Пошкодження сечівника у дітей

Відео: Простатит

Серед пошкоджень сечовивідних шляхів у дитячому віці найбільш частим і важким є розрив уретри.

Як правило, він комбінується з переломом кісток тазу, переднього його півкільця.

Причиною пошкодження уретри може бути як безпосереднє силовий вплив на її стінку, так і розрив гострими уламками тазових кісток.

Зазвичай рветься задня уретра, перетинчастий її відділ, де міцність каналу менше.


За даними В. І. Русакова (1970), важкий перебіг даного ушкодження і труднощі відновлення залежать від того, що разом з уретрою пошкоджуються тканини, що оточують цей орган. Сечовий міхур, передміхурова залоза і уретра відшаровуються на значному протязі від стінки таза. У тканини виливається багато крові, до якої домішується сеча і дуже швидко приєднується інфекція.

Сеча розкладається мікроорганізмами, руйнується клітковина навколо уретри, порушується трофіка, що призводить до тривалого запального процесу в малому тазу. Тяжкість цих змін буде тим більше, чим довше збережеться парауретральнимі гематома і сечовий затік. Час спорожнення крововиливу є вирішальним фактором для результату ушкодження уретри, як в перші дні після травми, так і при відновленні прохідності і функції сечівника.

Розрив уретри - характерне ушкодження для хлопчиків. У дівчаток він зустрічається рідко завдяки малій довжині органу або вираженою його еластичності.

М. Н. Жукова пропонує розрізняти відкриті та закриті пошкодження сечівника, а також ізольовані і комбіновані розриви. За се класифікації пошкодження уретри діляться на: а) пристінкові розриви (без порушення цілості слизової оболонки), б) неповні розриви (розриви передньої, задньої або бічних стінок), в) повні розриви, г) відриви уретри від сечового міхура.

Під нашим спостереженням за останні 15 років перебувало 39 хворих з розривом уретри у віці від 5 до 14 років.

З них було дві дівчинки, інші хлопчики. Тільки в двох випадках визначався ізольований розрив уретри без перелому тазових кісток (один з хлопчиків впав на край бочки, другий вдарився об передок саней). Безпосередньо після травми надійшли 7 дітей, інші через деякий час.

Перша допомога була надана їм в інших лікувальних установах.

У більшості - сформована травматична стриктура уретри. При лікуванні таких хворих зустрічаються труднощі, що переконує нас в необхідності раннього радикального хірургічного лікування і перегляду низки положень про терапії даного важкого пошкодження у дітей.

клінічна картина

Перелом тазу часто супроводжується шоковим станом, яке затемнює характерні симптоми пошкодження сечівника.

При менш тяжкому стані потерпілого відразу відзначається затримка сечі, а потім часті і безрезультатні позиви до сечовипускання.

Нерідко у дитини спостерігають кров`янисті виділення з зовнішнього отвору уретри - уретрорагія. Незабаром з`являється наростаюча парауретральнимі гематома і ознаки сечової інфільтрації - набряк мошонки і промежини.

Хворий П., 10 років, поступив в клініку дитячої хірургії 16 / IX 1969 р приводу гематурії і різко болючого сечовипускання малими порціями. З анамнезу вдалося з`ясувати, що 6 годин тому хлопчик під час гри впав з висоти 1,5 м і забій промежину. Загальний стан середньої тяжкості. Чи не мочиться. В області промежини гематома. Над лоном визначається розтягнутий сечовий міхур. З зовнішнього отвору уретри при напруженні з`являється крапля крові. Висхідна уретрографія показала, що в простатичної відділі уретри визначається парауретральнимі затік контрастної речовини, яка не проходить в сечовий міхур.

Виявлено також перелом тазових кісток. Поставлено діагноз травматичного розриву уретри. В екстреному порядку зробили операцію: первинний шов уретри, епіцістостоми. Післяопераційний перебіг гладке. Через 25 днів дитина в задовільному стані виписаний додому. Знаходиться під наглядом дитячого хірурга. Через 2 роки здоровий. Дизуричні явищ немає. Уретра вільно пропускає буж № 20.

Клінічні симптоми недостатні для діагностики розриву уретри і вирішення питання про його характер, що необхідно для правильного хірургічного втручання.

Діагностична катетеризація може бути застосована лише при наявності певного досвіду. При розриві уретри катетер не проходить в сечовий міхур.

А. А. Русанов (1953) заперечує проти катетеризації сечового міхура при підозрі па підшкірну травму уретри, вважаючи її недостатньо переконливою для точної діагностики. Він наводить численні приклади того, як вводили катетер замість міхура в парауретральнимі гематому. І. П. Шевцов і А. Г. Глухарев (1972) вважають введення металевого катетера в уретру неприпустимим, а діагностичну катетеризацию м`яким катетером рекомендують там, де слідом за нею можна провести оперативне лікування.


А. А. Русанов рекомендує для діагностики виробляти уретрографию 40% розчином сергозин з додаванням антибіотиків. Автор стверджує, що сергозин такої концентрації має виражену бактерицидну дію, а доданий в нього пеніцилін протягом тривалого часу не втрачає своєї активності.

Потрапляючи при розриві уретри в парауретральнимі гематому, розчин сергозин з пеніциліном перешкоджає розвитку в ній інфекції. Висхідна уретрографія дозволяє безпомилково ставити діагноз розриву уретри, так як контрастну речовину проникає через пошкоджену стінку органу і дає чіткий затік в оточуючих тканинах.

техніка уретрографії

Дитину укладають на спину. Праву ногу максимально згинають і відводять в тазостегновому суглобі. Тазу надають незначний нахил в праву сторону. Уретра витягується паралельно осі зігнутого стегна. Трубку рентгенівського апарату центрують на нижній край лобка. За допомогою 20-грамового шприца безпосередньо в уретру вводять 10-15 мл розчину сергозин з пеніциліном. Не слід вводити контрастну речовину до появи больових відчуттів. При переломі тазу дане дослідження у дитини вимагає загального знеболювання (І. А. Королькова, 1970).

лікування

Завдання лікування - відновлення безперервності уретри, а також профілактика сечових затекло і флегмон, для чого здійснюють екстрену епіцістостоми для відведення сечі.

Однак надлобковий свищ повністю не попереджає сечових затекло, а отже, і флегмону таза. Необхідно провести дренування тазової клітковини по Буяльському, іноді спорожнюють і тазову гематому. Перераховані лікувальні заходи служать для поліпшення стану потерпілого, проте не відновлюють прохідності уретри.

У зв`язку з труднощами подальших пластичних втручань на сечівнику у дітей необхідно проводити відновлювальні операції в перші години після травми.

Деякі автори рекомендують одночасно з відведенням сечі залишати постійний катетер в уретрі, однак при циркулярному пошкодженні цього недостатньо для зрощення її розірваних країв. Виходом з положення є лише первинний шов уретри, якщо дозволяє стан хворого (М. С. Раєвський, 1970 М. А. Гришин, Л. А. Бірюков, 1972). А. А. Русанов пропагує первинний шов уретри без постійного катетера.

На I Всеросійському з`їзді урологів (Л. М. Гаснарян, 1970) прийнято рішення про те, що первинний шов уретри - найкращий метод хірургічного лікування її розриву і повинен застосовуватися в усіх випадках, якщо дозволяє стан хворого, досвід хірурга і умови лікувального закладу, що не пізніше, ніж через 36 годин після травми. При наявності протипоказань необхідно накласти надлобковий свищ і дренувати парауретральнимі простір.

При неповному розриві уретри після накладення епіцістостоми можна обмежитися проведенням кругового катетера в уретру на 14-15 днів.

Вибір оперативного доступу до розірваної уретрі - важливий і спірне питання.

Загальноприйнятий дугоподібний розріз на промежині зручний для мобілізації кінців уретри, розірваної в середньої третини. Однак при відриві уретри від сечового міхура промежинна доступ не дає можливості вільно мобілізувати її і підшити до шийки. У цих випадках ми віддаємо перевагу переднього розрізу з поділом лонного зчленування, що дозволяє оголити задню уретру і передміхурову залозу.

В. І. Русаков оперує з У-образного розрізу, паралельного ходу уретри, причому накладає шви спеціальною голкою на довгому голкотримач.

Передопераційна підготовка включає виведення хворих з шокового стану (зігрівання, серцеві та знеболюючі засоби, переливання крові і плазми, крапельне введення рідин) - крім того, хворим необхідно почати терапію антибіотиками широкого спектра дії, краще шляхом внутрішньовенного їх введення в підключичну вену (пункція по Сельдингеру ).

Техніка операції промежинним доступом

Під ендотрахеальним наркозом в положенні з піднятими і зігнутими в колінних суглобах ногами після розтину сечового міхура серединним нижнім доступом виробляють дугоподібний розріз на промежині.

Попередньо слід ввести два зустрічних бужа: один в зовнішній отвір уретри, інший ретроградно в її внутрішній отвір. Призначення бужей - полегшити пошуки решт розірваної уретри, які в силу своєї еластичності завжди розходяться.

Відрізки уретри необхідно виділити, мобілізувати і зшити тонкими кетгутовимі нитками циркулярно, захоплюючи в шви всю товщу каналу. Одночасно треба спорожнити парауретральнимі гематому і підвести до місця зшивання гумові дренажі. А. І. Міхельсон з співавторами (1970) рекомендує кріпити шви уретри з боків і ззаду підшиванням до капсулі передміхурової залози та навколишніх тканин. Ми вважаємо за краще зшивати уретру на круговому гумовому катетері, виведеному через надлобковий свищ, який залишаємо на дві-три тижні для формування каналу.

Техніка операції переднім доступом

Під ендотрахеальним наркозом в положенні на сині з розведеними в тазостегнових суглобах ногами виробляють ніжнесредінная розріз завдовжки 10-12 см і внебрюшинно оголюють шийку сечового міхура.

Потім по середній лінії розсікають синдесмоз лонного зчленування і тазові кістки розтягують за допомогою гвинтового розширювача. Виникає широкий доступ до пошкодженої уретре- яку добре видно після спорожнення пара-уретральной гематоми.

Виділити її кінці допомагає введення бужей антеградно в міхур (після його розтину по передній стінці) і в зовнішній отвір уретри. Зшивання сечівника, дренування пара-уретрального простору по Буяльському, введення дренажу в міхур і кругового катетера в сечівник нічим не відрізняється від описаного вище. Ми оперували подібним доступом трьох хворих.

Хворий О., 5 років. 10 / XII 1968 був збитий автомашиною і отримав перелом таза, ускладнений розривом задньої уретри. Госпіталізовано відразу ж після травми. Оперований через 2 години з моменту надходження в клініку. Переднім розрізом оголена шийка сечового міхура, після розсічення і розсовування лонного зчленування виявлено центральний і периферичний кінці розірваної уретри. Пості їх мобілізації уретра зшита кетгутом на гумовому катетері. Накладено надлобковий сечоміхуровий свищ. Післяопераційний перебіг гладке. Через чотири тижні після втручання витягнуті всі дренажі. Відновилося нормальне сечовипускання, хлопчик виписаний на 40-й день після травми.

Ми наклали первинний шов уретри у всіх дітей, госпіталізованих безпосередньо після травми. Операція не уявляла тієї труднощі, яка зустрічається при втручаннях з приводу сформованих стриктур уретри. Крім того, цих дітей ми бужіровалі короткочасно, після чого у них не було ознак звуження сечовипускального каналу.

Хворий П. 6 років, 6 / III 1963 р збитий автомашиною і отримав перелом горизонтальної гілки лонної кістки зліва і розрив уретри, госпіталізований відразу ж після травми. З огляду на тяжкий стан проведені протишокові заходи, після чого стало можливим рентгенологічне обстеження і хірургічне втручання. Через 6 годин після травми проведена епіцістостоми і накладено первинний шов уретри.

Післяопераційний перебіг ускладнилося формуванням свища сечовипускального каналу, який дуже скоро закрився після відновлення нормального сечовипускання. Контрольне бужирование уретри проводилося кілька разів протягом двох місяців, причому ознак стенозирования не відзначено. Надалі ніяких ускладнень з боку сечівника не спостерігалося.

Дітей, яким не була проведена відновна операція безпосередньо після травми, в подальшому оперують неодноразово і бужіруют протягом тривалого часу.

Хворий П., 7 років, поступив в клініку 22 / XII 1964 р приводу травматичної стриктури уретри з надлобковим свищом. Півроку тому був збитий вантажною машиною і отримав перелом тазу і розрив уретри. У важкому стані госпіталізований до лікарні за місцем проживання, де проведена епіцістостоми.

При обстеженні в клініці, крім стриктури уретри, діагностовані камені сечового міхура і травматична діафрагмальна грижа. 3/1 1965 р проведена пластика діафрагми, після чого дитина був виписаний. Госпіталізовано повторно 10 / IX 1965 року, а 4 / Х 1965 р зроблено резекцію і зшивання уретри промежинним доступом, видалені камені сечового міхура. Через 3 тижні після вилучення кругового дренажу виявилося, що кінці уретри розійшлися. Через місяць операції зроблена вдруге, причому проксимальний відрізок каналу інвагінірован в дистальний. Післяопераційний перебіг гладке. Проводилось бужирование уретри два роки із дедалі вищими інтервалами. В даний час здоровий.

Таким чином, найбільш прогресивним і успішним методом хірургічного лікування розриву уретри є первинний її шов безпосередньо після травми (якщо дозволяє загальний стан потерпілого).

При відриві уретри від сечового міхура використовують передній розріз з поділом лонного зчленування.

післяопераційне лікування

Правильне післяопераційне лікування відіграє велику роль для результату хірургічного втручання.

Круговий катетер в уретрі ми тримаємо 3 тижні. Для швидкого загоєння відтік сечі з надлобкового свища краще налагодити шляхом активної аспірації (5-7 см вод. Ст.). Протягом цього терміну кінці уретри зростаються. Потім кругової катетер перетворюють в постійний, фіксований ниткою через надлобковий свищ.

Після звуження епіцістостоми катетер витягують і незабаром відновлюється нормальне сечовипускання. Дренажі щодня промивають і змінюють у міру необхідності, так як вони інкрустуються сечовими солями.

Сторонні тіла сечового міхура і уретри

Сторонні тіла міхура і уретри зустрічаються у дітей рідко (А. Я. Духанов, 1968). Це зазвичай бувають цвяхи, шпильки, термометри, соломинки та інші предмети, які діти вводять собі або одноліткам з необережності або з пустощів.

Рідко сторонні тіла потрапляють в сечові шляхи при відкритих пошкодженнях (осколки снарядів, кулі, дріб) або після невдалих операції і інструментальних обстежень (марлеві кульки, шматки катетерів і бужів). Потрапивши в уретру, чужорідні тіла легко проходять в сечовий міхур, звідки ніколи не вимиваються природним шляхом.

Протягом 10 років (1963-1972) ми спостерігали 6 дітей з чужорідними тілами сечового міхура і уретри (3 хлопчика і 3 дівчинки) віком 13- 14 років.

клінічна картина

Чужорідне тіло сечового міхура і уретри викликає у дитини різкий біль в животі, що супроводжується частими позивами до сечовипускання. Затримки сечі, як правило, не буває.

Через кілька днів розвивається картина вираженого циститу і уретриту (біль в животі, часте і хворобливе сечовипускання, піурія, виділення гною з зовнішнього отвору уретри). Надалі чужорідне тіло інкрустується сечовими солями і в сечовому міхурі формується зрощення, ядром якого є чужорідне тіло.

Діагноз стороннього тіла уретри іноді можна поставити при огляді та пальпації.

Остаточний діагноз стороннього тіла сечового міхура можна встановити тільки після рентгенологічного обстеження. На оглядовій рентгенограмі черевної порожнини видно тінь стороннього тіла, розташованого над лоном. Неконтрастне чужорідне тіло сечового міхура можна діагностувати тільки шляхом цистоскопії.

Для топічної диференціальної діагностики стороннього тіла, видимого на рентгенограмі, служить ректальное бімануальногодослідження, обмацування стороннього тіла металевим катетером, введеним в сечовий міхур, і цистоскопія.

лікування

Чужорідне тіло сечового міхура або уретри підлягає негайному видаленню відразу після постановки діагнозу.

Зрідка вдається витягти сторонній предмет уретри, стирчить із зовнішнього її отвори, або локалізуються поруч з ним, пінцетом.

Ще рідше можна видалити стороннє тіло сечового міхура у дівчаток старшого віку за допомогою операційного цистоскопа. При наявності скляного або гострого стороннього тіла спроби його консервативного видалення є помилкою, так як можуть привести до травми сечових шляхів і важких ускладнень. Єдино правильною тактикою в таких випадках є хірургічне втручання.

Техніка операції видалення сторонніх тіл з сечового міхура

Під загальним знеболенням роблять високу перетин сечового міхура по описаним вище принципам. Чужорідне тіло обережно витягують пальцями або інструментом, щоб не пошкодити слизову. Потім через уретру вводять в сечовий міхур постійний катетер на 4-6 днів і рану зашивають наглухо.

Техніка операції видалення сторонніх тіл з уретри (у хлопчиків)

Прощупується чужорідне тіло фіксують пальцями нерухомо, після чого роблять поздовжній розріз на спинці статевого члена над чужорідним тілом і витягують його пінцетом.

Розріз повинен бути достатньої довжини, щоб при видаленні стороннього тіла не розірвати краю уретри. Потім в сечовий міхур проводять м`який катетер і над ним рану пошарово вшивають кетгутом. Стінку уретри зашивають, захоплюючи її у всю товщу. На шкіру накладають тонкі капронові шви.

післяопераційний ведення

Катетер в сечовому міхурі треба щодня промивати дезінфікуючим розчином і стежити за хорошою евакуацією сечі. Його слід тримати протягом 6-7 днів. У цей період дитині призначають антибіотики широкого спектру дії внутрішньом`язово. Після виписки дитина повинна знаходитися кілька місяців під диспансерним наглядом дитячого хірурга або уролога.

Г. А. Баїра, Н. Л. Кущ