Ангіографія: інтерпретація зображення. Якісна оцінка

Відео: Підводна компактна камера SONY DSC TX20 (30) і її аналіз

Ехо-інтенсивність різних компонентів бляшки на зображенні варіює відповідно до системними установками і вимагає певної стандартної інтенсивності для порівняння. Адвентициальная оболонка, щодо не порушена патологічним процесом, - природне місце для порівняння різних компонентів атеросклеротичної бляшки, яка рідко буває гомогенною і часто містить різні елементи з різною луна-відбиваності (рис. 1). Яскраві бляшки або яскравіші, ніж адвентициальная оболонка, часто відносять до фіброзних, якщо вони не індукують акустичне затінення і реверберацію, що специфічно для вкраплень кальцію (рис. 2).
Чотири поперечних ультразвукових зрізу, що відповідають позиціям на ангіографічної зображенні передньої міжшлуночкової артерії в лівій передній косій проекції з краніальним відхиленням. Хворий з ураженням передньої міжшлуночкової артерії дистальніше біфуркації з великої діагональної гілкою. Гетерогенна структура бляшки, а також зміни в основній гілці, проксимальніше біфуркації, наочно показані в поздовжньої реконструкції, отриманої з безлічі зображень при зворотному тракції ультразвукового катетера. А - субокклюзірующая ексцентрична фіброзна бляшка, повністю перекриває просвіт основного судини навколо ультразвукового катетера. Б - ультразвуковий зріз на рівні відходження діагональної гілки (внизу) показує неизмененную внутрішню оболонку гілки і велику ексцентричну бляшку на протилежному боці біфуркації. В - концентрично фіброзна бляшка, розташована проксимальніше біфуркації. Г - велика неоднорідна ексцентрична бляшка в області, яка при ангіографії виглядає интактной.
Мал. 1. Чотири поперечних ультразвукових зрізу, що відповідають позиціям на ангіографічної зображенні передньої міжшлуночкової артерії в лівій передній косій проекції з краніальним відхиленням. Хворий з ураженням передньої міжшлуночкової артерії дистальніше біфуркації з великої діагональної гілкою. Гетерогенна структура бляшки, а також зміни в основній гілці, проксимальніше біфуркації, наочно показані в поздовжньої реконструкції, отриманої з безлічі зображень при зворотному тракції ультразвукового катетера. 
А - субокклюзірующая ексцентрична фіброзна бляшка, повністю перекриває просвіт основного судини навколо ультразвукового катетера. 
Б - ультразвуковий зріз на рівні відходження діагональної гілки (внизу) показує неизмененную внутрішню оболонку гілки і велику ексцентричну бляшку на протилежному боці біфуркації. 
В - концентрично фіброзна бляшка, розташована проксимальніше біфуркації. 
Г - велика неоднорідна ексцентрична бляшка в області, яка при ангіографії виглядає интактной.
Мал. 2. Ряд 1. Ангіографічне зображення в лівій каудальной проекції показує бляшку у великій діагональної артерії з залученням двох її гілок в зоні біфуркації. Відповідні поперечні ультразвукові зрізи в проксимальної третини діагональної артерії і на рівні відходження усть її дистальних гілок демонструють виражені атеросклеротичні зміни з кальцинозом (тінь від кальцію відмічена зірочками). Діаметр судини (зовнішньої еластичної мембрани) варіює від 3,2 мм в проксимальної частини діагональної артерії до 2,3 і 2,8 мм в дистальних її гілках. 
Ряд 2. На підставі передопераційного внутрішньосудинного УЗД після преділатаціі ріжучим балоном (2,5 мм) виконано стентування за модифікованою техніці "штани" з імплантацією стента без лікарського покриття "Тритон" (Tryton®) (19 мм), встановленого на конічному балоні (3,5 мм проксимальний і 2,5 мм дистальний діаметр), і стента, покритого сиролімус, "Сайфер" (Cypher®- 3,0 23 мм) з перекриттям стентів в проксимальній частині судини. Після остаточної постділатаціі "цілуються балонами" (2,5 і 3,0 мм, тиск расправления 12 атм) досягнуто повне розкриття в більшій з двох гілок (верхній правий ультразвукової знімок), неповне ексцентричне розкриття в гирлі більш дрібної гілки (верхній лівий знімок), задовільний розкриття стента в діагональної артерії з мінімальною протрузією в передню міжшлуночкової артерію (нижній лівий знімок). У проксимальній частині цієї артерії, не покритій стентів, візуалізується помірна ексцентрична бляшка з глибоким кальцинозом (нижній правий знімок). 
Ряд 3. На контрольній ангиограмме, виконаної через 7 місяців після стентування, зберігається хороший Ангіографічнийознака результат з помірним звуженням просвіту дрібної гілки діагональної артерії, куди був імплантований непокритий металевий стент. Оптична когерентна томографія демонструє дифузну однорідну мінімальну проліферацію інтими в зоні імплантації стента "Сайфер" (Cypher®) і більш виражену асиметричну, хоча і функціонально незначну, - в зоні імплантації непокритого стента.

Кальцифікація, що виявляється з більшою чутливістю, ніж при ангіографії, може локалізуватися в бляшці від одиничних поверхневих субендотеліальних вкраплень до глибоких відкладень в підставі бляшки, які можна оцінити кількісно по їх концентрическому поширенню, виміряного в чвертях або градусах (по колу і по протяжності). Бляшки з низькою луна-відбиваності часто описують вкрай невідповідним терміном "м`які", Так як найчастіше ці бляшки механічно непіддатливою і включають негомогенні гістологічні компоненти, такі як фіброзно-жирова тканина, тромби і неоінтімой всередині стентів (рис. 3).
Ряд 1. Ангіографічне зображення в лівій каудальной проекції показує поразку гирла ствола ЛВА і середньої третини обвідної артерії при утрудненою візуалізації периферії через конкурентного кровотоку через шунт до крайової гілки з вираженим проксимальним стенозом. Виконане перед втручанням внутрішньосудинне УЗД чітко показує тяжкість і протяжність поразки: виражений концентричний некальцинований стеноз стовбура ЛВА (справа вгорі), виражений стеноз середньої третини обвідної артерії з ексцентричною кальцинованої бляшкою (зліва вгорі), що розповсюджується до гирла маргінальної гілки тупого краю (зліва внизу). Неизмененная периферія обвідної артерії (ряд знизу зліва) служить дистальним референтним сегментом. Ряд 2. З урахуванням протяжності змін і діаметра посудини (зовнішня еластична мембрана) в різних ділянках, за даними виконаного перед втручанням УЗД при автоматичному зворотному русі датчика, були встановлені три стента з лікарським покриттям Everolimus®. Стенти розправлені до 3 мм в дистальної обвідної артерії (внизу праворуч), до 3,5 мм під дуже високим тиском на рівні жорсткої бляшки, в проксимальній частині обвідної артерії (справа вгорі) і біфуркації обвідної артерії (справа внизу), до 4 мм в стовбурі з дилатацією
Мал. 3. Ряд 1. Ангіографічне зображення в лівій каудальной проекції показує поразку гирла ствола ЛВА і середньої третини обвідної артерії при утрудненою візуалізації периферії через конкурентного кровотоку через шунт до крайової гілки з вираженим проксимальним стенозом. Виконане перед втручанням внутрішньосудинне УЗД чітко показує тяжкість і протяжність поразки: виражений концентричний некальцинований стеноз стовбура ЛВА (справа вгорі), виражений стеноз середньої третини обвідної артерії з ексцентричною кальцинованої бляшкою (зліва вгорі), що розповсюджується до гирла маргінальної гілки тупого краю (зліва внизу). Неизмененная периферія обвідної артерії (ряд знизу зліва) служить дистальним референтним сегментом. 
Ряд 2. З урахуванням протяжності змін і діаметра посудини (зовнішня еластична мембрана) в різних ділянках, за даними виконаного перед втручанням УЗД при автоматичному зворотному русі датчика, були встановлені три стента з лікарським покриттям Everolimus®. Стенти розправлені до 3 мм в дистальної обвідної артерії (внизу праворуч), до 3,5 мм під дуже високим тиском на рівні жорсткої бляшки, в проксимальній частині обвідної артерії (справа вгорі) і біфуркації обвідної артерії (справа внизу), до 4 мм в стовбурі з дилатацією "цілуються балонами" в обвідної артерії і передньої міжшлуночкової артерії з функціонуючим дистальніше маммарно шунтом (угорі ліворуч). Зверніть увагу, що часткова протрузія стента в аорту неминуча при повному покритті гирлових поразок в лівій і правій вінцевих артеріях.
Інші якісні характеристики включають наявність розривів бляшки, спонтанних або після ангіопластики. Ніші, виразки, спонтанні розшарування стінки з тромбами часто асоційовані з позитивним патологічним ремоделюванням і нерідко бувають мультифокальних, їх відносять до патогномонічним змін, що спостерігаються при нестабільних синдромах. Розрив, розшарування, гематоми стінки були кінцевим результатом ангіопластики до стентування, а зараз в більшості випадків обмежені краями стента. В епоху стентів для оцінки взаємовідношення стінок стента і стінками судини використовують інші якісні характеристики. Неповне прилягання стінок стента до стінок посудини можна виявити за наявністю вкраплень крові між стінками стента і стінками артерії. Такі зміни досить часто виявляють безпосередньо відразу після імплантації стента в тих випадках, коли з метою вибору балона для завершального расправления стента не використали ВСУЗІ.
При подальшому динамічному спостереженні лише дані ВСУЗІ, отримані при оцінці расправления стента безпосередньо відразу після імплантації, допоможуть відрізнити неповне розправлення стента, що залишилося безпосередньо відразу після імплантації, і сформувалася неповну аппозиція стента - можливо більш грізне явище, пов`язане з позитивним ремоделированием стінки артерії, лизисом тромбу або токсичною дією антипролиферативного ЛЗ на стінку судини.
Carlo Di Mario, Guy R. Heyndrickx, Francesco Prati і Nico H.J. Pijls
Інвазивна оцінка гемодинаміки і отримання зображення

Поділитися в соц мережах:

Cхоже