Пневмоторакс

Відео: Bullous emphysema. Бульозна емфізема легенів, спонтанний пневмоторакс. торакоскопия

Під пневмотораксом розуміють проникнення повітря або іншого газу в плевральну порожнину. Вперше пневмоторакс був описаний Stard, а потім Laennec в 1820 р (цит. За С. П. Борисову, 1936). Повідомлення про окремі достовірних випадках пневмотораксу у дітей зустрічаються з 1853 р

Розрізняють пневмоторакс хірургічний, травматичний, штучний і спонтанний. Під спонтанним розуміють пневмоторакс, що виник в результаті патологічного процесу в легкому або іншому органі (симптоматичний) і з`явився раптово у практично здорових дітей (ідіопатичний). У клінічній практиці симптоматичний і ідіопатичний пневмоторакси зустрічаються з однаковою частотою.

Етіології, патогенезу, клініки, діагностики і лікування пневмотораксу у дітей присвячена велика вітчизняна та зарубіжна література (А. М. Карпачова, 1934- С. П. Борисов, 1936 Л. А. Бухман, 1953- В. В. Демидас і ін ., 1960- Ц. І. Мулина, 1964- Г. Ф. Пучков, 1967- К. Н. Гобечія і ін., 1971- Krueger е. а., 1968 Chernick е. а., 1970 Salver, 1970 - Caniglia, 1970 Weber ea, 1972, і ін.). Велика кількість робіт присвячено пневмотораксу у новонароджених дітей.

Етіологія і патогенез

Раніше вважалося, що основною причиною утворення спонтанного пневмотораксу є туберкульоз легенів. При туберкульозі спонтанний пневмоторакс виникає в результаті прориву в плевральну порожнину казеозних вогнищ або невеликих свіжих каверн. Однак в даний час туберкульоз не є основною причиною виникнення пневмотораксу у дітей- причини різноманітні.

Описані випадки пневмотораксу при коровий пневмонії (А. Н. Гейдаров, 1966), бронхіальній астмі (Н. А. Тюрін, Ю. А. Кулинич, 1965), в результаті аспірації стороннього тіла (К. Н. Козицька, Ф. А. Тишко, 1966), після проведених трахеотомію (Л. А. Бухман, 1953), після реанімаційних заходів у новонароджених (Д. І. Парнес, В. Є. Бейнуюоов, 1969) н т. д. у хворих з абсцесом поддиафрагмального простору, після бронхоскопій і езофагоскопа. Пневмоторакс може бути наслідком вад розвитку легкого у вигляді відкритого в плевральну порожнину бронха і дефекту плеври.

До розвитку деяких видів пневмотораксу у дітей привертають анатомічні особливості, зокрема слабкий розвиток клітковини середостіння, пухке з`єднання парієтальної плеври з грудною фасцією і слабка фіксація плеври в області куполів і верхньо-задніх відділів грудної клітки. Крім того, за даними Ф. І. Валькера (1959), в сполучної тканини новонароджених менше оформлених волокон, ніж у дорослих, і вона значно пухкі.

У новонароджених сполучна тканина зберігає до певної міри ембріональний характер і багатша рідиною і драглистоподібного речовиною. Останнє поряд з іншими факторами пояснює порівняльну частоту пневмотораксу у новонароджених. Можливо, грають роль і в повному обсязі сформовані бронхо-альвеолярні шляху, що сприяють виникненню окремих емфізематозно-бульозних ділянок в легенях з проривом їх в плевральну порожнину.

Ймовірно, мають рацію автори, які стверджують, що чисто идиопатического пневмотораксу не існує, навіть якщо він виникає у людей, які вважають себе абсолютно здоровими. Якась основа для розвитку пневмотораксу у цих хворих є (незначні ділянки рубцювання, бульозна емфізема після раніше перенесених легеневих захворювань, вроджена конституціональна слабкість плеври та ін.).

Пневмоторакс в залежності від характеру може вести до тій чи іншій мірі дихальної недостатності, інфікування плевральної порожнини і вторинних змін в коллабірованних легкому. Останні аналогічні змінам при ателектазі легені, тільки розвиваються повільніше (див. Розділ «Ателектаз»).

При пошкодженні грудної клітини і утворення відкритого пневмотораксу тиск в плевральній порожнині дорівнює атмосферному. Внаслідок цього стиснуті легке під час вдиху ще більш стискається, а при видиху розправляється, що пов`язано з підвищенням внутрібронхіального тиску в здоровій легені. Таким чином, при вдиху повітря з коллабірованного легкого переходить в здорове, а при видиху - з здорового в коллабірованное.

Пересування повітря, що містить підвищену кількість двоокису вуглецю, з одного легкого в інше зменшує процентний вміст свіжого повітря і сприяє наростанню гіпоксемії.

Класифікація

За причинному фактору пневмоторакс поділяють на хірургічний, травматичний, штучний і спонтанний.

За характером пневмоторакс може бути частковим (осумкованнимі і неосумкованним, коли легке коллабіровано тільки частково) і повн им, коли воно коллабіровано повністю.

До часткового пневмотораксу відноситься осумкований пневмоторакс - скупчення обмеженої кількості повітря в відмежованою плеврою і легким порожнини. Зазвичай осумкований пневмоторакс утворюється, наприклад, при неправильному веденні плевральної порожнини у дітей з емпієма плеври, коли після розправленнялегені залишається невелика залишкова порожнину і дренаж рано видаляється. Рана в грудній стінці швидко гоїться, а в плевральній порожнині залишається осумкована порожнину з повітрям.

Повний пневмоторакс поділяють на закритий, при якому повітря одноразово проник в плевральну порожнину, в результаті чого легке повністю виявилося коллабірованних і більше повітря в плевральну порожнину не надходить, і відкритим - при повідомленні плевральної порожнини з атмосферним повітрям, наприклад, через рану грудної стінки або бронхо -альвеолярний свищ. Відкритий пневмоторакс може бути напруженим при наявності клапанного механізму, що нагнітає повітря тільки у напрямку до плевральної порожнини, і ненапруженим - при вільному повідомленні атмосферного повітря з плевральної порожнини, коли повітря проникає в плевральну порожнину і назад з неї без затримки.

Процес може локалізуватися з одного боку або бути двостороннім. Пневмоторакс може починатися гостро, підгостро і безсимптомно. Виділяють рецидивуючий перебіг пневмотораксу.

Клініка і діагностика

Початкові клінічні прояви пневмотораксу не завжди легко вловити, особливо якщо він виникає на тлі таких захворювань легенів, як стафілококова деструкція, напружена кіста і ін. У будь-якому випадку (пневмоторакс обтяжує перебіг захворювання.

Пневмоторакс може виникнути поволі і бути виявлений випадково при контрольному флюорографічне або рентгенологічному дослідженні. Однак частіше анамнестичні дані дозволяють досить точно визначити момент пневмотораксу. При утворенні пневмотораксу виникає гострий біль в грудній порожнині, що віддає іноді в живіт, і виражена задишка. Колаптоїдний стан настає, як правило, при раптовому розвитку напруженого пневмотораксу. У початковий період до приєднання гнійної інфекції температура нормальна і субфебрильна.

Клінічна картина залежить в основному від характеру пневмотораксу ц того захворювання, на основі якого він розвинувся.

Для часткового пневмотораксу, який виникає при проникненні в плевральну порожнину невеликої кількості повітря або при наявності зрощень легкого в окремих ділянках з парієтальної плеврою внаслідок перенесених раніше захворювань, характерно ослаблення дихання на боці освіти пневмотораксу і при перкусії - легеневий звук з коробочним відтінком.

Зсув середостіння відсутня. При рентгенологічному дослідженні видно частково коллабірованное легке і невелика кількість повітря в плевральній порожнині. Іноді окремі ділянки легкого з`єднані спайками з парієтальної плеврою і тому не спадаються повністю.

При повному пневмоторакс клінічні прояви дихальної недостатності виражені сильніше.

Збільшується задишка, з`являється ціаноз. Дихання з боку пневмотораксу прослуховується або можна вислухати проводове бронхіальне дихання, а при перкусії - коробковий відтінок перкуторного звуку.

Зсув середостіння може бути відсутнім. Уражена половина грудної клітки майже не бере участі в диханні. При рентгенологічному дослідженні видно повністю коллабірованное легке без вираженого зсуву середостіння.

Важку форму представляє напружений пневмоторакс, що виникає внаслідок утворення клапанного механізму і постійного нагнітання повітря в плевральну порожнину (рис. 87). Стан дитини, як правило, важке або дуже важке. Виражена задишка. Настають ціаноз особи і акроціаноз. Збільшується частота серцевих скорочень. Уражена половина грудної клітки не бере участі в диханні. Міжреберні проміжки розширені. Дихання не прослуховується. При перкусії визначається коробковий відтінок перкуторного звуку.


Середостіння завжди зміщений в протилежну сторону. При рентгенологічному дослідженні виявляється повністю коллабірованное легке зі зміщенням середостіння в здорову сторону. Іноді чітко визначається медиастинальная грижа.

Найбільш важкою формою є двосторонній пневмоторакс.

Диференціальний діагноз. Пневмоторакс диференціюють з неускладненими проривом кістами легенів типу пневмоцістоцеле, діафрагмальної грижею і релаксацією діафрагми, особливо лівого купола, лобарноі емфіземою, ателектазом легкого і іншими захворюваннями з подібною клінічною або рентгенологічної картиною.

Відмітною ознакою кіст легкого типу пневмоцістоцеле є їх більш центральне положення, а при напружених кістах - наявність видимої при рентгенологічному дослідженні оболонки кісти. У складних випадках діагноз уточнюється після застосування додаткових рентгенологічних методів діагностики (томографія, ангіопульмо-монографій і бронхографія).

Відомий клінічний випадок пункції газового міхура шлунка, який перебував в плевральній порожнині і прийнятого лікарем за пневмоторакс, у хворого з діафрагмальної грижею. Уточнити діагноз допомагає уважне вивчення клінічної картини хвороби та рентгенологічних даних. При діафрагмальної грижі в плевральній порожнині можуть бути чутні кишкові шуми і шум плескоту шлункового вмісту. При рентгенологічному дослідженні завжди видно стінка шлунка і часто тіні, характерні для окремих петель тонкої або товстої кишки, які проникли в грудну порожнину. У сумнівних випадках необхідно обстеження травного тракту з барієвої суспензією.

При лобарноі емфіземи клінічна картина може нагадувати клінічну картину пневмотораксу. Однак при рентгенологічному дослідженні, як правило, видно ніжну легенева структура в місці локалізації лобарной емфіземи. Діагноз лобарноі емфіземи уточнюється після застосування додаткових методів дослідження (томографія, ангіопульмонографія) (рис. 88).


Ателектаз легені об`єднують з пневмотораксом клінічні прояви дихальної недостатності. Крім того, при неповному та нерозповсюдження ателектазе особливо молоді лікарі іноді приймають за нормальний легеневий звук при перкусії на стороні ателектазу, а легеневий звук зі здорової сторони - за патологічний, відповідний як ніби пневмотораксу. При рентгенологічному дослідженні виявляються характерні для ателектазу тіні в легкому.

У новонароджених в термінових випадках доводиться диференціювати пневмоторакс з атрезією хоан, глоссоптоз і пороками серця синього типу.

Лікування пневмотораксу здійснюється двома основними методами - пункційним і дренуванням плевральної порожнини. Широка торакотомія для ліквідації причини пневмотораксу у дітей застосовується вкрай рідко.

Пункційні метод лікування показаний при частковому пневмоторакс без ознак нагноєння. Іноді достатньо однієї-двох пункцій для повного видалення повітря і розправленнялегені. Пункцію виробляють під місцевою анестезією, після попередньої шийної новокаїнової блокади по А. В. Вишневському і премедикації промедолом і розчином атропіну у віковому дозуванні. Точку для пункції вибирають в місці найбільшого скупчення повітря, визначаючи його при клінічному і рентгенологічному дослідженні.

При наявності повного, але закритого пневмотораксу також можна почати лікування з пункційного методу. Однак при повному відкритому пневмотораксі пункційний метод лікування, як правило, неефективний і слід вдаватися до дренування плевральної порожнини. На відміну від дренування, виробленого при емпіємі плеври, можна застосовувати не дуже товстий дренаж, проводячи його через троакар.

При виникненні напруженого пневмотораксу, коли хворого неможливо доставити в спеціалізоване або загальнохірургічне відділення, будь-який лікар зобов`язаний негайно пунктировать плевральну порожнину, видалити повітря, а якщо цього недостатньо, то залишити товсту голку в плевральній порожнині, перемістивши її якомога більш вертикально.

Повідомлення плевральної порожнини через введену голку з атмосферним повітрям позбавить хворого від синдрому внутрішньої напруги і дасть можливість перевести його в хірургічне відділення. Як і при пункційної методі, при дренуванні не слід забувати про необхідність ваго-симпатичної блокади на боці виник пневмотораксу, а також про премедикації промедолом і розчином атропіну у віковому дозуванні.

Проникнення повітря в плевральну порожнину, як правило, означає інфікування її, тому дітям при появі пневмотораксу призначають антибактеріальну і загальнозміцнювальну терапію. При наявності відкритого пневмотораксу показано введення антибіотиків в плевральну порожнину з метою профилакти емпієми плеври.

Прогноз при пневмотораксі у дитини багато в чому залежить від причини, що викликала його (туберкульоз, кіста легені, стафілококова деструкція легені та ін.). При идиопатических пневмоторакс прогноз краще, ніж при симптоматичних. Діти з ідіопатичним пневмотораксом потребують ретельного обстеження і спостереження. На особливому обліку повинні бути діти з рецидивуючою формою пневмотораксу.

А.В. Глуткін, В.І. Ковальчук