Захворювання шлунка. Гастростомія

Відео: Рубрика "PRO здоров`я": Захворювання шлунково-кишкового тракту

гастростомія

Гастростомія нерідко создаетсяя у дітей з неврологічною патологією для декомпресії шлунка і годування, а також широко використовується як перший етап при хірургічному лікуванні пацієнтів з вродженим трахеопіщеводний свищом. Крім того, вона надзвичайно популярна як метод післяопераційної декомпресії і ентерального харчування у дітей з атрезією кишечника або станами, при яких виникає вкорочення довжини кишечника, а відповідно очікується тривала його дисфункція.

Найбільш широко відомі два методи гастростомії: по штамів і по Джейнуея. Однак до теперішнього часу постійно робляться спроби модифікувати це втручання, щоб зробити його менш інвазивних. При цьому ставляться наступні цілі: (I) усунути необхідність в загальному наркозі, (2) скоротити період післяопераційного одужання, (3) знизити частоту ускладнень, пов`язаних з утворенням спайок в черевній порожнині, і (4) зменшити вартість операції. Всі ці цілі практично досягнуто, завдяки впровадженню і широкому поширенню методу черезшкірної ендоскопічної гастростомії (ЧЕГ), а також гастростомії без ендоскопії.

Останній метод полягає в чрескожном введенні внутрижелудочного спірального катетера без ендоскопії за допомогою рентгенівської (з ЕОПом) або ультразвукового дослідження. Однак ця техніка не дозволяє фіксувати шлунок до черевній стінці, в результаті чого в ранньому післяопераційному періоді може відзначатися підтікання шлункового вмісту, причому не тільки назовні, але і интраперитонеально. Тому неендоскопіческая чрескожная гастростомії застосовується рідко.

Значне розширення показань до гастростомії викликає у багатьох настороженість, оскільки призводить до виникнення нової проблеми - збільшення частоти постгастростоміческого рефлюксу з відповідними клінічними проявами. Неминуче при накладенні гастростоми зміщення шлунка донизу може змінити нормальний до цього кут Гіса. що об`існіет часткову втрату механізму, спрямованого на запобігання патологічного ГЕР.

Можливість розвитку рефлюксу після гастростомії була продемонстрована в експерименті на тварин і підтверджена клінічними дослідженнями, які показали високу частоту ГЕР у пацієнтів, які не мали його до створення гастростоми. В даний час для виявлення ГЕР широко використовується рН-моніторинг, який має важливе діагностичне значення. Слід пам`ятати, що отримані при цьому показники не завжди точні і в деяких клінічних ситуаціях можуть бути нижче справжніх, і зокрема, у дітей із затримкою розумового розвитку з елементами спастики.

І хоча гастростомія для харчування все ще широко використовується у неврологічних хворих із спастичними проявами, однак при цьому необхідно проявляти більшу обережність, уважно і довго спостерігаючи дитини в післяопераційному періоді, навіть якщо рН-дослідження до операції не виявило патологічного рефлюксу. Висока частота рефлюксу у неврологічних хворих змушує в більшості випадків, навіть у пацієнтів, які не мають ніяких симптомів і скарг, проводити до операції ретельне дослідження, щоб виключити діагноз ГЕР, а при його виявленні доповнити гасгростомію антірефлюксной операцією.

Операція Штамма найбільш часто застосовується з метою створення гастростоми для харчування, як тимчасової, так і постійної - на тривалий період. Дане втручання можна проводити під місцевою анестезією з селатаціей, але при використанні загального наркозу операція значно полегшується. Розріз проводять верхнесредінний з поділом лівих прямих м`язів живота або лівобічний поперечний в верхньому квадраті. В операційну рану виводять дно шлунка в області антрального відділу ближче до великої кривизни.

Місце для гастростомії має бути досить віддаленим від пілоруеа, що запобігає обструкцію вихідного відділу шлунка головкою катетера. Деякі хірурги вважають за краще вводити трубку ближче до малої кривизни, щоб уникнути порушення кута Гіса, про що говорилося вище. Однак найбільш часто для гастростомії вибирається ділянка, розташована на одній третині відстані від великої до малої кривизни.

Накладають два кісетних шва, електроножем розсікають серозно-м`язовий шар, а потім проколюють слизову, яку дуже важливо розкрити окремо. Ця обережність зменшує ризик пошкодження під час гастротомии протилежної стінки шлунка. Катетер (з головкою) відповідного розміру вводять в шлунок, після чого затягують перший кисетний шов. Потім, злегка натискаючи трубкою всередину, зав`язують другий шов, занурюючи при цьому перший. Даний прийом дозволяє створити навколо трубки короткий тунель із стінки шлунка (рис. 24-9А).


Трубку вивотят назовні через окремий прокол черевної стінки в підребер`ї таким чином, щоб не було значного натягу шлунка вниз або роздратування краю ребер, що може привести до перихондриту. Шлунок фіксують до черевної стінки двома або чотирма швами для запобігання його відходження та інтраперітонеалиюго підтікання вмісту. Трубку підшивають до шкіри, щоб вона надалі не зміщувалася. Годувати через гастростому можна через 24-36 годину.

У тих випадках, коли передбачається тривалий харчування через гастростому, деякі хірурги операцією вибору вважають гастростомію по Джейнуея (рис. 24-9В). Перевага цього методу перед іншими полягає в можливості періодичного введення трубки (тільки на час годування) і відсутності підтікання шлункового вмісту при її видаленні. Крім того, шлунок міцно фіксований до черевній стінці, оскільки хірургічно сконструйована шлункова трубка йде від його дна через черевну стінку з вибухне назовні невеликого сосочка полнослойних шлункової стінки.

Але з іншого боку, наявність цього «сосочка» сприяє розвитку таких серйозних ускладнень, як пролапс слизової шлунка з ішемією і кровотечею. До того ж важко запобігти підтікання шлункового вмісту, якщо не ставити постійний катетер, особливо у маленьких дітей. Тому дане втручання не так популярно в дитячій хірургії, як операція Штамма, тим більше, що останнім часом постійно пропонуються і впроваджуються різні поліпшені варіанти пристосувань для стом (катетери, приймачі).

ЧЕГ є в даний час операцією вибору у дітей, які потребують гастростомії для харчування, але не мають даних за ГЕН і в минулому не оперованих. Це в основному пацієнти з ураженням нервової системи (без патології інших органів і систем), які не можуть ковтати. ЧЕГ виробляють під седітаціей і місцевою анестезією або з загальним знеболенням.

Найбільш важливий технічний момент - черезшкірне проведення катетера (з проколюють голкою, яка потім витягується) під візуальним контролем через гнучкий гастроскоп. У просвіт катетера вводять нитку, захоплюють її в шлунку гастроскопіческом щипцями і виводять через рот. Спеціальний катетер Пеццера з додатковим циліндровим валиком прикріплюють до нитки і витягають антеградно через стравохід в шлунок і назовні через черевну стінку.

Положення валика і головки катетера в шлунку перевіряють візуально через гастроскоп. Другий валик поміщають зовні і закріплюють в певному положенні, щоб запобігти зсуву трубки всередині шлунка (рис. 24-10). Ця операція дуже широко застосовується і дає мінімальну кількість післяопераційних ускладнень.


Наступною важливою сходинкою на шляху вдосконалення цього втручання є розробка і впровадження гастростомічний «гудзики», яка представляє собою коротку сіластіковие трубку з клапаном на одному кінці і укріпленим ковпачком для закриття - на іншому (рис. 24-11). Гудзик може бути поставлена через 6 8 тижнів після гастростомії по штам або після ЧЕГ і служить для заміщення довгої і щодо великий гастростомічний трубки. Гудзик вставляють амбулаторно, без анестезії.


Для цього видаляють гастростомічний трубку. Вимірюють товщину черевної стінки. Даний показник, а також діаметр стояла гастростомічний трубки дозволяють правильно вибрати гудзик відповідного розміру, яку ставлять за допомогою введеного в неї обтуратора. При цьому немає необхідності в якій би то не було пов`язці або прокладанні під нею. Ускладненні навколо стоми виникають дуже рідко, так само, як і підтікання вмісту шлунка. Гудзик непомітна подобичной одягом, дуже міцна і, за нашим досвідом, вимагає зміни в зв`язку зі зношуванням клапана не частіше, ніж через кожні 6-9 міс.

Ускладнення, і до того ж досить серйозні, можуть виникати при будь-якому вигляді гастростомії, зробленої як шляхом лапаротомії, так і без неї. Однак вдосконалення техніки втручання дозволило знизити частоту ускладнень з 15% до 7%, а летальність практично звести до нуля. Найбільш важке післяопераційне ускладнення - неспроможність стоми з підтікання шлункового вмісту в черевну порожнину і перитонітом. Як вже було сказано, це зазвичай відбувається при ранньому відходження шлунка від черевної стінки в результаті недостатньої його фіксації під час гастростомії або зсуву т рубки після операції.

Всякий раз, коли підозрюється зміщення знову поставленої трубки або з яких-небудь причин проводиться її заміна в ранні терміни (до 3-го тижня після операції), годування можна починати Лише після рентгенологічного контролю. Це дослідження краще здійснювати з введенням невеликої кількості водорозчинного контрастної речовини, що дозволяє не тільки проконтролювати стояння трубки, а й визначити, чи немає підтікання контрастної речовини в черевну порожнину.

Наявність вільного газу не завжди свідчить про неспроможність гастростоми, оскільки залишковий повітря в невеликій кількості може залишатися в черевній порожнині протягом декількох тижнів після операції. Для з`ясування стану трубки не слід обмежуватися її промиванням зі зворотним відсмоктування введеної рідини (без рентгенологічного контролю). Ця процедура не дозволяє достовірно судити про становище трубки, оскільки вводиться розчин іноді потрапляє під внежелудочную отграниченную порожнину, і тоді його можна при промиванні отримати назад, що створює помилкове враження про правильне стоянні трубки.

При неускладненій ізольованою (без інших втручань) гастростомії нормальна функція шлунка відновлюється через 24-48 годину. Тому наявність в більш пізні терміни ознак непрохідності шлунка (блювання, велика кількість вмісту в шлунку) служить показанням до контрастному рентгенологічному обстеженню з метою контролю положення трубки.

Якщо трубка під час гастростомії поставлена низько, близько пілоруса, це може призвести до обструкції вихідного відділу шлунка. При недостатньому гемостазі подслизистого або слизового шару іноді виникає післяопераційний кровотеча. Однак слід врахувати, що невелика кількість крові в шлунку незабаром після гастростомії - явище нормальвое. При значному ж і наполегливому кровотечі необхідно дослідження системи згортання крові, і часом навіть доводиться вдаватися до хірургічного втручання.

Запалення післяопераційної рани з розбіжністю її країв виникає рідко і серйозну проблему представляє зазвичай лише в тих випадках, коли гастростомічний трубка виведена назовні через лапаротоміческім розріз. Розбіжність країв рани може привести до важких ускладнень і чаже летального результату. Коли трубка виведена через окремий прокол черевної стінки, то запалення рани (якщо воно виникає) зазвичай поверхневе і добре піддається місцевому лікуванню із застосуванням антибіотиків (або навіть без них). Більш серйозні ускладнення виникають рідко.

Місцева гіперемія і / або запалення підшкірної клітковини більш часто відзначається в тих випадках, коли використовується занадто широка трубка, яка тисне на черевну стінку, викликаючи ішемію тканин навколо стоми. У подібній ситуації показано місцеве лікування і спостереження. Антибіотики слід приберегти на той випадок, якщо буде прогресувати запалення підшкірної клітковини або з`являться загальні симптоми ускладнення. Гіперемія навколо стоми в більш пізньому післяопераційному періоді зазвичай пов`язана з мацерацією або роздратуванням кожн і добре піддасться лікуванню, спрямованому на «підсушування» цієї області за допомогою: (1) періодичного видалення трубки, (2) ведення відкритим способом (без пов`язок) і (3 ) застосуванні місцевих лікарських препаратів.

Необхідність в застосуванні антибіотиків виникає рідко - лише в тих випадках, коли є ознаки прогресуючої інфекції. Пізно з`являються симптоми обструкції вихідного відділу шлунка майже завжди пов`язані зі зміною интрагастрального положення трубки і зміщенням її головки в пилорический канал. Іноді занадто великий внутрішньошлунковий кінець трубки мігрує в 12-палої кишки. Маркіронаніе трубки на рівні шкіри або вимір зовнішньої її частини (відразу після гастростомії) дозволяє доглядають за дитиною родичам і персоналу швидко визначити виникло змішання і усунути його, подтягіпаі трубку назад і встановлюй її в правильне положення. Дане ускладнення часто виникає у недоношених і маловагих дітей.

Запобігти його можна шляхом обрізання потовщеною головки катетера Пеццсра таким чином, щоб трубка залишилася тільки з одним отвором і кромкою по колу. Ця кромка повинна лише злегка видаватися в шлунок на невелику глибину, тоді ймовірність її зміщення до пілоруса дуже незначна. Застосування гастростомічний гудзики зазвичай зменшує шанси на розвиток цього ускладнення.

Обструкція шлунка після гастростомії може виникати також в результаті вторинної антеградной инвагинации слизової (при нормальному положенні трубки). Крім того, інтенсивне (або просто грубе) підтягування за гастростомічний катетер в спробі «притиснути» шлунок до черевній стінці, використання гудзики неадекватного розміру або перегин трубки в місці її виходу назовні - все це може вести до тканинному некрозу і розвитку інфекції, в результаті гастростомічний отвір збільшується і починається підтікання шлункового вмісту іокруг катетера.

Гастростомічний трубка в місці її виходу назовні повинна підтримуватися в вертикальному положенні але відношенню до черевній стінці. Для цього можна використовувати різні пристосування (наприклад, соску від ріжка), зміцнюючи їх пластиром, що дозволяє запобігти тканинної некроз. Якщо гастростомічний ґудзик тисне на підлеглі тканини, і в результаті виникає гіперемія, необхідно замінити її на іншу, більш відповідних розмірів.

Навколо стоми можуть також розвинутися грануляції з виділенням ексудату і / або кровотечею. Надлишкову запальну тканину припікають нітратом срібла. При цьому немає необхідності в місцевої анестезії, оскільки грануляційна тканина не має іннервації, а тому дана маніпуляція безболісна. Припікання може проводитися повторно, неодноразово, до тих пір, поки не буде досягнутий ефект як гігієнічний, так і косметичний.

Після видалення трубки тимчасові гастростоми зазвичай закриваються самостійно протягом 4 6 год. Той, хто доглядає за дитиною персонал або батьки повинні бути навчені процедурі заміни (при необхідності, на час) гастростомічний трубки або гудзики катетером Фолея таких же розмірів (з роздуванням балона).

Якщо гастростома (звичайна по штами, ЧЕГ або гудзикова) існує протягом 3 місяців і більше, жслудочно-шкірний канал починає вистилатися епітелієм слизової. Після видалення трубки цей канал іноді може закритися, але у деяких пацієнтів продовжує функціонувати як свищ, що призводить до виснаження хворого. Припікання в таких випадках зазвичай неефективно, і тоді для закриття свища показана невелика операція під місцевою або загальною анестезією. Гастростома по Джейнуея, коли в ній вже немає необхідності, вимагає для закриття більш серйозного оперативного втручання.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер