Катетеризація судин. Катетеризація центральних вен

Відео: Як катетеризації центральних вен підключичної вени

Катетеризація центральних вен. Розробка і впровадження в практику методів катетеризації центральних вен грудної клітки сприяли вирішенню дуже багатьох проблем в дитячій хірургії. З`явилася можливість точно визначати показники гемодинаміки у дітей, що знаходяться в критичному стані. Реальним стало і здійснення гіпераліментація протягом тривалого часу при таких захворюваннях і станах, як синдром короткої кишки, кишкова псевдообструкція і гастрошизис. Істотно збільшилася виживаність недоношених дітей, оскільки стало можливим забезпечення їх через центральні венозні катетери адекватним харчуванням з необхідною кількістю калорій, білків і жирів.

Діти з онкологічними захворюваннями вимагають катетеризації центральних вен не тільки для хіміотерапії, але і для парентерального харчування. Центральні венозні катетери дозволяють проводити короткочасний і хронічний гемодіаліз і плазмаферез при лікуванні різних метаболічних розладів.

Вибір виду катетера залежить насамперед від цілей катетеризації і розмірів дитини. Цей вибір визначається також передбачуваної тривалістю стояння катетера в вені і можливостями відповідного догляду за катетером. Для постановки на короткий період в критичній і екстреної ситуації цілком придатні одно-трехпросветного поліетиленові катетери. Вони можуть бути введені черезшкірно у внутрішню яремну, підключичну або стегнову вену за методом Сельдингера.

Для тривалого користування при гіпераліментація або у онкологічних хворих кращий силіконовий гумовий катетер, що володіє гнучкістю і зниженою тромбогенностью. Катетери Бровіак (Broviac) і Гікмана (Hickman) робляться із силіконової гуми з дакроновий манжеткой навколо частини катетера, що стоїть поза судини. Ці катетери можуть бути поставлені черезшкірно в підключичну, внутрішню яремну або стегнову вену за методом Сельдингера і з використанням провідників, що видаляються на кшталт бананової шкірки.

Кінчик катетера під контролем ЕОПа просувають до місця впадання порожнистої вени в передсердя. Поза-судинну частина з дакроновий манжеткой виводять через довгий підшкірний тунель на передню грудну стінку або, якщо використовується феморальний доступ, на черевну стінку. Дакроновий манжетка повинна розташовуватися на середині відстані між шкірою і входом катетера в вену.

З інших вен шляхом веносекціі використовуються зовнішня яремна вена, загальна лицьова, внутрішня щитовидна, підшкірна вена стегна (v. Saphena) і нижня надчревная вена (v. Epigastrica inf.). Коли вичерпані можливості використання перерахованих вен, то можна поставити катетер в непарну вену (v. Azygos) через міжреберні вени справа, але це вимагає торакотомии. Постановка центрального венозного катетера може бути здійснена і в нижню порожнисту вену з використанням черезшкірного чреспояснічного доступу.

Імплантуються пристрої для доступу в вени складаються з ін`єкційного резервуара, з`єднаного з силіконовим гумовим катетером. Резервуар поміщають в підшкірний кишеню на передній грудній стінці. Катетер проводять в тунелі під шкірою до місця входу в вену. Відень може бути катетеризувати за методом Сельдингера або шляхом веносекціі. Підшкірні резервуари мають сіластіковие мембрану, яку можна пунктировать голкою з боковим отвором (Губера), при цьому сіластіковие мембрана при вкола голки залишається інтактною.

Задня та бокові стінки резервуара металеві, що відчувається, коли голка введена повністю. Це пристосування дозволяє здійснити доступ в центральні вени без необхідності догляду за зовнішньою частиною катетера. Такі імплантуються резервуари бувають дво- і трехпросветного, а також невеликих розмірів для застосування у грудних дітей.

Головними перевагами цього способу є: легкість догляду, відсутність будь-яких трубок зовні і можливість для дитини вести нормальну активне життя. Із застосуванням резервуарів число ускладнень катетеризації вен не тільки не збільшилася, але, навпаки, знизилася частота інфекційних ускладнень.

Імплантуються пристосування особливо цінні для хворих, які потребують доступу в вени періодичного, але протягом тривалого часу (напр. При лікуванні раку, кістофіброза або гемофілії). У тих випадках, коли потрібен постійний доступ в вену, наприклад при хронічній гіпераліментація в домашніх умовах, важко сказати, що краще - імплантуються пристрої або зовнішній катетер.

Існують спеціальні катетери для гемодіалізу, які дозволяють проводити діаліз через одну голку. Такий катетер (Cook, Inc., Bloomington, IN) зроблений з поліуретану і має відділення для припливу і відтоку крові. Він може бути введений черезшкірно з використанням знімається у вигляді шкірки провідника. Цей катетер, подібно катетеру Бровіак, має дакроновий манжетку, що поміщається в тунель. Такі катетери використовуються у маленьких дітей з масою тіла не менше 7 кг.

Поставлені в центральні вени катетери Гікмана також можуть бути використані для гемодіалізу із застосуванням техніки діалізу через одну голку. Різні розміри катетерів, що відповідають розмірам дитини, дозволяють забезпечити адекватний гемодіаліз у маленьких дітей з масою тіла не менше 7,7 кг.

Ці катетери більш прийнятні для гострого гемодіалізу (при неможливості провести перитонеальний діаліз) у дітей з гострою нирковою недостатністю, у пацієнтів з перитонітом, які вимагають тимчасового видалення катетера, поставленого для перитонеального діалізу, і при відсутності ефекту від перитонеального діалізу, коли хворий чекає трансплантації нирок . Катетери Гікмана можуть також бути використані для тривалого діалізу, хоча найкращим методом в подібній ситуації у дітей є перитонеальний діаліз.

Якщо тривалий гемодіаліз потрібно в зв`язку з хронічним перитонітом і проблемами з підбором трансплантата, то у дітей з масою тіла не більше 15 кг можливе створення Brescia-Cimino артериовенозной (А-V) фістули.

Вибір місця для введення центрального венозного катетера у дітей залежить значною мірою від досвіду хірурга. Черезшкірна катетеризація підключичної вени не представляє складності навіть у дуже маленьких немовлят. Як уже згадувалося вище, довгі лінії можна поставити шляхом веносекціі або черезшкірної пункції в ліктьовий ямці навіть у новонароджених з масою тіла 750 г.

Феморальний шлях постановки центральної лінії пов`язаний з більш високим ризиком розвитку тромбофлебіту і ранової інфекції, що обумовлено близькістю пахової області. Гангрена нижньої кінцівки, септичний артрит, виникнення А-V фістули, пенетрація у внутрішні органи при наявності нерозпізнаної стегнової грижі, інфузія рідини в черевну стінку - всі ці ускладнення катетеризації стегнової вени описані в літературі.

Однак оскільки феморальний доступ є методом вибору при катетеризації серця, то для постановки центрального венозного катетера він також став застосовуватися у дітей. До переваг і переваг цього доступу відносяться зручність його в анатомічному плані, можливість досягти гемостазу і віддаленість від тих місць, які можуть знадобитися для здійснення жізнеспасающіх процедур і операцій у хворих з множинною травмою.

Таким чином, феморальний доступ в вену шляхом черезшкірної постановки катетера або веносекцій є методом вибору при необхідності швидкого забезпечення доступу в вену в випадках зупинки серця або дихання, гіпотензії, множинної травми. У дітей, в тому числі грудних і новонароджених, які потребують тривалому стоянні центральної венозної лінії, феморальний доступ також прийнятний, при цьому бажано, щоб місце виходу катетера або резервуар (у разі застосування цього методу) розташовувався в нижніх відділах черевної стінки.

Крім ускладнень, перерахованих вище, ускладнення при постановці центральних венозних катетерів в основному пов`язані з чрескожной постановкою катетера в підключичну або внутрішню яремну вену. До гострих ускладнень відносяться: неправильне положення катетера, перфорація вени або артерії з результатом в гемоторакс, гідроторакс, екстравазація рідини в навколишні тканини, ушкодження легкого з пневмотораксом, пошкодження серця з розвитком перикардіальної тампонади.

Зсув кінчика катетера в невелику бічну гілка може привести до флебіту, якщо при цьому через катетер вводяться гіпертонічні розчини. Рентгенографія, іноді з контролем під ЕОПом, відразу після катетеризації дозволяє точно встановити положення катетера, виправити при необхідності положення і своєчасно виявити ускладнення.

З ускладнень, що виникають пізніше, слід назвати інфікування тунелю, сепсис, тромбоз вени, обструкцію верхньої порожнистої вени, закупорку кінчика катетера і септичну емболію. Важливо постійно аналізувати інфекційні ускладнення катетеризації центральних вен. Це необхідно робити кожному, хто працює з пацієнтами, які вимагають тривалого доступу в вени.

Середня частота септичних ускладнень катетеризації центральних вен становить 1,7 випадку на 1 000 днів стояння катетера. Цей показник варіює залежно від того, чи отримує хворий тотальне парентеральне харчування або тільки хіміотерапію, а також в залежності від того, використовується одно- або многопросветний катетер. Катетеризаційний сепсис слід підозрювати в кожному випадку, коли хворий починає лихоманити. Якщо в посіві з центральної або периферичної вени виявляється 5: 1 або більше колоній / мл, то це говорить про те, що найімовірніше саме катетер є джерелом сепсису.

При катетеризаційна сепсисі лікування слід починати з видалення катетера, зрозуміло, якщо пацієнт може без нього обійтися. Якщо хворий поки ще потребує лінії, то антибіотики починають вводити безпосередньо в катетер. Якщо на Ехокардіограма визначається тромб або потік крові уповільнений, то додають тромболітичні препарати. При відсутності клінічного поліпшення протягом 48 годин або при швидкому погіршенні стану хворого катетер повинен бути знищений. Хоча бактеріальну інфекцію в принципі можна вилікувати без видалення катетера, однак при кандидозної інфекції зробити це (тобто вилікувати без видалення катетера) практично неможливо.

Кращий спосіб лікування інфекції - її профілактика. І в цьому плані найбільше значення має дуже ретельне і суворе дотримання всіх правил асептики при постановці катетера і при догляді за ним. З цією метою застосовують мазі з йодоформом (найбільш ефективні проти Candida і грамнегативної флори) на область входу катетера і марлеві, лейкопластирного і напівпроникні пов`язки, які слід міняти кожні 48-72 години.

Тромбоз сіластіковие катетера можна запідозрити ще до повної його оклюзії по утруднення при введенні розчинів в катетер, відсутності відтоку крові і підвищенню, за даними досліджень, судинної опірності. Якщо виникла часткова чи повна оклюзія, то можна ввести урокиназу в дозі 5000 ИЕ / мл.

Обсяг урокінази залежить від розміру катетера (напр., 1,8-2,0 мл для катетера Гікмана і 0,8 мл для катетера Бровіак). Через 30-60 хвилин з катетера аспирируют кров і вводять гепаринизированной розчин. Регулярне введення розведеного гепарину сприяє зниженню тромбоутворення і зменшує ймовірність септичних ускладнень. Іноді виникає інфікування внутрішньосерцевої тромбу, що виник на кінчику катетера. Наявність такого тромбу зазвичай проявляється клінічною симптоматикою (сепсис, дихальна і серцева недостатність або порушення прохідності катетера). Діагноз підтверджується ехокардіографія.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер