Хронічна емпієма плеври. Клініка і діагностика

Клініка і діагностика

При переході гострої емпієми в хронічну зменшуються аж до повного припинення болю в грудній клітці, зникає або різко зменшується кашель, нормалізується або стає субфебрильною температура, поліпшуються самопочуття і стан. Однак наявність триваючої інтоксикації виражається в помірній анемії (частіше гипохромной), стійкому збільшенні ШОЕ, рідше - білковому дефіциті.

Загальна відносно задовільний стан у таких хворих дуже нестійкий, і при найменших несприятливих обставин (охолодження, перевтома) в результаті загострення процесу виникають підвищення температури, озноб, кашель та ін. При наявності свищів посилюється ексудація. З`являються зрушення нейтрофільної формули вліво і інші ознаки, характерні для гострої гнійної інфекції. Особливо важкий перебіг мають хронічні емпієми з великою залишковою порожниною. У таких хворих найбільш виражені виснаження і інтоксикація за рахунок значного скупчення гною, великої поверхні всмоктування і значного білкового дефіциту.

Надалі, якщо хворі не піддаються радикальному лікуванню, інтоксикація і виснаження прогресують.

З`являється задишка (спочатку при фізичному навантаженні, а потім і в спокої), постійна тахікардія. У деяких випадках розвиваються пневмоцироз і супутній бронхіт, що зумовлює появу у хворих кашлю з більшою або меншою кількістю мокротиння. Іноді кінцеві фаланги пальців деформуються у вигляді «барабанних паличок» і «годинних стекол». Поряд з розвитком серцево-судинної недостатності відбуваються (процеси дегенерації в міокарді, паренхімі печінки і нирок.

Болі у відповідній половині грудної клітини - далеко не обов`язковий симптом при хронічній емпіємі плеври. Болі носять колючий характер, непостійні, часто виникають або посилюються при фізичному навантаженні.

Залучення в запальний процес нервових стовбурів обумовлює іррадіацію болів в руку, лопатку, живіт, що може викликати парез кишечника, особливо у дітей молодшого віку. Кашель відзначається у 92% дітей з хронічною емпієма плеври. Причиною його служать зміни в легкому (деформуючий бронхіт, бронхо-Ектазія, бронхо-плевральний свищ).

Наявність і кількість мокротиння залежать від ступеня вираженості змін в легкому і, природно, від наявності бронхіального свища. Діти, особливо молодшого віку, як відомо, погано відхаркувальний мокротою, тому орієнтуватися на цей прізіак можна досить умовно.

Анамнез при хронічній емпіємі плеври майже завжди достовірно вказує на безпосередню причину розвитку запалення в плевральній порожнині.

Оскільки перехід гострої емпієми плеври в хронічну здійснюється поступово, клінічні ознаки, характерні для гострої емпієми, залишаються і при хронічній.

При огляді таких хворих звертає увагу їх зовнішній вигляд: діти, як правило, бліді. На відміну від дорослих у дітей в спокої задишка майже не спостерігається, але у більшості хворих має місце тахікардія. Однак навіть при невеликому фізичному навантаженні з`являється задишка, що змушує дітей мимоволі обмежувати рухливість, уникати різких рухів. Деформація нігтьових фаланг у вигляді барабанних паличок або годинних стекол спостерігається у дітей рідше, ніж у дорослих, і тільки при дуже тривалому перебігу процесу.

Для цих хворих характерна різного ступеня деформація грудної клітки. Відзначаються зменшення в обсязі ураженої половини грудей, звуження міжреберних проміжків і викривлення грудного відділу хребта в здорову сторону. На стороні емпієми плече опущено, а лопатка (особливо її внутрішній край) нещільно прилягає до грудної стінки. Відзначається відставання ураженої половини грудної клітки в диханні.

Наявність у хворих плеври-шкірного або бронхо-плеври-шкірного свища також виявляється при огляді. Він зазвичай буває невеликих розмірів, округлої форми, губовідний за рахунок надлишкового розростання грануляційної тканини. Періодично він може закриватися і в міру накопичення гнійного .содержімом) в емпієми і загострення запального (процесу відкриватися з виділенням більшої чи меншої кількості гною.

При пальпації, можна визначити деяку ригідність м`яких тканин в області проекції порожнини емпієми за рахунок набряклості або інфільтрації, що спостерігається значно рідше (переважно при відкритих свищах).

Скорочення звуку при перкусії і ослаблення дихання при ау-скультаціі є майже обов`язковими симптомами, але ступінь їх вираженості залежить від багатьох причин (рубцевий процес, поширеність емпієми та ін.).

Цілком очевидно, що клінічна картина залежить і від форми емпієми. Так, при невеликих, обмежених, «простих» емпіємах деякі хворі взагалі не пред`являють скарг, а симптоматика у них дуже скупа. З іншого боку, при хронічній емпіємі плеври на тлі позалегеневих захворювань мають місце виражені симптоми як з боку плеври, так і з боку основного вогнища (наприклад, остеомієліт трубчастих кісток).

Певні зміни у хворих з хронічною емпієма плеври відзначаються при лабораторних дослідженнях.

Клінічний аналіз крові до моменту переходу емпієми в хронічну форму може майже повністю нормалізуватися, але ШОЕ залишається, як правило, збільшеною (25-40 мм / год). Помірний лейкоцитоз і незначний зсув нейтрофільної формули вліво відзначаються рідко і здебільшого під час загострення (Г. А. тичкових, 1971). Рідше зустрічаються явища помірної анемії. Загальне зниження кількості білка сироватки зустрічається не завжди, за нашими даними - тільки у 35% хворих.

Однак диспропорція між вмістом альбуміну і глобуліну спостерігається частіше. Зміст фракції у-глобулінів, що відбиває стан реактивності хворого і зниженою у переважної більшості хворих в гострій фазі, при хронічній емпіємі зазвичай нормалізується (А. Г. Ярмашевіч, 1964- Т. А. Богомаз, 1968 3. Н. Віхірева, 1965- Ф. І. Горєлов, 1971- Braun, 1964- Kraseniann, 1965). Виражені зміни відбуваються в складі імуноглобулінів.

Правда, ці зміни більше вивчені у хворих з гострими формами гнійних захворювань легенів і плеври. Однак підвищення вмісту в іраві імуноглобулінів свідчить про перехід процесу в хронічну форму, а нормалізація вмісту імуноглобулінів закінчується через 2-4 роки після гострого гнійного процесу, що вимагає тривалого диспансерного спостереження за такими дітьми (К. Н. Прозорівська, Л. М. Недвецька, В. А. Смоляр).

Рентгенологічне комплексне дослідження має вирішальне діагностичне значення при хронічній емпіємі плеври у дітей. У більшості випадків воно дозволяє не тільки підтвердити діагноз і визначити топіку процесу, а й виявити зміни в легенях і органах середостіння. Крім того, отримані дані мають певний вплив на вибір способу лікування.

Починати рентгенологічне дослідження у дітей з хронічною емпієма плеври ми вважаємо за доцільне з виконання стандартних рентгенограм грудної клітини в двох проекціях. При необхідності уточнення змін показані: рентгеноскопія, томографія, бронхографія, ангіопневмографіі, фістулографія тощо.

При тотальних емпіємах визначається більш-менш виражене здавлення легені, іноді зміщення середостіння (в здорову сторону аж до утворення так званої медіастинальної грижі. Плевральні листки товщають. Виявляється горизонтальний рівень рідини.

Обмежені осумксіванние емпієми плеври у дітей частіше зустрічаються серед пострезекційних емпієм. При зміні положення тіла хворого тінь порожнини такий емпієми майже не деформується, що особливо чітко виявляється під час рентгеноскопії. Форма обмежених емпієма плеври, як правило, округла або овальна. Часто вони симулюють кісту або абсцес легені (В. М. Сергєєв, 1967) (рис. 82, 83, 84).




Велике значення при хронічній емпіємі плеври у дітей має бронхографія. Бронхографія при хронічній емпіємі плеври у дітей має три основні діагностичні можливості: виявлення стану бронхіального дерева, визначення наявності, локалізації і характеру бронхо-плевральних нориць і, значно рідше, встановлення причини емпієми, т. Е. Виявлення бронхоектазів, абсцесів тощо. (У . М. Сергєєв, 1967). При хроііческой емпіємі плеври бронхографию слід проводити за допомогою водорозчинних контрастних речовин (В. М. Сергєєв, Л. І. Спиридонова, 1969).

Роботами С. Д. Тернівського (1937), В. М. Сергєєва (1967), Smith і Gerald (1969) та ін. Показано, що при довгоіснуючих хронічних емпієма плеври у дітей в коллабірованних легкому наступають виражені і часто незворотні патоморфологічні зміни, порушують функціональні можливості легеневої тканини.

Подібні зміни характеризуються такими основними рентгенологічними ознаками: 1) наявністю «порожній зони» (В. М. Сергєєв), т. Е. Відсутністю контрастування бронхів відповідно області локалізації мішка емпієми. При тотальних емпіємах «порожня зона» може займати все або майже все легке, а при обмежених - відповідати одному або декільком сегментам- 2) зближенням бронхів між собою зі зменшенням кутів розгалуження і кутів відходження. Спостерігається частіше в системі нижне- і среднедо лівих бронхов- 3) різними видами викривлень, деформацій, перегинів бронхів. У цій групі зустрічалися: незначні розширення сегментарних або субсегментарних бронхів, деформуючий бронхіт, поєднання деформуючого бронхіту з бронхоектазами.

Якщо такі зміни, як «порожні зони», зближення великих, бронхіальних стовбурів (пайових, сегментарних), можуть бути певною мірою оборотними, т. Е. Після ліквідації порожнини емпієми зникати, то наявність бронх грубого деформуючого бронхіту вимагає резекції відповідної ділянки легкого.

Клінічний і морфологічний досвід показує, що при хронічній емпіємі плеври внаслідок супутнього процесу або тривалого колапсу легкого на стороні поразки розвиваються циротичні зміни, вираженість яких більшою мірою залежить від еластичної здатності легкого, ніж від етіологічного фактора, і з цієї ж причини у дітей встречаютюя пиці , ніж у дорослих (С. С. Вайль, 1946- В. М. Сергєєв, 1967- Bolt, 1957, і ін.).

У зв`язку з цим видається цілком виправданим для визначення ступеня вираженості наявних змін і для вибору найбільш раціонального способу лікування у деяких хворих з хронічною емпієма плеври поряд з бронхографией застосовувати ангіопневмографіі, бо зіставлення даних контрастування бронхіального і судинного дерева дає найбільш повне уявлення про зміни в паренхімі органів (В. М. Сергєєв, Л. І. Кліонер, 1961- В. Г. Цуман, 1971, і ін.).

Переважно проводити селективну ангіопнеммографію в поєднанні з зондуванням судин коллабірованного легкого, що дозволяє проводити запис тиску в різних відділах правого серця і в системі легеневої артерії і брати кров для газового аналізу.

А.В. Глуткін, В.І. Ковальчук