Ортодонтична підготовка до ранньої та пізньої остеопластике у дітей з наскрізними незрощеннями губи і неба

У дітей з наскрізними незрощеннями губи і неба (СНГН) в змішаному прикусі після хейлоуранопластікі зубощелепної аномалії і деформації досить виражені і вимагають невідкладного ортодонтичного лікування в 73-89% випадків. Найчастіше це верхня мікро-, ретрогнатия і звуження верхнього зубного ряду.

Для стабілізації результатів ортодонтичного лікування необхідно відновити єдність верхньої щелепи, силове рівновагу її фрагментів, тому остеопластика альвеолярного відростка верхньої щелепи у дітей з СНГН визнається обов`язковою.

Остеопластики дефекту альвеолярного відростка верхньої щелепи у дітей з СНГН після уранопластики можна розділити на ранню і пізню.

Ранню остеопластики дефекту альвеолярного відростка верхньої щелепи зазвичай проводять в початковому періоді змішаного прикусу (6-9 років), коли постійні різці вже прорізалися, а зачатки постійних іклів розташовані високо і не перешкоджають розміщенню аутотрансплантата.

Нами спостерігалися 11 пацієнтів з СНГН (одностороннім і двостороннім) у віці з 6 до 8 років після хейлоуранопластікі з верхньої мікро-, ретрогнатія. При обстеженні відмічено, що лицьові ознаки аномалії в цьому віці компенсовані м`якими тканинами. Змикання зубів порушено у фронтальному і бічному відділах в результаті укорочення і звуження верхньої зубної дуги, недорозвинення апикального базису верхньої щелепи. На бічній цефалограмме виявлено зменшення кутів S-N-A, A-N-B (табл.).

Ортодонтичне лікування перед ранньої остеопластики полягало в протракціі верхньої щелепи за допомогою лицьової маски і її розширенні незнімної конструкцією з експансивним гвинтом. Це ортодонтические коронки на тимчасові ікла і другі моляри, з`єднані піднебінним гвинтом. На вестибулярної поверхні коронок іклів припаювалися гачки для еластичної тяги, що доходять до перехідної складки. Рекомендований режим носіння маски в цьому віці: 12-16 годин на добу. Сила еластиком становила 250-350 грам з обох сторін. При щоденній активації гвинта на 1/2 обороту протягом 8-10 тижнів фрагменти розходилися на 10 мм. Незнімна конструкція перебувала в порожнині рота для ретенції ще 16-20 тижнів.


Встановлено, що при використанні експансивного гвинта протракція верхньої щелепи проходить швидше, ніж при використанні дуги Quad Helix, за рахунок більш вираженого впливу на кісткові шви. В результаті їх ослаблення розбіжність обох верхньощелепних кісток стає вираженим, що визначається по фронтальній цефалограмме. Тривалість носіння лицьової маски при цьому зменшується з одного року до 6 місяців при такій же мірі протракціі верхньої щелепи.

Позитивним результатом вважали досягнення резцового перекриття одним з верхніх постійних різців, а також розширення верхньої зубної дуги в області тимчасових іклів і других молярів на 10 мм, що сприяло виведенню з піднебінної позиції не тільки тимчасового ікла, а й усього малого фрагмента. Це призводило до поліпшення профілю і відновленню симетрії особи.

Верхній зубний ряд розширювали з деякою гіперкоррекціей. За рахунок розбіжності фрагментів Незрощення верхньої щелепи збільшувався дефект альвеолярного відростка і оро-назальная фістула.

Вивчення бічних цефалограмм до і після ортодонтичного лікування дітей з СНГН в змішаному прикусі з верхньої мікро-, ретрогнатія і звуженням верхнього зубного ряду приводило до збільшення кутів S-N-A і A-N-B, очевидно, за рахунок протракціі верхньої щелепи. Це вплинуло на зменшення відстані від верхньої і нижньої губ до естетичної площини Рикетса UL-EN-DT і LL-EN-DT, відповідно (табл.).

Відзначено збільшення довжини верхньої щелепи A1-PNS. У той же час, виразною затримки росту нижньої щелепи не виявлено, так як її довжина Go-Gn збільшилася в межах норми фізіологічного росту. Це можна пояснити відновленням балансу сил, що діють на фронтальний відділ нижньої щелепи - тиск мови - тиск подбородочного упору лицьової маски, що можна вважати позитивним ефектом.

Встановлено, що конструкція не впливає на кут нахилу різців, який за час лікування навіть зменшився, а межрезцовий кут збільшився. Розширення і подовження верхньої зубної дуги, а також її протракція збільшують обсяг порожнини рота і створюють умови для нормалізації становища мови, формування мови, покращують естетику особи і найважливіше створюють простір для аутотрансплантата, відповідне оптимальному положенню фрагментів верхньої щелепи, яке і має бути закріпити за допомогою аутоостеопластікі . Поліпшення естетики особи вже на цьому етапі робить позитивний вплив на психіку дитини, полегшує співпрацю лікаря і пацієнта.

Після зняття незнімної конструкції і накладення ретенціоннозащітной пластинки проводили остеопластики дефекту альвеолярного відростка аутотрансплантатом з гребінця клубової кістки. Ретенційну платівку через 12-18 місяців замінювали на ретенційний протез з штучними зубами в області адентии.

Створене для аутокістки простір після операції скорочується, що надає компресійне вплив на трансплантат і сприяє його приживлення.

Пізню остеопластики альвеолярного відростка верхньої щелепи проводили в періоді постійного прикусу, після прорізування постійних іклів на кінцевому етапі ортодонтической реабілітації.

Під спостереженням знаходилися 10 пацієнтів з СНГН (одностороннім і двостороннім) у віці від 13 років до 21 року після хейлоуранопластікі. У 5 пацієнтів верхня мікро-, ретрогнатия були усунені лицьової маскою ще в початковому періоді змішаного прикусу з застосуванням Quad Helix. У решти виявлено недорозвинення апикального базису верхньої щелепи.

При обстеженні відмічено, що лицьові ознаки аномалії в цьому віці бувають вираженими. Увігнутий профіль, западання верхньої губи, пропозиція підборіддя не компенсуються м`якими тканинами. Відзначено порушення Фіссурний-бугоркового змикання зубів у фронтальній і бічному відділах в результаті їх тісної розташування, звуження і укорочення верхнього зубного ряду внаслідок мезиальной міграції бічних зубів і адентії друге різців.

Підготовка до пізньої остеопластике дефекту альвеолярного відростка здійснювалася еджуайс-технікою. Щоб нормалізувати позицію фронтальної групи зубів і створити місце для правильного прорізування іклів збільшували довжину верхнього зубного ряду шляхом дісталізаціі перших постійних молярів перед прорізуванням друге постійних молярів. Для розширення верхнього зубного ряду не більше ніж на 4 мм в цьому віці успішно використовували знімний піднебінний бюгель Quad Helix. Це призводило до збільшення ширини дефекту альвеолярного відростка на 3-4 мм. У цій групі хворих експансивний гвинт не застосовувався тільки в зв`язку з його пізнішим впровадженням в нашу практику. Зрозуміло це призвело до більшої тривалості лікування.

При прорізуванні іклів у всіх пацієнтів з СНГН відзначено відхилення їх коронкової частини в сторону незрощення, торто-, вестібулонебная позиція або ретенція. Для прискорення прорізування проводили оголення коронкової частини ретенированного зуба і наклеювали незнімний елемент для витягнення зуба на попередньо підготовлене в зубному ряду місце.

Корпусне переміщення зубів, головним чином виведення постійного ікла з піднебінної позиції за допомогою брекет-системи, призводить до нормалізації форми зубної дуги верхньої щелепи і краю грушоподібної отвори. Це покращує функцію дихання і естетику особи за рахунок відновлення симетричності підстав крил носа, створює умови для аутоостеопластікі дефекту альвеолярного відростка і краю грушоподібної отвори, для майбутньої корекції носа.

Важливо відзначити, що відпадає необхідність введення гетеротрансплантата під основу крила носа, рекомендованих раніше, так як в ході операції виявлено переміщення краю грушоподібної отвори на стороні незрощення наперед практично до норми.

На етапі ретенції до зняття брекетів у 7 хворих з одностороннім і 3 з двостороннім СНГН проведена пізня остеопластика дефекту альвеолярного відростка аутотрансплантатом з гребінця клубової кістки.

Брекети створюють деякі труднощі для хірурга, однак позитивний ефект їх збереження істотний. Жорсткі дуги і знімний четирехпетельний піднебінний бюгель протистоять тязі формуються рубців і не дозволяють безконтрольно звузитися верхньої зубної дузі, тому не потрібно виготовлення спеціальних ретенційних-шінірующіх апаратів для фіксації фрагментів верхньої щелепи протягом всього післяопераційного періоду.

При оцінці результатів аутоостеопластікі через 6 місяців встановлено відсутність рухливості фрагментів верхньої щелепи, що вказує на їх стабілізацію і закінчення ретенційного періоду. На прицільних рентгенограмах в області дефекту визначалися кісткові балки губчастої речовини, що є ознаками остеогенеза.

При вивченні особи у віддалені терміни після оперативного втручання відзначено зменшення западання верхньої губи за рахунок збільшення апікального базису, а також відновлення симетричності підстав крил носа.

Таким чином, на підставі аналізу власних клінічних спостережень вважаємо за доцільне проводити остеопластики дефекту альвеолярного відростка верхньої щелепи у дітей з СНГН на тлі ортодонтичного лікування (незнімними конструкціями і позаротовим апаратом). Це покращує максілли-Мандибулярна співвідношення, створює умови для цього хірургічного втручання.

У свою чергу аутоостеопластіка дозволяє об`єднати роз`єднані фрагменти, закрити оро-назальний фістулу, створити кісткову основу для прорізування постійного ікла і підстави крила носа, що попереджає розвиток вторинних післяопераційних деформацій, впливає на естетику особи і стабільність кінцевого результату комплексної реабілітації.

Шульженко В. І., Верапатвелян А. Ф., Гущина С. С.