папілом, яка виникла в результаті травми ясенного сосочка, показано застосування литої вкладки або коронки з точним відтворенням міжзубних контактів. Травматичний гінгівіт, який розвинувся внаслідок неправильно виготовленої коронки, лікують медикаментозно, але в першу чергу необхідно зняти коронку або групу коронок, що дозволить усунути причину.

Перед повторним протезуванням ретельно оцінюють якість проведеної раніше препаровки і при необхідності вносять відповідні корективи.

Наявність каріозного процесу в пришийковій області в залежності від протяжності порожнини вимагає зміни тактики комплексного лікування. При поширенні порожнини на одній або двох поверхнях зуба, проникненні процесу під ясенний край показано застосування металевої вкладки або пломбування порожнини амальгамою (використання пластмас і навіть композитів протипоказано). У випадках гипертрофического гінгівіту показано попереднє висічення ділянки ясен чи його електрокоагуляція. Порожнина в зубі обов`язково повинна бути закрита. До виготовлення вкладки і коронки приступають після повного зняття запальних явищ. Для точності визначення рельєфу та рівня занурення краю коронки показано застосування двошарового зліпка.

Розвиток циркулярного карієсу, некрозу твердих тканин в результаті расцементіровка коронок служать показанням до депульпації зубів (незалежно від суб`єктивних даних і свідчень електроодонтодіагностики). Після цього виробляють висічення коронкової частини, виготовляють куксу зі штифтом і штучну коронку (культевая коронка по Копейкіна).

При наполегливому перебігу гінгівіту, що не піддається медикаментозної терапії, особливо у випадках неправильного положення зуба або наявності пришеечного карієсу, вдаються до виготовлення тимчасових коронок. Край коронки в цих випадках доцільно доводити до рівня ясенного краю. Після лікування гінгівіту переходять на постійну конструкцію.

Травматичний гінгівіт, який розвинувся в групі передніх зубів, при глибокому прикусі лікують методом сошлифовки різців, іноді і іклів на нижній щелепі. У важких випадках допустимо депульпірування цих зубів з подальшим сошліфовиванія (укорочением) коронкової частини зуба. Сошліфовиваніє необхідно проводити таким чином, щоб зберегти оклюзійні контакти на групи передніх зубів.

профілактика

До профілактичних заходів, який попереджає розвиток гінгівіту травматичного генезу, слід віднести: 1) своєчасне, в дитячому віці, лікування аномалій положення зубів і розвитку челюстей- 2) створення контактних пунктів при пломбуванні каріозних порожнин на контактних поверхнях зуба. Лікування краще проводити вкладкамі- 3) застосування литих вкладок при лікуванні пришеечного карієсу, рідше - композитних матеріалів (пломби з пластмаси протипоказані) - 4) суворий контроль якості штучних коронок: відновлення анатомічної форми зуба (особливо якість відтвореного екватора), довжини і ширини пришийковій частини коронки. У зубну борозенку можна вводити тільки металевий каркас коронки, облицювальний матеріал доводять до ясенного краю, без навісів над ним. У перспективі профілактичне значення набуває відмова від застосування коронок з акрилової пластмаси, штампованих коронок, в тому числі від коронок з облицюванням по Белкину.

Для попередження повторних захворювань маргінального пародонту після проведеного, природно якісного, орпедіческого етапу лікування важливе значення надається гігієну порожнини рота.

Для профілактики розвитку гінгівіту при використанні знімних протезів отримання зліпків для виготовлення протезів допустимо тільки після повного усунення запалення в маргінальному пародонті. Не менш важливим профілактичним заходом є застосування бюгельних протезів замість пластинкових, природно, відповідно до медичних показань. Якщо показані пластинкові протези, то точне дотримання меж протеза, ступеня і рівня прилягання його до твердих тканин також є заходом профілактики гінгівіту.

Ортопедична стоматологія
За редакцією члена-кореспондента РАМН, професора В.Н.Копейкіна, професора М.З.Міргазізова