Пошкодження діафрагми у дітей

Відео: Родимка після видалення. Невуси у дітей, немовлят, вагітних. пошкодження

Закриті ушкодження діафрагми у дітей зустрічаються порівняно рідко і є наслідком важкої травми.

Так, С. Я. Долецький (1958), який спостерігав 112 дітей з діафрагмальними грижами, травматичну діафрагмальну грижу зазначив лише у 5. Діафрагмальні грижі у цих дітей виникли в результаті автомобільних катастроф.

Муеr (1964) описав двох дітей, що мали травматичну діафрагмальну грижу, яка, на його думку, утворилася в результаті травми (наїзд на тулуб вози). Серед оперованих в клініці дітей один надійшов після падіння з великої висоти і троє були збиті або придавлені автомашиною. Механізм розриву діафрагми обумовлений раптовим і різким підвищенням внутрішньочеревного тиску. У зв`язку з цим особливо повинні насторожувати хірурга щодо можливого розриву діафрагми випадки здавлення живота з переломом таза.

Пошкодження переважно локалізуються зліва, частіше в області сухожильного центру або по ходу щілин між окремими м`язовими групами, іноді поширюючись на перикард. Через утворився рановий дефект в плевральну порожнину переміщуються черевні органи (шлунок, кишечник, селезінка та ін.), Стискаючи легке, зміщуючи середостіння в протилежну сторону. Цей стан прийнято називати гострої травматичної діафрагмальної грижею.

Ми спостерігали 6 хворих з розривом діафрагми. Чотири хворих отримали автомобільну травму, двоє впали з великої висоти.

Ізольовані підшкірні пошкодження діафрагми бувають рідко. Найчастіше вони поєднуються з ушкодженнями скелета, органів черевної порожнини і заочеревинного простору. Механізм розриву діафрагми, як правило, обумовлений раптовим і різким підвищенням внутрішньочеревного тиску. Найчастіше розривається лівий купол діафрагми в області сухожильного центру. Іноді розриви розташовуються по ходу щілин між окремими м`язовими групами з переходом на перикард.

Хворих з травматичними грижами поділяють на дві групи: 1) хворі, що надійшли в гострому періоді травматичної грижі і 2) хворі з хронічною травматичною диафрагмальной грижею. Розрив діафрагми - один з компонентів комбінованої травми живота. Рідше відбувається ізольоване ушкодження грудобрюшной перепони. У таких випадках розрив може бути розпізнаний. В подальшому через дефект діафрагми в грудну порожнину періодично зміщуються органи черевної порожнини. Виникає «хронічна» травматична діафрагмальна грижа. При цьому захворюванні необхідність термінового хірургічного втручання виникає тільки у випадках ускладнень, які за своїм характером однотипні з ускладненнями, які спостерігаються при помилкових вроджених діафрагмальних грижах.

клінічна картина

Ізольоване ушкодження діафрагми не супроводжується характерними ознаками. Дитина скаржиться на біль в животі і грудях, утруднений вдих. Деякий діагностичне значення має іррадіація болю в плече або надпліччя. Пальпація живота кілька болюча в верхніх відділах. Загальний стан дитини різко погіршується при зміщенні в грудну порожнину і обмеженні черевних органів. Розвивається картина важкого шоку. Виражені розлади дихання та серцевої діяльності. Відстають в акті дихання грудна клітка на боці ураження діафрагми.

Міжреберніпроміжки згладжені або випнуті. Фізикальні дані при дослідженні грудної клітини залежать від ступеня переміщення черевних органів. Як правило, відзначається зміщення кордонів середостіння в сторону, протилежну діафрагмальної грижі. Якщо відбулося впровадження в грудну порожнину шлунка або кишок - перкуторно виявляється тимпаніт, а при аускультації - кишкові шуми. Зсув в грудну порожнину печінки або селезінки супроводжується притуплюванням перкуторногозвуку у відповідних місцях, а при вислуховуванні дихальних шумів не визначається.

При огляді хворого з травматичної діафрагмальної грижею, у якого визначається переміщення органів черевної порожнини в грудну клітку, необхідно звертати увагу на стан передньої стінки живота. Н. І. Пирогов писав, що при травматичної діафрагмальної грижі з переміщенням черевних нутрощів в грудну порожнину виявляється: «запалість черевної стінки і поглиблення у вигляді борозни подребернойобласті: при вдиханні ця борозна робиться глибше, при видихання - площе».

При незначних ізольованих пошкодженнях діафрагми, коли немає випадання органів черевної порожнини в грудну, симптоми травматичної діафрагмальної грижі з`являються пізно.

Найбільш складний діагноз розриву діафрагми при комбінованої травми живота.

За даними І. Д. Корабельникова (1951), немає іншого захворювання, при якому було б таке велике кількість і різноманітність помилок, як при травматичної діафрагмальної грижі. Більш яскраві симптоми пошкодження органів черевної порожнини, що супроводжуються внутрішньо-черевним кровотечею і важким шоком, повністю маскують травму грудобрюшной перепони. Тільки при значному переміщенні органів живота в грудну порожнину, що викликає значні розлади дихання, можна запідозрити наявність гострої травматичної діафрагмальної грижі. Фізикальні дані допомагають діагностиці. Остаточне судження про наявність зсуву органів черевної порожнини в грудну можна зробити після рентгенологічного дослідження. На знімках в грудній порожнині чітко видно газовий міхур шлунка або тіпічнаяг аустрація кишкових петель. Зсув селезінки визначається менш чітко.

При незначних дефектах в діафрагмі, коли немає переміщення в грудну порожнину органів черевної порожнини, навіть неодноразові рентгенологічні дослідження не дозволяють встановити правильного діагнозу.

Іноді отримані дані рентгенологічного дослідження трактуються неправильно, а тому і допускаються діагностичні помилки.

Диференціальний діагноз розриву діафрагми проводять з пошкодженням легені (при наявності гемопневмоторакса). Особлива складність клінічної картини і тяжкість перебігу цих пошкоджень створюють значні труднощі для діагностики. Тільки рентгенологічне дослідження дозволяє уточнити характер пошкодження.

лікування

Виявлений розрив діафрагми є показанням до негайної операції. Передопераційна підготовка повинна бути короткочасною і інтенсивної, спрямованої на ліквідацію шоку. Операцію проводять під ендотрахеальним наркозом і захисним переливанням крові.


Погружной шов по Г. А. Баірова при крайової відриві діафрагми

Техніка ушивання розриву діафрагми

серединна лапаротомія

Проводять ретельну ревізію органів черевної порожнини. Виявлений дефект діафрагми після гемостазу вшивають одним рядом окремих шовкових швів. При крайових відриву діафрагму підшивають до грудної стінці, проводячи нитки навколо ребра. Операцію закінчують пошаровим ушиванням рани черевної стінки. Пневмоторакс ліквідують пункцией плевральної порожнини і відсмоктування повітря шприцом Жане з одночасним розправленими легкого апаратом для наркозу.

При комбінованій травмі, крім важкого шоку, наростають явища внутрішньої кровотечі. Оперативне втручання в таких випадках невідкладно. Хворого негайно доставляють в операційну, струменево переливають кров (в 2-3 вени одночасно), починають наркоз і хірургічне втручання. Тактика лікаря при виборі черговості ліквідації наслідків травми залежить від операційних знахідок. В першу чергу зупиняють кровотечу, потім вшивають (резецируют) пошкоджені порожнисті органи, в останню чергу ліквідують дефект діафрагми. Ця послідовність може бути порушена у зв`язку з особливостями виявлених пошкоджень.

Хвора А., 6 років, доставлена в хірургічну клініку 21/11 1963 році через 30 хвилин після травми (потрапила під колесо автомашини). Загальний стан важкий. Дівчинка бліда, млява. На ляп, шиї в склерах множинні точкові крововиливи. Шок III ступеня. Виражена задишка. При аускультації: зліва різко ослаблене дихання. Серце зміщене вправо, тони глухі, тахікардія (160 ударів в 1 хвилину). Живіт не бере участі в акті дихання, напружений і різко болючий по всіх відділах, здавлювання таза викликає різкий біль. На рентгенограмах важкою клітини виявлено зсув шлунка і петель кишечника в ліву плевральну порожнину. Розпочато протишокові заході, переливання крові. При катетеризація сечового міхура отримано 50 мл бурого кольору сечі. Діагноз: розрив лівого купола діафрагми, лівобічний гемоторакс, пошкодження сечового міхура, перелом кісток тазу. Під ендотрахеальним наркозом проведена термінова лапаротомія. Для поліпшення умов вентиляції легенів і нормалізація роботи серця (різке зміщення вправо) в першу чергу з плевральної порожнини витягли зміщені туди органи. Кровоточать судини рани діафрагми лігіровани, дефект вшитий одним рядом вузлуватих шовкових швів. Потім дворядними швами зашита рана кочового міхура. Розкрита парієтальних очеревина над гематомою. Після видалення згустків крові виявлено розтрощених права нирка, яка була вилучена. У правій поперековій області зроблений додатковий розріз, і до ложу гематоми підведений тампон. Рани черевної стінки пошарово вшиті після введення антибіотиків. У сечовому міхурі залишений постійний катетер на 2 дня. Одужання.

післяопераційне лікування

При ізольованому розриві діафрагми в післяопераційному періоді лікувальні заходи повинні бути спрямовані на попередження хірургічної інфекції та ускладнень з боку легень. Дитині призначають антибіотики, оксигенотерапію, створюють високе становище. На наступний день після операції починають активну дихальну гімнастику. Контрольну рентгенограму проводять через 2-3 дня. Виявлений гемоторакс є показанням до пункції плевральної порожнини.

При поєднаної і комбінованої травми призначають (крім зазначеного вище) лікувальні заходи, рекомендовані в післяопераційному періоді дітям з пошкодженням відповідних органів черевної порожнини.

Г. А. Баїра, Н. Л. Кущ