Пахові грижі. Ускладнення гриж і видаленням грижі

Відео: Видалення пахової грижі Відкрита операція

Ускладнення гриж і видаленням грижі. Обмеження і странгуляція. Вражена грижа розвивається в тому випадку, коли вміст грижового мішка (зазвичай у хлопчиків - кишечник, а у дівчаток - яєчник, фаллопієві труба або кишечник) не вправляється в черевну порожнину. Обмеження набагато частіше (70%) виникає у маленьких дітей у віці до 1 року.

До 8 років життя і в більш старшому віці ймовірність обмеження стає дуже низькою. Картина обмеження включає в себе різке занепокоєння, сильні переймоподібні болі в животі, іноді блювоту, спочатку без домішки жовчі, але потім блювота стає більш інтенсивною, і в блювотних масах з`являється домішка не тільки жовчі, але при великій давності утиску навіть кишкового вмісту, що свідчить про странгуляции.

При огляді на стороні поразки в паховій області визначається досить щільне утворення, яке може розташовуватися тільки в паховій області або поширюватися в мошонку. Зазвичай дитині раніше ставився діагноз грижі, або батьки не зверталися до лікаря, але самі відзначали періодичну появу припухлості в паховій області. У рідкісних випадках обмеження буває першим проявом грижі.

З патофізіологічної точки зору обмеження розвивається в результаті поступово виникає набряку органів, що знаходяться в замкнутому просторі пахового каналу, що призводить до порушення венозного і лімфатичного відтоку і подальшого наростання набряку, і здавлення. В кінцевому рахунку тиск в каналі починає перевищувати артеріальний перфузионное тиск і настає гангрена і некроз вмісту грижі. При розвитку зазначених циркуляторних порушень грижовоговипинання стає більш щільним і хворобливим. Можуть з`явитися гіперемія і набряк шкіри над грижового випинанням.

Погіршується загальний стан дитини. При наявності всіх перерахованих вище змін застосовується термін «странгуляція». Це ускладнення вимагає негайного оперативного втручання. Однак необхідність в резекції кишки в зв`язку з порушеннями її кровообігу виникає дуже рідко - в 0-1,4% випадків.

Обмеження грижі без ознак зовнішнього стискання може бути усунуто неоперативним шляхом в 80% випадків, що дозволяє провести рідинну терапію, поліпшити стан дитини, сприяє зменшенню набряку грижового мішка і канатика, а це в свою чергу робить подальше видаленням грижі технічно менш важким і більш безпечним. При порушеннях кровопостачання або некрозі вправити кишечник практично неможливо, тому якщо грижу вправити вдалося, це говорить про те, що навряд чи є порушення кровообігу.

Неоперативне вправлення складається з наступних основних компонентів: седатации (зазвичай парентерально вводяться препаратами), надання дитині положення з піднятою нижньою половиною тулуба і прикладання холоду (лід) до Грижовоговипинання з метою зняття набряку. У новонароджених і маленьких недоношених дітей лід слід застосовувати з великою обережністю через ризик розвитку у них гіпотермії.

Седатации (внутрішньом`язово або внутрішньовенно) для вправляння грижі використовується більшістю дитячих хірургів. Наступні препарати застосовують для цих цілей: меперидин (демерол) 1-2 мг / кгвн / м- прометазін (піпольфен) 1 мг / кг вн / м- хлорпромазин (аміназин) 0,5 мг / кг вн / м- мідазолам (Versed) 0,05-0,1 мг / кг вн / м або повільно вн / в- фентаніл 2-10 мкг / кг вн / м або повільно вн / в і морфін 0,1 мг / кг вн / м або повільно вн / в .

Перераховані сильні седативні препарати повинні вводитися хворому лише за умови ретельного спостереження за пацієнтом лікарями, знайомими з можливим побічною дією цих коштів. Необхідно проводити моніторинг і пульсоксиметр. Обов`язково повинна бути напоготові вся апаратура, необхідна для подачі кисню, аспірації і реанімації на той випадок, якщо це знадобиться. Зазначені препарати особливо ризиковано застосовувати у недоношених дітей, пацієнтів з ознаками дегідратації або знаходяться в несвідомому стані, оскільки у таких дітей може виникнути пригнічення дихання або апное.

Якщо грижа не вправляється на протязі 1-2 годин, незважаючи на обережні спроби мануального вправляння, показано екстрене хірургічне втручання. Подальше зволікання з операцією несе в собі загрозу для життєздатності вмісту грижового мішка і зокрема для яєчка у хлопчиків.

Принципи операції практично такі ж, як і при звичайному видаленням грижі, з деякими доповненнями. Грижу не слід намагатися мануально вправити після введення в наркоз, бо важливо під час операції оцінити стан вмісту грижового мішка. У деяких випадках грижа вправляється спонтанно до розтину грижового мішка.

Якщо при цьому вміст (випіт) НЕ геморрагическое і не має неприємного запаху, а безпосередньо прилягає до внутрішнього кільця петля кишки без ознак некрозу, то лапаротомию проводити не слід. Якщо вміст грижі спонтанно не має права, то мішок розкривають і ревізують знаходяться в ньому органи.

Якщо кишечник життєздатний, то його вправляють в черевну порожнину через внутрішнє кільце пахового каналу, що може зажадати (для полегшення вправлення) розсічення кільця або його розширення за допомогою гачків. При сумнівах в життєздатності кишку необхідно зігріти теплими серветками після виведення її в рану і усунення здавлення брижі.

Якщо ж артеріальна пульсація і перистальтика не з`являються, а життєздатність продовжує залишатися сумнівною, або якщо відразу після розкриття грижового мішка кишка явно виглядає нежиттєздатною, необхідно провести резекцію з накладенням анастомозу. Хоча багато хірурги намагаються здійснити цю операцію в рані, виробленої для грижосічення, ми в подібній ситуації вважаємо за краще використовувати окремий розріз черевної стінки з витяганням нежиттєздатною кишки в черевну порожнину.

Завершення видаленням грижі при ущемленої грижі може супроводжуватися труднощами, пов`язаними з набряком, а також з тим, що грижової мішок легко «рветься» при ушивання, а елементи сім`яного канатика визначаються досить невиразно. Тому слід дотримуватися великої обережності, щоб при виділенні не пошкодити судини і сім`явивіднупротоку і щоб надійно вшити мішок, уникнувши «підколюванні» при цьому елементів сім`яного канатика.

При обмеженні або странгуляции здавлення вмісту грижі дуже швидко може привести до порушення кровообігу яєчка, а якщо це здавлення до того ж тривалий, то в результаті часом розвивається атрофія яєчка. Частота даного ускладнення коливається від 2,6 до 5%. Однак під час операції з приводу защемленої грижі яєчко виглядає ціанотичним значно частіше (до 29%), але, на щастя, після ліквідації обмеження і усунення здавлення кровообіг яєчка зазвичай відновлюється. При сумнівною життєздатності яєчка його не слід видаляти. Яєчко в таких випадках опускають в мошонку і завершують операцію.

Рецидив. Хоча рецидиви гриж і виникають, однак справжню частоту цього ускладнення встановити важко. Наводяться цифри від 0 до 1%. На жаль, в опублікованих роботах часто вже не піддаються аналізу супутні захворювання, які можуть бути причиною рецидиву.

Рецидив найчастіше виникає у недоношених дітей, у пацієнтів, спочатку оперованих з приводу утиску, у хворих з супутніми захворюваннями, наприклад спадкової коллагеновой недостатністю, а також у дітей з перитонеальний шунт, поставленим у зв`язку з гідроцефалією або для діалізу. У рідкісних спостереженнях рецидивна грижа виявляється прямий, що дозволяє припускати в таких випадках пошкодження дна пахового каналу під час первинного видаленням грижі.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер