Міхурово-сечовідний рефлюкс у дітей

Відео: Трушин П В - Інноваційний метод лікування міхурово мочеточникового рефлюксу у дітей - профілактика

Під міхурово-сечовідним рефлюксом мається на увазі ретроградний струм сечі з сечового міхура в сечовід. Хоча ПМР відомий з кінця XIX століття, однак лише в останні 4 десятиліття стала очевидною клінічна важливість цієї проблеми. У 1883 році Simblinow вперше продемонстрував рефлюкс в експерименті на тварин.

У 1983 році Pozzi спостерігав рефлюкс у людини, звернувши увагу на ретроградний витікання сечі з кукси сечоводу під час нефректомії. У 1898 році Young встановив, що ПМР не виникає в нормальному сечовому міхурі. У дослідженнях Hutch, опублікованих в 1952 році, були представлені патофізіологічні зміни при рефлюксі у хворих з параплегией.

Ця робота, а також спостереження Hodson в 1959 році щодо зв`язку між ПМР, ІМТ і пиелонефритическая рубцеванием, відкрили новий сучасний етап в лікуванні рефлюксу.

Хоча найчастіше ПМР діагностується при обстеженні дітей з ІМТ, проте часом він виявляється і при обстеженні хворих з гіпертензією, протеїнурією або хронічною нирковою недостатністю, або при обстеженні братів і сестер дитини, що має ПМР.

Патофізіологія. На малюнку 52-7 представлені анатомічні компоненти нормального пузирномочеточніковий соустя (ПМС), а також аномалії, найбільш часто грають роль в генезі ПМР. Нормальне ПМС характеризується наявністю косо розташованого гирла сечоводу і певною довжиною підслизової частини сечоводу, довжина якої значно перевищує діаметр сечоводу.


Подібна анатомічна конфігурація забезпечує роботу соустя по типу пасивного клапанного механізму. У міру наповнення сечового міхура і підвищення внутріпузирного тиску стінка міхура розтягується, надаючи вплив на «дах» (верхню частину) мочеточникового тунелю. В результаті сечовід здавлюється, його просвіт закривається, і таким обрарубцеванія пояснюється різною чутливістю ренальних сосочків до ИРР. Розподіл складних сосочків в полюсах нирок чітко відповідає переважному утворення рубців в верхньому і нижньому полюсах нирок.

Класифікація. Види ПМР дуже різноманітні, що зумовило численні спроби створення класифікацій. Виділявся рефлюкс низького тиску (що виникає під час фази наповнення МЦУГ) і високого тиску (тільки під час сечовипускання). Рефлюкс, обумовлений вродженою недостатністю ПМС, вважають первинним, а що розвивається на тлі обструкції вихідного відділу сечового міхура або нейрогенного його поразки - вторинним.

Крім того, запропоновано розділяти рефлюкс на простий і ускладнений, при цьому до ускладненого відносять рефлюксірующій мегауретер, рефлюксірующій сечовід при дивертикулі або уретероцелє і рідкісні випадки поєднання рефлюксірующего сечоводу з ипсилатеральной обструкцією піелоуретерального або міхурово-сечовідного сегмента.

Однак більшість найпоширеніших класифікацій засноване на кількісній оцінці ступеня рефлюксу. В даний час застосовується міжнародна класифікація рефлюксу за ступенем, представлена на малюнку 52-8. У цій класифікації враховується не тільки проксимальний рівень ретроградного струму сечі і наявність розширення сечоводу і ниркової балії, але також і виникають в результаті рефлюксу анатомічні зміни зводу чашок.


При I ступеня ПМР на цістограмм візуалізується тільки нерозширена сечовід, в той час як при II ступеня - не тільки сечовід, а й Нерасшіренние таз і чашки. При рефлюксі III ступеня є легке або помірне розширення або вигини сечоводу а також легке або середнього ступеня розширення ниркової миски та чашок.

Склепіння, однак, залишаються загостреними або мінімально закругленими. Як тільки кути склепінь повністю закругляются, розвивається IV ступінь рефлюксу, при цьому сосочки в більшості чашок можуть ще визуализироваться. Зникнення сосочків разом зі збільшенням розширення і вигинів розцінюється як V ступінь рефлюксу.

Епідеміологія. Частота ПМР у здорових в інших відносинах дітей не відома, але приблизно становить, мабуть, 1%. У таблиці 52-6 представлений цей показник за даними декількох авторів, які вивчали великі серії спостережень. З таблиці видно, що у новонароджених і грудних дітей частота рефлюксу дуже невелика.


Що ж стосується пацієнтів, обстежуваних в зв`язку з ІМТ, то у них відзначається значно більш висока частота ПМР (табл. 52-7) - від 17 до 40%, в середньому - 21%. Важливо відзначити, що зі зменшенням віку частота ПМР збільшується. Таким чином, у грудних дітей комбінація ІМТ з ПМР зустрічається найбільш часто.


Хоча серед пацієнтів з рефлюксом відзначається переважна більшість дівчаток, проте слід зупинитися на деяких особливостях ПМР у хлопчиків. Хлопчики складають 14% всіх хворих з ПМР, а серед хлопчиків з ІМТ ПМР зустрічається набагато частіше - в 29% випадків. Однак 14% хлопчиків з ПМР мають порушення сечовипускання без ІМТ. Відзначається тенденція до більш високій частоті ПМР у хлопчиків раннього віку (25% хлопчиків з ПМР були в віці до 3 місяців), при цьому чим молодша дитина, тим важчий у нього рефлюкс.

Чітка зв`язок виявлено між ПМР і сімейним анамнезом щодо даної патології. У 1955 році Stephens перший виявив ПМР у близнюків. З того часу в численних дослідженнях наголошувалося високий ступінь ризику розвитку ПМР у дітей, члени сім`ї яких мають цю патологію.

Можливість розвитку рефлюксу у сіблінгов становить від 27 до 33%. В результаті зазначених досліджень зроблено висновок про те, що брати і сестри дітей з ПМР, особливо у віці до 2 років, повинні піддаватися скринінгового обстеження.

Особливо важливу групу складають діти з вторинним рефлюксом. У більшості з них первинною патологією є нейровезікальная дисфункція або обструкція вихідного відділу сечового міхура.

Багато пацієнтів мають рефлюкс не тільки через підвищення внутріпузирного тиску, але в більшій мірі через недостатність ПМС, яка може бути компонентом таких видів вродженої патології як неперфоровані анус, уретероцелє, екстрофія сечового міхура. Хоча у пацієнтів з атрезією ануса і відзначається висока частота НВД, однак це не обов`язкова умова для виникнення ПМР. Таким чином, діагностика ПМР при неперфоровану анус має важливе клінічне значення.

Тяжкість рефлюксу і інфекції ускладнюється не тільки НВД, але і наявністю ректоуретрального або ректовезикальний свища, які обумовлюють важку контамінацію сечі. Тому ми вважаємо, що таким хворим обов`язково повинна бути накладена колостома з метою повного роз`єднання сечових шляхів і кишечника.

Багато пацієнтів з клапанами задньої уретри (КЗУ) також мають рефлюкс, обумовлений або що посилюється високим Унутрипузирна тиском. Причинний роль КЗУ підтверджується зникненням рефлюксу після висічення клапана або везікостоміі. Однак частота ПМР у пацієнтів з КЗУ становить лише 50%. У багатьох дітей з ПМР відзначається також вроджена аномалія усть сечоводів.

ПМР може бути пов`язаний не тільки з перерахованими анатомічними аномаліями, але і з функціональними порушеннями, в тому числі з грубої нейровезікальной дисфункцією, наприклад при міелодисплазії, і з менш вираженими розладами сечовипускання. Особливо важливу групу пацієнтів з ПМР становлять хворі з незагальмованим (мимовільними) скороченнями детрузора (НСД).

У грудних дітей сечовий міхур спорожняється завдяки простому спінальному рефлексу. Три важливих компонента, що з`являються в процесі розвитку дитини, дозволяють йому навчитися керувати сечовипусканням. Це збільшення об`єму сечового міхура, розвиток вольового контролю над функцією поперечнополосатого м`язового сфінктера і над гладкою мускулатурою сечового міхура.

Багато дітей з рефлюксом і рецидивом ІМТ мають несанкціонованого доступу. Причиною таких мимовільних або незагальмованим скорочень сечового міхура не є неврологічні захворювання. Сильне довільне скорочення поперечнополосатого м`язового сфінктера виникає при спробі забезпечити утримання сечі, приводячи до надмірного підвищення внутріпузирного тиску.

Часто відзначається тиск, що перевищує 150 см Н2О, що сприяє розвитку таких видів інтравезікальние деформації, як дивертикул, мішечкуваті вибухне, трабекули, аномалії усть сечоводів. Рефлюкс виявляється майже у половини дітей, обстежуваних з приводу несанкціонованого доступу і ІМТ. У 30% хворих, які не мають рефлюксу, виявляються аномалії усть сечоводів.

Таким чином, у всіх хворих з ПМР важливо звертати особливу увагу на прискорене сечовипускання, імперативні позиви і нетримання сечі - симптоми, які свідчать про НСД. Особливо достовірно підтверджує наявність НСД спонтанно застосовуваний хворими прийом у вигляді присідання, що дозволяє їм попередити нетримання.

Причинний роль НСД по відношенню до рефлюксу підтверджується зникненням ПМР при проведенні лікування антихолінергічними препаратами. Не менш важливо також мати на увазі, що НСД можуть обумовлювати хибнонегативні дані цистографії. Під час проведення МЦУГ дитини зазвичай просять помочитися тоді, коли він вже буде не в змозі стримувати позив до сечовипускання. При наявності ж НСД сечовипускання може початися раніше і рефлюкс, який міг би виникнути при довільній детрузорно-сфинктерной діссінергіі, в цих умовах не виникає і таким чином може бути пропущений при обстеженні.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер