Міхурово-сечовідний рефлюкс. Лікування
Лікування. Неоперативне лікування ПМР ефективно в більшості випадків (табл. 52-9) і складається з чотирьох етапів: (1) діагностика, (2) профілактика інфекції, (3) лікування функціональних порушень сечовипускання і (4) спостереження за хворим. Діагностика була описана вище.
Слід підкреслити, що при ПМР абсолютно необхідно виключити функціональні порушення сечовипускання і обструкцію вихідного відділу сечового міхура, а при їх виявленні проводити відповідне лікування. Пацієнти, у яких є підозри на мимовільні скорочення детрузора, повинні отримувати супресивної терапії.
З цією метою в більшості випадків ми застосовуємо у дітей оксибутинин (oxybutynin hydrochloride). Нейровезікальная дисфункція із затримками сечі може зажадати періодичної катетеризації сечового міхура. Достатня гідратація, гігієна промежини і лікування захворювань кишечника мають у цих хворих вирішальне значення. За винятком хлопчиків старшого віку з низьким ступенем рефлюксу, більшість дітей вимагають антибіотикотерапії (див. Табл. 52-5).
Як тільки розроблений план консервативного лікування, хворий повинен бути поставлений на облік під тривале спостереження, яке включає в себе перш за все періодичні посіви сечі. Променеві методи обстеження застосовують кожні 6-12 місяців, залежно від термінів встановлення діагнозу і характеру перебігу захворювання. При цьому особливу увагу слід звертати на зростання нирки і фокальное утворення рубців. Мікційну цистоуретрографію виробляють щорічно. Контролюють також зростання і розвиток дитини, стан функції нирок і кров`яний тиск (див. Табл. 52-9).
Вище підкреслювалося значення уродинамического обстеження. Необхідність в цистоскопии виникає рідко, якщо не брати до уваги тих хворих, у яких планується хірургічне лікування. Перед антірефлюксную операціями необхідно зробити цистоскопію, щоб виключити запалення уротелия і встановити характер, положення і число усть сечоводів.
В інших ситуаціях цистоскопія зазвичай проводиться лише в сумнівних випадках для того, щоб переконатися в доцільності проведення саме консервативного лікування. Цінну інформацію дозволяє отримати цистоскопія у хворих, що мають показання до хірургічного лікування, такі як ІМТ з проривом гнійника, але без фебрильною лихоманки, наявність вчасно перших клінічних проявів вже значного ураження нирки, IV і V ступеня рефлюксу, пубертатний вік і відсутність ефекту від лікування , що проводилося протягом 4 років.
Виявлення при ендоскопії незворотних змін в області гирл говорить про необхідність антірефлюксной операції. Якщо ж стан гирл дозволяє припускати сприятливий прогноз, то показано консервативне лікування.
У таблиці 52-10 представлені свідчення до антірефлюксним операціями. Ухвалення рішення про оперативне лікування повинно бути строго індивідуальним. Високий ступінь рефлюксу, що зберігається після 4 років консервативного лікування, вимагає хірургічного лікування.
Наступні принципи лежать в основі антірефлюксних реконструктивних операцій: (1) ретельне виділення і мобілізація сечоводу, (2) дуже скрупульозне збереження кровопостачання, (3) створення довгого вільного тунелю. Зазвичай співвідношення довжини тунелю і діаметра сечоводу має становити або перевищувати 5: 1. Зазначені цілі можуть бути досягнуті різними способами (рис. 52-15).
Мал. 52-15. Порівняння різних хірургічних методів корекції рефлюксу. Загальний принцип при будь-якому методі - створення міцного детрузорного дна і податливого уротеліального покриття.
Основні і найбільш істотні відмінності між застосовуються при ПМР оперативними втручаннями стосуються наступних аспектів:
(1) створюється чи ні анастомоз сечоводу,
(2) характер ушивання детрузора, (3) характер ушивання уротелия, (4) формується нове гирлі шляхом розрізу (відповідного розміру) детрузора або ушивання його навколо сечоводу.
Створення уретерального анастомозу збільшує ризик післяопераційної обструкції, в той час як ушивання детрузора збільшує ризик утворення дивертикула. У таблиці 52-11 відображені переваги і недоліки деяких антірефлюксних операцій. Три найбільш поширені методи, що застосовуються в якості первинного втручання при ПМР, представлені на малюнках від 52-16 до 52-18.
Мал. 52-16. Техніка екстравезікальной антірефлюксной детрузорорафіі.
A, Розріз детрузора.
B, Поділ детрузора триває до появи уротелия.
C, Сечовід укладають наперед під уротелій і фіксують в цьому положенні якірними швами. Детрузор вшивають.
Мал. 52-17. Перехресна реимплантация сечоводів по Cohen. А, Сечовід интубирован, і слизова розсічена навколо гирла. В, Сечовід відокремлені від м`язової стінки сечового міхура і мобілізовані до їх вільної частини в ретроперитонеальном просторі. З, Створені перехресні тунелі. D, уретерального анастомози завершені.
Мал. 52-18. Реімплантація сечоводу по Лідбеттер-ПОЛІТАН. А, Сечовід интубирован. В, Сечовід мобілізований. Отвір розширено, і мобілізована ретроперитонеального частина сечоводу. Під контролем очі очеревина відведена від зовнішньої поверхні сечового міхура. З, Створено новий отвір, і сечовід проведено в сечовий міхур. Створено тунель, старий отвір ушито. D, Завершено уретерального анастомоз.
У таблиці 52-12 відображена ефективність хірургічних втручань. Більшість відкритих операцій дають прекрасні результати. Хоча при ендоскопічної корекції відсоток успішних втручань нижче, зате частота ускладнень менше.
Ускладнення при цьому (освіта грануломи і т. Д.) Зазвичай пов`язані з властивостями ін`еціруемих колагену або силіконової пасти. Крім того, ендоскопічна корекція рефлюксу вимагає, в порівнянні з відкритими хірургічними втручаннями, більш тривалого перебування в стаціонарі, більшої кількості анестетиків і більш частого застосування МЦУР.
Ми віддаємо перевагу екстравезікальной детрузорорафіі. Оскільки при цьому просвіт сечового міхура без розкриття, то немає і післяопераційної гематурії, спазм сечового міхура мінімальний, і тривалість перебування в стаціонарі невелика. Ми не використовуємо ні сечоводо стенти, ні надлобкового трубки. Катетер Фолея видаляється на 3-й день, а дренаж в той же день трохи пізніше, і хворий відразу виписується зі стаціонару.
Ускладнення після реимплантации сечоводу виникають рідко і зазвичай пов`язані з технічним виконанням втручання. До них відносяться: обструкція сечоводу, збереження рефлюксу і освіту дивертикулу. Збереження рефлюксу може бути обумовлено недостатньою довжиною тунелю по відношенню до діаметру сечоводу. Однак найбільший ризик післяопераційного рефлюксу пов`язаний з високим динамічним мікціонних тиском, обумовленим мимовільним скороченням сечового міхура, детрузорно-сфинктерной диссинергія і затримкою сечі.
Обструкція сечоводу може виникати в результаті його вигину (в новому гирлі або через стискання облітерірован пупкової артерією), занадто високого розташування або вузькості нового гирла, перекручення, стриктури анастомозу, деваскулярізаціі і створення «тісного» тунелю. Якщо ретельно уникати технічних інтраопераційних помилок і розумно вибирати метод втручання, орієнтуючись на операції, що супроводжуються найменшим числом ускладнень, то слід визнати, що реимплантация сечоводу залишається й понині досить найбільш безпечним і високоефективним методом.
К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Таблиця 52-9. Загальні принципи неоперативного лікування міхурово-сечовідного рефлюксу
Слід підкреслити, що при ПМР абсолютно необхідно виключити функціональні порушення сечовипускання і обструкцію вихідного відділу сечового міхура, а при їх виявленні проводити відповідне лікування. Пацієнти, у яких є підозри на мимовільні скорочення детрузора, повинні отримувати супресивної терапії.
З цією метою в більшості випадків ми застосовуємо у дітей оксибутинин (oxybutynin hydrochloride). Нейровезікальная дисфункція із затримками сечі може зажадати періодичної катетеризації сечового міхура. Достатня гідратація, гігієна промежини і лікування захворювань кишечника мають у цих хворих вирішальне значення. За винятком хлопчиків старшого віку з низьким ступенем рефлюксу, більшість дітей вимагають антибіотикотерапії (див. Табл. 52-5).
Як тільки розроблений план консервативного лікування, хворий повинен бути поставлений на облік під тривале спостереження, яке включає в себе перш за все періодичні посіви сечі. Променеві методи обстеження застосовують кожні 6-12 місяців, залежно від термінів встановлення діагнозу і характеру перебігу захворювання. При цьому особливу увагу слід звертати на зростання нирки і фокальное утворення рубців. Мікційну цистоуретрографію виробляють щорічно. Контролюють також зростання і розвиток дитини, стан функції нирок і кров`яний тиск (див. Табл. 52-9).
Вище підкреслювалося значення уродинамического обстеження. Необхідність в цистоскопии виникає рідко, якщо не брати до уваги тих хворих, у яких планується хірургічне лікування. Перед антірефлюксную операціями необхідно зробити цистоскопію, щоб виключити запалення уротелия і встановити характер, положення і число усть сечоводів.
В інших ситуаціях цистоскопія зазвичай проводиться лише в сумнівних випадках для того, щоб переконатися в доцільності проведення саме консервативного лікування. Цінну інформацію дозволяє отримати цистоскопія у хворих, що мають показання до хірургічного лікування, такі як ІМТ з проривом гнійника, але без фебрильною лихоманки, наявність вчасно перших клінічних проявів вже значного ураження нирки, IV і V ступеня рефлюксу, пубертатний вік і відсутність ефекту від лікування , що проводилося протягом 4 років.
Виявлення при ендоскопії незворотних змін в області гирл говорить про необхідність антірефлюксной операції. Якщо ж стан гирл дозволяє припускати сприятливий прогноз, то показано консервативне лікування.
У таблиці 52-10 представлені свідчення до антірефлюксним операціями. Ухвалення рішення про оперативне лікування повинно бути строго індивідуальним. Високий ступінь рефлюксу, що зберігається після 4 років консервативного лікування, вимагає хірургічного лікування.
Таблиця 52-10. Показання до антірефлюксним операціями
Наступні принципи лежать в основі антірефлюксних реконструктивних операцій: (1) ретельне виділення і мобілізація сечоводу, (2) дуже скрупульозне збереження кровопостачання, (3) створення довгого вільного тунелю. Зазвичай співвідношення довжини тунелю і діаметра сечоводу має становити або перевищувати 5: 1. Зазначені цілі можуть бути досягнуті різними способами (рис. 52-15).
Мал. 52-15. Порівняння різних хірургічних методів корекції рефлюксу. Загальний принцип при будь-якому методі - створення міцного детрузорного дна і податливого уротеліального покриття.
Основні і найбільш істотні відмінності між застосовуються при ПМР оперативними втручаннями стосуються наступних аспектів:
(1) створюється чи ні анастомоз сечоводу,
(2) характер ушивання детрузора, (3) характер ушивання уротелия, (4) формується нове гирлі шляхом розрізу (відповідного розміру) детрузора або ушивання його навколо сечоводу.
Створення уретерального анастомозу збільшує ризик післяопераційної обструкції, в той час як ушивання детрузора збільшує ризик утворення дивертикула. У таблиці 52-11 відображені переваги і недоліки деяких антірефлюксних операцій. Три найбільш поширені методи, що застосовуються в якості первинного втручання при ПМР, представлені на малюнках від 52-16 до 52-18.
Таблиця 52-11. Переваги та недоліки найбільш поширених антірефлюксних операцій
Мал. 52-16. Техніка екстравезікальной антірефлюксной детрузорорафіі.
A, Розріз детрузора.
B, Поділ детрузора триває до появи уротелия.
C, Сечовід укладають наперед під уротелій і фіксують в цьому положенні якірними швами. Детрузор вшивають.
Мал. 52-17. Перехресна реимплантация сечоводів по Cohen. А, Сечовід интубирован, і слизова розсічена навколо гирла. В, Сечовід відокремлені від м`язової стінки сечового міхура і мобілізовані до їх вільної частини в ретроперитонеальном просторі. З, Створені перехресні тунелі. D, уретерального анастомози завершені.
Мал. 52-18. Реімплантація сечоводу по Лідбеттер-ПОЛІТАН. А, Сечовід интубирован. В, Сечовід мобілізований. Отвір розширено, і мобілізована ретроперитонеального частина сечоводу. Під контролем очі очеревина відведена від зовнішньої поверхні сечового міхура. З, Створено новий отвір, і сечовід проведено в сечовий міхур. Створено тунель, старий отвір ушито. D, Завершено уретерального анастомоз.
У таблиці 52-12 відображена ефективність хірургічних втручань. Більшість відкритих операцій дають прекрасні результати. Хоча при ендоскопічної корекції відсоток успішних втручань нижче, зате частота ускладнень менше.
Таблиця 52-12. Результати антірефлюксних операцій за даними різних авторів
Ускладнення при цьому (освіта грануломи і т. Д.) Зазвичай пов`язані з властивостями ін`еціруемих колагену або силіконової пасти. Крім того, ендоскопічна корекція рефлюксу вимагає, в порівнянні з відкритими хірургічними втручаннями, більш тривалого перебування в стаціонарі, більшої кількості анестетиків і більш частого застосування МЦУР.
Ми віддаємо перевагу екстравезікальной детрузорорафіі. Оскільки при цьому просвіт сечового міхура без розкриття, то немає і післяопераційної гематурії, спазм сечового міхура мінімальний, і тривалість перебування в стаціонарі невелика. Ми не використовуємо ні сечоводо стенти, ні надлобкового трубки. Катетер Фолея видаляється на 3-й день, а дренаж в той же день трохи пізніше, і хворий відразу виписується зі стаціонару.
Ускладнення після реимплантации сечоводу виникають рідко і зазвичай пов`язані з технічним виконанням втручання. До них відносяться: обструкція сечоводу, збереження рефлюксу і освіту дивертикулу. Збереження рефлюксу може бути обумовлено недостатньою довжиною тунелю по відношенню до діаметру сечоводу. Однак найбільший ризик післяопераційного рефлюксу пов`язаний з високим динамічним мікціонних тиском, обумовленим мимовільним скороченням сечового міхура, детрузорно-сфинктерной диссинергія і затримкою сечі.
Обструкція сечоводу може виникати в результаті його вигину (в новому гирлі або через стискання облітерірован пупкової артерією), занадто високого розташування або вузькості нового гирла, перекручення, стриктури анастомозу, деваскулярізаціі і створення «тісного» тунелю. Якщо ретельно уникати технічних інтраопераційних помилок і розумно вибирати метод втручання, орієнтуючись на операції, що супроводжуються найменшим числом ускладнень, то слід визнати, що реимплантация сечоводу залишається й понині досить найбільш безпечним і високоефективним методом.
К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Поділитися в соц мережах: