Хронічна емпієма плеври. Рубцевий процес

Відео: плевральної пункції

Рубцевий процес при хронічній емпіємі плеври поширюється від «плаща» легкого до його «ядра», тому в першу чергу зміни на ангиограммах визначаються в області термінальних судин (В. М. Сергєєв, 1967, і ін.). Розрідження дольковой судинної мережі відбувається частково за рахунок облітерації дрібних судин, частково за рахунок їх звуження. Виражена поширеність подібних змін в поєднанні з ригідністю стінок порожнини емпієми свідчить про наявність органічних змін в легкому і виключає можливість його розправлення (рис. 85).


Аналіз ангіопневмограмм виявив два основних типи в залежності від ступеня вираженості змін в легені. Білі легке не втратило лише собности дорозправленні, то на ангиограммах вдається простежити три фази контрастування судин: заповнення порядкових гілок легеневої артерії, заповнення термінальних судинних розгалужень і фазу контрастування венозної системи. Особливе значення має друга фаза, що позначається як «фаза (капілярного накопичення» або «капілярна фаза». Вона характеризує функціональну повноцінність термінальних судин і служить важливим критерієм в оцінці здатності легкого дорозправленні.

Відсутність на ангиограммах капілярної фази вказує на незворотні зміни в легкому і неможливість його розправлення. У таких хворих, крім того, визначаються звуження і деформація судинних гілок, часто - кукси на рівні сегментарних або субсегментарних судин. Більш дрібні судини взагалі не заповнюються контрастним речовиною. Іноді відзначається затримка контрастної речовини у великих судинах втратив здатність до расправлению легкого (більше 10 с, тоді як в нормі воно виводиться не пізніше 5-6 с).

Зіставлення даних бронхографії і аігіопіевмографіі дозволило виявити олределенние закономірності. У хворих першої трупи бронхографічні картина залежала в основному від колапсу легкого ( «порожні зони», зміщення бронхів без виражених органічних змін). Ці дані дозволяють вважати, що у таких хворих легке не втратило здатності до расправлению.

У тих спостереженнях, коли на ангиограммах була відсутня капілярна фаза і відзначалася тривала затримка контрастної речовини (більше 10 с), в бронхіальному дереві поряд зі змінами, залежними від колапсу легкого, виявлялися бронхоектази (циліндричні, мішечкуваті або змішані) або грубий деформуючий бронхіт. У таких хворих слід поєднувати операцію плевректоміі з резекцією змінених ділянок легені.

При хронічній емпіємі плеври необхідна плеврофустулографія - введення водорозчинного контрастної речовини в плевральну порожнину з проведенням рентгенограм в різних проекціях, а при необхідності і томограм. Це дослідження дозволяє уточнити розміри, конфігурацію і топіку порожнини (рис. 86).


При введенні контрастної речовини через плеври-шкірний свищ таке дослідження можна назвати фістулографія. Застосування плеврографіі виправдано і для виявлення залишкових плевральних порожнин після різних резекцій легенів. Для проведення плеврографіі, як і бронхографії, доцільно застосовувати водорозчинні контрастні речовини, які швидко всмоктуються з плевральної порожнини, не надаючи дратівної дії на тканини, і в силу меншої в`язкості чіткіше контрастують порожнину емпієми (Н. І. Махов, 1962- І. А . Жараховіч, Т. Г. Рапопорт, 1972, і ін.).

Плеврографію можна проводити двома способами. При пункції плевральної порожнини після аспірації вмісту через ту ж голку вводять 40-60 мл контрастної речовини. Якщо ж є плеври-шкірний свищ, то через нього в порожнину вводять металевий або гумовий катетер, до нього приєднують шприц і вводять таку ж кількість контрастної речовини. Після цього роблять рентгенівські знімки (в двох - чотирьох проекціях, томограми і т. Д.) В положенні дитини лежачи на латегроскопе.

Хворим з хронічною емпієма плеври, що піддаються консервативному лікуванню, в ряді випадків показані повторні плеврографіі, бо топіка порожнини може змінюватися.

Слід підкреслити, що жоден рентгенологічний метод не може бути вирішальним у діагностиці хронічної емпієми плеври. Всі методи повинні оцінюватися тільки в зіставленні і в поєднанні з даними загального клінічного обстеження.

Пункція плевральної порожнини у хворих з різною патологією плеври має важливе діагностичне значення. З її допомогою можна встановити або підтвердити наявність вмісту в плевральній порожнині, орієнтовно визначити локалізацію патологічного процесу, характер ексудату. Пунктат (рідина, отримана при пункції) досліджується не тільки за фізико-хімічними властивостями (колір, прозорість, запах, питома вага, вміст білка і ін.), А й підлягає лабораторному і цитологічному дослідженню. Крім цього, його можна використовувати для біологічної проби (зараження тварин культурою виділеного мікроорганізму).

Важливі для діагностики і вибору методу лікування дані отримують при торакоскопії (див. Розділ «Торакоскопия»), застосуванні ультразвукової діагностики (ехопракріі).

лікування

Основними завданнями при лікуванні дітей з хронічною емпієма плеври слід вважати: 1) ліквідацію залишкової порожнини, расправление «підгорнутого» легкого і відновлення (повне або часткове) його функції-2) видалення вогнища запалення з організму-3) ліквідацію залишкової інтоксикації.

Лікування хронічних емпієма плеври складається з двох основних компонентів: загального (спрямованого на зміцнення захисних сил організму) і місцевого (спрямованого безпосередньо на запальний осередок).

Загальне лікування, як правило, однаково при різних формах хронічної емпієми, в той час як місцеве може бути дуже різним. Загальне лікування включає в себе призначення вітамінів, серцевих препаратів, переливання крові, плазми, еритроцитної маси, антистафілококовий плазми, раціональне харчування, лікувальну фізкультуру. Воно проводиться до, під час і після місцевого лікування.

Місцеве, безпосередньо хірургічне лікування має на меті ліквідувати емпіему плеври, обумовити облітерацію плевральної порожнини і по можливості забезпечити расправление легкого. Способи місцевого лікування можна поділити на умовно консервативні і оперативні.

До перших відносяться пункційний метод і дренування плевральної порожнини, до других - ізольовані або в поєднанні з резекцією легені плевректоміі.

Пункційні метод при лікуванні хронічної емпієми плеври у дітей на відміну від дорослих знаходить більш обмежене застосування. Як правило, в хронічній фазі емпієми цим способом не вдається ліквідувати вогнище запалення і залишкову порожнину. Однак при обмежених невеликих пострезекційних емпіємах цей метод може себе виправдати. У таких хворих пункції повинні проводитися щодня з промиванням порожнини емпієми розчинами протеолітичних ферментів, які розчиняють накладення на стінках емпієми і сприяють облітерації порожнини. Місце для пункції вибирають на підставі даних рентгенологічного дослідження.

Процедура повинна проводитися досить тривалий час, оскільки включає не тільки аспірацію вмісту, а й промивання плевральної порожнини. Після пункції залишкової порожнини в обраній точці через товсту голку вводять розчин з протеолітичнимиферментами, створюють експозицію на 2-5 хв, а потім аспирируют введений розчин з «відмитим» компонентами. Таке промивання необхідно повторювати кілька разів, бажано до чистої води. Пункційні метод дає ефект при хронічній емпіємі плеври приблизно у 30% дітей.

Дренування плевральної порожнини при хронічній емпіємі плеври у дітей - один з найбільш поширених методів лікування цього захворювання. До нього слід вдаватися в тих випадках, коли лікування пункціями неефективно.

Обов`язковими умовами при дренуванні плевральної порожнини у дітей з хронічною емпієма є: широкий діаметр дренажної трубки, активна аспірація, правильне положення дренажної трубки в плевральній порожнині, герметизм дренажної / системи. Негативною стороною дренажу при емпіємі слід вважати втрату хворими великої кількості білка з гнійним виділенням і наростаючий білковий дефіцит (Г. І. Лукомшій і ін., 1968, і ін.).

Дренаж плевральної порожнини при хронічній емпіємі плеври у дітей включає в себе ряд додаткових обов`язкових або можливих маніпуляцій. Так, при наявності дренажу необхідно вводити в плевральну порожнину протеолітичніферменти і антибіотики. Обов`язкові також повторні плеврографіческіе дослідження через дренаж для контролю за станом порожнини емпієми, вироблені один раз в 7-10 днів. Крім того, при дренированной плевральної порожнини доцільно проведення поднаркозного роздування легені (Г. А. Б аіровое, 1963- Н. Л. Кущ, Г. А. Сопів і ін., 1969, і ін.).

Як вже говорилося, доцільніше проводити дренування плевральної порожнини під час торакоскопії. При цьому дренажну трубку можна ввести більш цілеспрямовано. Крім того, виявлення під час торакоскопії великого бронхо-плеврального свища або так званого панцерного легкого, т. Е. Таких змін, при яких расправление легкого свідомо неможливо, дозволяє ставити показання до радикального оперативного лікування і раніше починати відповідну передопераційну підготовку.

За допомогою дренування плевральної порожнини успіх лікування хронічної емпієми плеври досягається приблизно у 80-90% дітей.

Особливе місце в лікуванні хронічної емпієми плеври у дітей займає торакотомия з тампонадою порожнини по А. В. Вишневському. Олійно-бальзамічна тампонада має значення як активний дренаж і як антисептик. Під її дією очищається порожнина емпієми, активізуються репаративні процеси і пригнічуються деструктивні.

Домогтися повного розправлення легені при такому способі лікування вдається досить рідко. У дитячій практиці вказаний метод можна рекомендувати лише при невеликих пострезекційних емпіємах, коли він може привести до повної ліквідації залишкової порожнини.

Серед радикальних хірургічних способів лікування хронічної емпієми плеври у дітей чільне місце належить різним модифікаціям операції плевроектоміі. Початок їх застосування відноситься до кінця минулого століття. У 1891 р Delorm запропонував операцію декортикації легкого. Ідея операції полягала у видаленні ( «обдиранні» або «злущування») запальних і рубцевих тканин і нашарувань з поверхні легкого, щоб полегшити його расправление. Розправи легке, заповнивши залишкову порожнину, сприяє ліквідації запалення плевральних листків. Накопичений в останні десятиліття досвід показав, що за допомогою цієї операції вдається не тільки усунути емпіему плеври, але і відновити дихальну функцію легкого.

З розвитком і вдосконаленням легеневої хірургії набула поширення операція плевректоміі (часткової, ізольованою, поєднаної та ін.). Відмінність цієї операції від декортикації полягає в тому, що якщо остання передбачала видалення нашарувань з поверхні вісцеральної плеври коллабіровагшого легкого, то плевректомія проводиться для видалення плеври як анатомічного органу (т. Е. Обох плевральних листків) і є дійсно радикальною і анатомічно обґрунтованою операцією при емпіємі плеври.

Поборниками впровадження цієї операції в клінічну практику з`явилися Л. К. Богуш, Н. М. Амосов, В. І. Стручков, Herzog, Weinberg, Williams, Oster і ін. У дитячій хірургії операції плевректоміі набули поширення лише в останні роки (В. М. Сергєєв і ін., 1968, і ін.).

А.В. Глуткін, В.І. Ковальчук