Інфекція сечового тракту

Діагностика. Хоча клінічні симптоми - дуже важливий показник наявності інфекції сечового тракту (ІМТ) у дітей, однак цей діагноз обов`язково повинен бути підтверджений мікроскопічним аналізом сечі і кількісним дослідженням посівів за умови правильного забору сечі для аналізів.

Симптоматика ІМТ залежить від віку. У новонароджених дітей рідко відзначаються прояви, специфічні для ураження сечового тракту. Що ж стосується неспецифічних симптомів, то до них відносяться млявість, неспокій, періодичні підйоми температури, відсутність апетиту, блювання та жовтяниця.

Досить типовим проявом ІМТ у новонароджених є бактеріємія. Посіви сечі мають велике значення в діагностиці сепсису новонароджених. У старших дітей часто бувають неспецифічні неприємні відчуття в животі, блювота, діарея, погана прибавка маси тіла, лихоманка. Іноді відзначається виділення каламутній сечі з неприємним запахом. Нерідко також спостерігаються дизуричні розлади у вигляді прискореного сечовипускання, часті позиви і нетримання сечі. У таблиці 52-1 представлена частота різних симптомів ІМТ в залежності від віку.


Дані аналізів сечі - основа діагностики ІМТ. Діагностичні помилки зустрічаються часто і зазвичай бувають пов`язані з відсутністю лабораторного підтвердження (посіви) клінічно підозрюваної ІМТ або з помилковою трактуванням неправильно зібраних аналізів.

Сечу для аналізу збирають в чистий мішок, або беруть середню ( «чисту») порцію струменя сечі, або здійснюють забір для аналізу шляхом катетеризації уретри або надлобковій аспірації. Хоча катетеризація уретри і надлобковая аспірація є інвазивними процедурами, однак при використанні цих способів взяття аналізів ризик забруднення сечі (хибнопозитивні результати) мінімальний.

Результати забору сечі в мішок або взяття чистої порції струменя сечі можуть вважатися достовірними тільки в тому випадку, якщо вони негативні. Якщо ж немає явних клінічних ознак ІМТ, то позитивні посіви повинні бути підтверджені результатами аналізів, взятих катетером або шляхом надлобковій катетеризації.

Діагностична точність позитивних посівів при взятті сечі в мішок у грудних дітей становить 7,5%, в той час як при взятті на аналіз середньої порції струменя сечі точність цього показника залежить від віку: 42% у дітей до півтора років і 71% у пацієнтів в віці від 3 до 12 років. Сеча, взята на аналіз, повинна бути або негайно досліджена і взята на посів, або поміщена в морозильну камеру для запобігання бактеріального росту до того, як буде зроблений аналіз.

Загальноприйнятим стандартом в діагностиці ІМТ до теперішнього часу залишається кількісний аналіз посіву сечі. Граничним критерієм діагностики, що базуються на результатах обстеження жінок з клінічними проявами ІМТ при взятті ранкової порції сечі, прийнято вважати зміст більш ніж 105 колонієутворюючих одиниць на мілілітр.

Діагностична точність цього методу при позитивних результатах посіву становить 80% (одноразовий посів) і 96% (повторний висів). У таблиці 52-2 представлена ступінь ймовірності виявлення інфекції в залежності від результатів кількісної оцінки посівів і використовуваних нами методів забору сечі.


Однак навряд чи доцільно занадто строго слідувати цим критеріям. Дані кількісного аналізу посівів широко варіюють залежно від стану гідратації (розведення сечі) і частоти сечовипускання (швидкість бактеріального розмноження). В одній з робіт при обстеженні 6 нелікованих дітей з доведеною бактериурией виявлено, що число колоній варіював від 103 до 108 протягом 24-годинного періоду.

Будучи, безсумнівно, більш точним методом, посів сечі, проте, не може забезпечити терміновість діагностики, а тому лікування грунтується спочатку на даних звичайних аналізів, а не посівів, сечі, посів же сечі повинен бути взятий при цьому відразу і терміново. Подібна тактика зводить до мінімуму помилки діагностики, пов`язані з бактеріальним розмноженням і руйнуванням клітинних елементів.

Виявлення бактерій в неотцентріфугірованной сечі дозволяє отримати достовірні дані при значній бактериурии. Таким чином підтверджується пиурия, однак вона може зустрічатися також при вагините, дегідратації, каменях сечової системи, травми, гастроентериті, вірусної імунізації.

Поширеним непрямим методом оцінки бактеріурії є аналіз на нітрити. Нітрати, в нормі наявні в сечі, при наявності бактерій перетворюються в нітрити. Позитивна колориметрична реакція між нітритами, сульфаниловой кислотою і а-нафтиламином свідчить, таким чином, про наявність бактерій.

Реакція нітрат-в-нітрит вимагає відносно тривалого інкубаційного періоду, а тому прискорене сечовипускання і гідратація можуть дати помилково негативні результати, які, крім того, іноді бувають обумовлені неадекватним вмістом нітратів в їжі, а також інфекціями, викликаними нітрітотріцательнимі мікроорганізмами. Помилково позитивна реакція відзначається рідко.

Класифікація. Класифікувати ІМТ важливо для того, щоб визначити, хто з пацієнтів повинен лікуватися в стаціонарі із застосуванням антибіотиків парентерально, а в яких випадках можна проводити ентеральну антибіотикотерапію амбулаторно. Пропонується виділяти інфекцію верхніх відділів сечових шляхів (пієлонефрит) та нижніх.

Лихоманка, біль у боці або хворобливість при пальпації і лейкоцитоз є ознаками пієлонефриту і вимагають парентерального введення антибіотиків з метою зведення до мінімуму ризику ураження нирки. Додатковими чинниками, які зумовлюють необхідність парентерального введення антибіотиків, є вік (менше 3 місяців), виявлення незвичайних патогенних мікроорганізмів або наявність серйозних аномалій сечових шляхів. Після початкової стабілізації стану ми часто завершуємо курс парентеральной антибіотикотерапії вже в амбулаторних умовах, використовуючи можливості служби домашнього сестринського спостереження.

Лабораторне обстеження, призначене для диференціальної діагностики інфекції верхніх і нижніх сечових шляхів, включає в себе аналіз на виділення В2-мікроглобуліну, антитіла до білку Tamm-Horsfall і аналіз сечі на лактатдегідрогенази. Однак ці тести, на нашу думку, недостатньо достовірні при використанні їх в клінічній практиці і застосовувалися в основному в минулому.

Найбільш цінну інформацію дає безпосередній забір сечі на посів шляхом катетеризації сечоводу або черезшкірної пункції. І хоча ці методи кілька складні, проте вони є методами вибору при діагностиці в важких клінічних випадках. Ми вважаємо, що краще за все встановити локалізацію інфекції в нирці при наявності клінічних проявів дозволяє ізотопне дослідження (рис. 52-1).


Важливо також віддиференціювати реинфекцию від рецидиву. У переважної більшості пацієнтів відзначається реинфекция в результаті приєднання нових мікроорганізмів. Рецидив інфекції, викликаний колишніми мікроорганізмами, хоча і зустрічається менш часто, однак має велике значення, так як побічно свідчить зазвичай або про неефективність проведеного лікування, або про наявність анатомічної аномалії, такий як камені або обструкція.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер