Cвіщі, захворювання і пухлиноподібні утворення голови і шиї. Діагностика

діагностика

Найбільш частою ознакою наявності синуса зябрової щілини є слизові виділення з невеликого отвору, розташованого вздовж краю грудино-ключично-соскоподібного м`яза. Хоча й існують методи зондування синуса з введенням фарбувальних і рентгеноконтрастних речовин, проте, з моєї точки зору, застосування цих методів не виправдано. Точного анамнезу, з`ясовується у батьків, як правило, буває абсолютно достатньо.

Діагноз підтверджується пальпаторним визначенням норицевого ходу і наявністю виділень слизу з свища. Застосування адекватного хірургічного втручання, засноване на розумінні ембріологічної природи цих вад, дає більше задоволення, ніж зондування і фарбування фарбою свища, поєднане з неприємними відчуттями для хворого.

Найважче діагностувати кісти. Вони розташовуються глибоко уздовж переднього краю грудино-ключично-соскоподібного м`яза в області верхньої її третини. Їх слід диференціювати з кістозними гігрома, які локалізуються підшкірно і просвічують в прохідному світлі. Ультрасонографія з використанням дрібних кристалів є прекрасним способом для виявлення глибоких кіст і визначення характеру їх вмісту.

Крім того, ультрасонографія в реальному часі з внутрішньовенним введенням контрастної речовини дозволяє визначити зв`язок кіст з судинами. Досвідчений УЗД-діагност часто може допомогти дитячого хірурга ідентифікувати важливі структури, пов`язані з кістою, а також охарактеризувати вид і локалізацію кісти, розташованої в області кута нижньої щелепи.

Види патології, з якою доводиться диференціювати освіти, розташовані в області кута верхньої щелепи, дуже різноманітні і численні і включають в себе аденопатію, кістозна гігро, дермоіди, ураження привушної залози, а також первинні і метастатичні пухлини лімфоїдного походження. «Пухлина», пов`язана з кривошиєю, обговорюється в цьому розділі нижче. Будь-яке патологічне утворення, етіологія якого встановлена, вимагає хірургічного втручання.

лікування

Мета лікування при будь-якому вродженому освіту шиї (синуси, кісти, щілини) - повне висічення, яке виробляють при відсутності запалення. Оперативне втручання може бути здійснено в будь-якому віці і чим раніше, тим краще. Якщо при зверненні пацієнта до лікаря є ознаки запалення, то призначають антибіотики і відсмоктують пов`язки, щоб поліпшити спонтанне дренування. Тільки після стихання запальних змін роблять операцію.

Спроби повного видалення освіти в запалених інфікованих тканинах збільшують ризик пошкодження нерва. Іноді для того, щоб впоратися з інфекцією і забезпечити повноцінне дренування, необхідно зробити невеликий розріз. Хоча пункційна аспірація вмісту кіст не рекомендують, проте я іноді використовую цей метод для лікування інфікованих кіст. Повторна евакуація гнійного вмісту в поєднанні з антибіотикотерапією і відсмоктувальними пов`язками дозволяє в подальшому призвести оперативне втручання і посікти повністю ембріональний свищевой тракт, не вдаючись під час запалення до розрізу.

Операцію проводять під загальним знеболенням. Положення хворого на спині з легким переразгибанием шиї з валиком під шиєю і кругом під головою, що допомагає утримувати голову і шию в цьому положенні (рис. 73-3).

Звичайно потрібно ендотрахеальний інтубація, що дозволяє анестезіологу надійно захистити дихальні шляхи. Роблять невеликий поперечний овальний розріз навколо зовнішнього отвору, заглиблюючись до шийної фасції.

Спочатку виділення виробляють в нижньому кутку розрізу таким чином, щоб прямує догори хід виділяти знизу і уникнути при цьому його пошкодження. Хоча іноді в свищ рекомендують вводити катетер або зонд, однак я вважаю за краще оперувати просто з локалізованим світлом (укріпленим на голові хірурга) і збільшувальними (х2,5) очками, що дозволяє візуалізувати хід свища і відокремити від нього навколишні фасцію і м`язові волокна.

Виділення продовжують в краніальному напрямку до тих пір, поки свищ визначається візуально. На цьому рівні роблять другий паралельний розріз, свищ витягають через розріз і виділення продовжують в краніальному напрямку під контролем очі до місця впадання свища в глотку. Свищ прошивають і перев`язують розсмоктується матеріалом. Рану вшивають пошарово розсмоктується швами. Дренаж не ставлять.

Рецидиви виникають рідко і, як правило, свідчать про те, що частина (непомічена) свища з епітеліальної вистилки не було вилучено. Частота рецидивів вище в тих випадках, коли в анамнезі відзначалося інфікування.
До иссечению неінфікованих зябрових кіст підходять вибірково. Абсцеси, дренуючих за допомогою розрізу або аспірації або спонтанно, лікують антибіотиками для ліквідації вторинної інфекції.

Повний хірургічне видалення відкладають і виробляють лише тоді, коли запалення повністю ліквідовано і навколишня шкіра стала рухомий. Якщо кіста висічена повністю, то рецидиви виникають рідко.

Предушние ямки, свищі і кісти. Ембріологія. Походження предушних ямок, кіст і нориць не пов`язане з істинними зябровими щілинами." Ці утворення являють собою ектодермальние включення, що відбуваються з ембріональних ектодермальних підвищень, з яких формується вушна раковіна.4 Свищи часто дуже короткі і закінчуються сліпо.

Вони ніколи всередині не з`єднуються із зовнішнім слуховим проходом або з євстахієвої трубою, частіше закінчуючись тонким тяжем, який переходить в окістя зовнішнього слухового проходу. Ці утворення іноді носять сімейний характер і часто бувають двосторонніми. Предушние кісти нерідко бувають множинними і розташовуються дуже поверхнево під шкірою. Вони стають більш глибоко розташованими лише коли виникає інфекція.

Вистелені ці кісти і свищі клітинами багатошарового плоского епітелію і не містять волосяних фолікулів, оскільки відбуваються з ектодерми, що дає початок формуванню зовнішнього вуха.

Клінічні аспекти. Як правило, ці кісти і свищі протікають з клінічною симптоматикою і виявляються вже при народженні. Батьки відзначають сімейний характер цих утворень з двостороннім поразкою. Виділень з свищів зазвичай немає. У цій ситуації ніяке хірургічне втручання не потрібно. Однак батьки часто відзначають виділення сальноподобних мас з свища. Наявність виділень є показанням до хірургічного висіченню.

Дренуючих свищі часто з`єднуються з підшкірними кістами, які періодично і дають сальні виділення. Дренуючих свищі володіють підвищеною схильністю до інфікування (стафілокок), а тому їх слід сікти до приєднання інфекції (рис. 73-4). При інфікованої кісті зростають складнощі при повному хірургічному висічення кісти і підвищується ризик рецидиву.

лікування

Повний висічення норицевого ходу і підшкірної кісти до рівня періостальних тяжів є методом вибору в лікуванні неінфікованої дренуючих свища. Якщо виникає інфікування, то проводять лікування антибіотиками і відсмоктувальними пов`язками з метою поліпшення дренування і зняття явищ запалення навколишніх тканин.

Іноді, як і при інфікованих зябрових кістах, може знадобитися розріз і дренування або пункційна аспірація. Оперативне втручання здійснюється за допомогою овального розрізу навколо свища з формуванням невеликого шкірного клаптя у вигляді кута. Кісту відокремлюють від навколишніх тканин і видаляють повністю." Частота рецидивів незначна, якщо, зрозуміло, під час операції не залишилися неудаленнимі резидуальних залишки плоского епітелію.

Кіста щітоязичного протоки (серединна кіста шиї). Один з найбільш частих вад розвитку, що локалізуються по середній лінії шиї - кіста щітоязичного протоки. Незважаючи на ембріональний походження, в періоді новонародженості ці кісти проявляються рідко, найчастіше даючи про себе знати в дошкільному віці. Іноді такі кісти виникають і у дорослих (молодих) пацієнтів. Після зоба це найбільш часто зустрічається пухлиноподібнеосвіта середньої лінії шиї.

ембріологія

Пухлиноподібні утворення шиї виникають із залишків щітоязичного протоки і розташовуються від мови до пірамідальної частки щитовидної залози. Ембріогенез щітоязичного протоки тісно пов`язаний з розвитком щитовидної залози, під`язикової кістки і мови. Розвиток дівертикулярна зачатка щитовидної залози відбувається в області майбутнього сліпого отвору мови.

У ембріона цей зачаток розвивається каудально в напрямку центрального непарного горбка - одного з глоткових зачатків, з якого розвивається мова. У міру розвитку мови щитовидний дивертикул опускається на шию, продовжуючи, однак, бути пов`язаним зі сліпим отвором.

В цей же час з 2-й зябрової дуги виникає під`язикова кістка. Щитовидна залоза розвивається в період між 4-й і 7-м тижнями, опускаючись в претрахеальние положення на шиї. В результаті цих численних, що одночасно протікають щітоязичний проток може виявитися спереду або ззаду від під`язикової кістки. У нормі проток зникає на той час, коли щитовидна залоза досягає свого звичайного положення.

Серединні кісти шиї ніколи не мають первинно зовнішнього отвору, оскільки щітоязичний тракт ніколи в ембріогенезі не досягає поверхні шиї. Кісти можуть виникати в будь-якому місці на шляху міграції щітоязичного протоки на шию, якщо процес його опускання чомусь зупиняється і протока не облитерируется (рис. 73-5). Іноді кісти з`єднані з пірамідальної часткою щитовидної залози.

Повна відсутність міграції щитовидної залози призводить до утворення мовній щитовидної залози, яка розвивається під сліпим отвором біля основи мови. У цьому випадку на шиї тканину щитовидної залози відсутній.


К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер