Травма грудної клітки. Пошкодження серця, діафрагми

Відео: Дефект діафрагми - після травми, торакоскопія. Печінка в плевральній порожнині

серце

Тампонада серця виникає в результаті скупчення крові в перикардіальному просторі при пошкодженні міокарда. До тампонаде може також привести проникнення повітря в перикард при баротравмі. Зменшення венозного повернення і скорочення серцевого викиду сприяє недостатня еластичність перикардіальної сумки. У маленьких дітей Діагноз тампонади серця поставити важко. Ознаками цього виду травми є гіпотензії, що зберігається, незважаючи на адекватно проведену після травми інфузійну терапію, розширення шийних вен, підвищення центрального венозного тиску і звуження периферичних кровоносних судин.

Парадоксальний пульс, характерний для тампонади серця, у дітей визначити важко. Рентгенограма грудної клітини також зазвичай не дає ніякої корисної інформації. Достовірно виявити рідина в порожнині перикарда і встановити її кількість допомагає ультразвукове дослідження. При відсутності можливості використання даного метола показана діагностична пункція перикарда. Аспірація крові або повітря призводить до швидкого поліпшення функції серцево-судинної системи. На жаль, класичні прояви тампонади з парадоксальним пульсом, розширенням вен шиї, приглушеними серцевими тонами і збільшенням серця на рентгенограмі в дитячому віці рідкісні. Більш часто у дитини виникає проникаюча травма середостіння, що веде до шоку.

Поранення міокарда. Пошкодження серця ножем або вогнепальне поранення вимагає оперативного втручання і ушивання рани. Показанням до термінової торакотомії є наявність у дітей з проникаючими пораненнями в області грудини стійкою гіпотензії або електромеханічної дисоціації. При «вході» в грудну клітку видно напружений перикард, що має блакитнувате фарбування.

При розтині його (поздовжнім розрізом) важливо не пошкодити діафрагмалиний нерпа. Після евакуації крові оцінюють стан серця. Натискання пальцем зазвичай зупиняє кровотечу і дозволяє стабілізувати циркуляцію. Використання тампонів, закріплених швами, допомагає запобігти пошкодженню міокарда по час ушивання рани, особливо в області тонкостенного передсердя. Летальність при цьому рідкісному вигляді пошкодження серця і великих судин становить 75%.

Забій міокарда. При сліпий травмі у дітей забій міокарда виникає рідко. Зазвичай він досить локалізована і проходить спонтанно. На електрокардіограмі (ЕКГ) при цьому відзначається зміна зубців ST-T або ознаки порушення провідності. Найбільш чутливий показник пошкодження серця - підвищення активності креатинфосфокінази (КФК), але слід пам`ятати, що бувають хибнопозитивні результати даного методу дослідження. Широту пошкодження визначається за допомогою ехокардіографії і радіонуклідної ангіографії.

Хоча більшість ударів проходять без наслідків, проте в деяких випадках може розвинутися важка аритмія або серцева недостатність. У зв`язку з цим при підозрі на забій серця у всіх дітей повинен проводитися тривалий моніторинг серцевого ритму, неодноразове дослідження в динаміці ЕКГ і визначення рівня КФК-ізоензимів.

Безпосередня пряма травма серця може викликати розрив міокарда, що зазвичай призводить до смерті. Розрив сосочкових м`язів серцевих клапанів або міжшлуночкової перегородки також є летальним пошкодженням, якщо діагноз не поставлений відразу і не проведено відповідне лікування. Дані види травми у дітей найбільш достовірно діагностуються за допомогою ехокардіографії.

діафрагма

Важка тупа травма нижніх відділів грудної клітки або верхніх - живота може привести до пошкодження діафрагми, найбільш часто з лівого боку. Це пошкодження виникає надзвичайно рідко і, як правило, в дорожньо-транспортних пригодах на високошвидкісних магістралях.

Дуже потужний підвищення внутрішньочеревного тиску призводить до розриву діафрагмальної м`язи, в результаті чого органи черевної порожнини переміщаються в грудну клітку. Іноді при цьому відбувається їх обмеження або розвиваються дихальні розлади. Зміна на вертикальній рентгенограмі контурів діафрагми або неправильне розташування зонда підтверджує діагноз (рис. 12-9).

10 річний хлопчик, збитий машиною, поступово з тахіпное і ослабленням і хани & amp; raquo- зліва
Мал. 12-9. 10 річний хлопчик, збитий машиною, поступово з тахіпное і ослабленням і хани »зліва. На рентгенограмі видно симптоми травматичної діафрагмальної грижі: відсутність контурів діафрагми і зміщення шлунка і кишечника в ліву половину грудної клітки.

У деяких випадках нерозпізнаними пошкодження діафрагми респіраторні розлади або обмеження органів черевної порожнини можуть розвинутися значно пізніше і зажадати при цьому термінової операції. Дана травма рідко призводить до зміщення в грудну порожнину селезінки, але якщо це сталося, то селезінка в свою чергу може бути пошкоджена під час постановки торакостоміческой трубки.

При пошкодженні діафрагми оперативне втручання краще проводити з лапаротоміческім доступу, що дозволяє не пропустити поєднану травму органів черевної порожнини. При колотих і вогнепальних пораненнях нижніх відділів грудної клітки (нижче сосковой лінії) може бути зачеплена не тільки діафрагма, а й порожні органи черевної порожнини.

Пошкодження грудної клітки у новонароджених

З широким впровадженням в лікування респіраторного дистресу штучної вентиляції легенів стала стрімко зростати частота ятрогенной травми важкої клітини у недоношених дітей. Подібні пошкодження зазвичай викликаються високим тиском при ШВЛ, отсосние катетерами, необережно вводяться через ендотрахеальну трубку безпосередньо в легеневу паренхіму, або перфорацією легкого при постановці про плевральну порожнину торакостоміческой трубки.

Оскільки при проведенні механічної вентиляції легенів, ефективного методу лікування дихальної недостатності у маленьких дітей, часто потрібно застосування високого інфляційного тиску і позитивного тиску кінця видиху, виникнення напруженого пневмотораксу в такій ситуації є досить закономірним і відзначається в 25% всіх випадків ШВЛ у новонароджених.

Розвиток цього ускладнення пояснюється тим, що при високому вентиляційному тиску повітря проникає уздовж перібронхіалиюго простору і викликає розрив вісцеральної плеври. Рання своєчасна діагностика пневмотораксу життєво важлива, оскільки у новонароджених ОН практично завжди буває напруженим. Постановка торакостоміческой трубки у новонароджених - не така проста маніпуляція, як багатьом здається. Вона вимагає певного досвіду і врахування ряду важливих деталей.

Тому якщо діагностований напружений пневмоторакс, по у лікарів, які перебувають в даний момент біля дитини, немає відповідних навичок, то краще зробити горакоцентез звичайним катетером N 22 для вн / в ін`єкцій з тим, щоб стабілізувати стан пацієнта. Постановка ж дренажної трубки в плевральну порожнину може бути потім здійснена більш досвідченою людиною і в сприятливих умовах. Щоб уникнути пошкодження легені, яке відзначають при цьому маніпуляції в 25% випадків, для проникнення в грудну клітку доцільно використовувати вигнутий затиск. Застосування з цією метою троакара збільшує ймовірність травмування легкого, тому троакар не слід використовувати. Як тільки трубка введена в грудну порожнину, її кінець відразу повинен бути спрямований вгору до купола плевральної порожнини.

Ще одне можливе ускладнення вентиляційної терапії - перфорація бронха отсосние катетером, коли його вводять новонародженому в інтубаційну трубку занадто глибоко. Ятрогенну перфорацію бронха слід підозрювати у маленької дитини, стан якого погіршується услід за відсмоктування з інтубаційної трубки, або якщо сануючих кровянистая мокрота нлн, нарешті, в тому випадку, коли після санації отсосние катетером виникає пневмоторакс і з введеною в грудну клітку дренажної трубки постійно продовжує виділятися повітря.

Бронхоплевральние свищі у новонароджених зазвичай дають високу летальність. Лікування полягає в торакотомии і ушивання пошкодженого легкого. Показаннями до операції є постійне масивне виділення повітря, стійкий колапс легені і прогресуюча гіпоксія, незважаючи на адекватне дренування плевральної порожнини. Попередити перфорацію бронха отсосние катетером можливо, якщо пам`ятати схему, яка відображатиме величини орокарінального і назокарінального відстані у дітей з різною масою і розмірами тіла.

Грубе введення назогастральний трубки у новонароджених може призвести до перфорації стравоходу, яка зазвичай відбувається в нижньому відділі глотки, де нолокна перстневидно-глоткової м`язи розташовуються хрестоподібно, утворюючи при вході в стравохід гострий кут. Перфорація на даному рівні може рентгенологічно симулювати атрезію стравоходу, оскільки назогастральная трубка при цьому зупиняється в верхніх відділах шиї або середостіння.

Лікування перфорації шийного відділу стравоходу може бути консервативним. Назогастральним трубка, природно, віддаляється і забезпечується введення антибіотиків широкого спектра. Якщо пенстрація відразу не виявлено і діагноз поставлений пізно, то в такому випадку показано хірургічне дренування шиї. Через тиждень проводиться звичайне контрастне дослідження стравоходу і при відсутності змін починають ентералиюе харчування. Перфорація внутрішньо-грудного відділу стравоходу зазвичай призводить до пневмотораксу, який вимагає обов`язкового відповідного лікування, щоб уникнути розвитку медіастиніту і сепсису.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Поділитися в соц мережах:

Cхоже