Пошкодження крижів

Переломи крижів зустрічаються досить рідко і в 74% випадків поєднуються з ушкодженнями кісток тазу.

Крижі, будучи по суті «ключем» тазового пояса, акумулює на себе навантаження, сприймаються тазом, а через крижово-клубові зчленування - навантаження, що йдуть через хребет.

У більшості випадків механізм пошкодження крижів непрямий, значно рідше переломи крижів виникають в результаті безпосереднього прикладання травмуючої сили до крижів. При надмірному навантаженні, що додається до тазу в аксіальному напрямку, відбуваються так звані вертикальні зрізують переломи крижів з проходженням лінії перелому по бічних масам крижів (з одного або обох сторін), т. Е. Місця найменшої жорсткості - через перші три тазових крижових отвори.

У випадках одночасної дії безпосередньо на крижі і з боку хребта (падіння з висоти) виникає перелом крижів з наявністю двох вертикальних ліній через крила і однієї горизонтальної, як правило, через другий крижовий сегмент. Залежно від положення поперекового відділу хребта щодо сагітальній площині в момент травми виникають три різних за характером пошкодження крижів.

Тип 1 - згинальний перелом з переднім простим нахилом верхніх крижових фрагментів.

Тип 2 - згинальний перелом з заднім зміщенням верхнього фрагмента, розташованого більш-менш горизонтально і лягає на дистальний фрагмент крижів.

Тип 3 - розгинальний перелом з переднім зміщенням верхнього фрагмента, зміщується вперед і задньою поверхнею розташованого вертикально кпереди нижнього фрагмента крижів. Подібна травма часто супроводжується пошкодженням нижніх кінцівок, грудного, поперекового відділів хребта і тазу.

У разі приземлення при падінні на сідничні горби, куприк в залежності від форми останнього, характеру зв`язку з хрестцем відбувається перелом куприка, його вивих або переломовивіх, косий перелом третього-четвертого крижових сегментів з переважним пошкодженням сегмента, що знаходиться на вершині кривизни крижів.

Прямий удар по поперековому відділу хребта при фіксованому тазі і зігнутих тазостегнових і розігнути колінних суглобах призводить до переломовивіхах в попереково-крижовому відділі хребта з частим пошкодженням верхніх суглобових відростків крижів і можливим переломом передньоверхнього кута крижів. Рідше такий механізм травми призводить до сочетанному пошкодження нижнепоперекового відділу хребта і бічний маси крижів.

Найбільш типові поперечні переломи крижів в результаті прямої травми: вони складають близько 20% від всіх видів травм крижів. Лінія перелому розташована зазвичай нижче лінії крижово-клубового зчленування. Вище цієї лінії більш типові осколкові переломи.

Пошкодження крижів нерідко проглядаються через вираженої симптоматики супутніх ушкоджень кісток таза, кінцівок, інших відділів хребта. Клінічні прояви травми крижів незначні і виражаються в локальній припухлості, болях при пальпації крижів.

Важкі переломи крижів супроводжуються крововиливами, можливою іррадіацією болів в пахову область, поперековий відділ хребта, необхідністю вибору певного горизонтального положення (на животі, на боці). При пальпації області крижів в разі поперечних переломів зі зміщенням дистального фрагмента визначається «сходинка» по лінії перелому. При виражених зсувах не виключена можливість ушкодження прямої кишки з порушенням цілості очеревини або без неї. У таких випадках показано пальцеве дослідження прямої кишки, а також ретельне обстеження потерпілого з метою виключення супутніх ушкоджень.

Одним з грізних ускладнень травм області крижів є пошкодження кровоносних судин. Масивні кровотечі з подчревной артерії, серединної крижової артерії, верхніх сідничних артерій, попереково-крижового венозного сплетення служать причиною високої смертності при переломах заднього кільця таза. При клінічних проявах триваючого масивної кровотечі, підозрі на ушкодження перерахованих вище судин слід невідкладно перев`язати внутрішню клубову артерію. Неврологічні розлади при травмі крижів нерідко проглядаються без ретельного неврологічного обстеження.

Дані літератури свідчать про 25-46% ускладнених ушкоджень крижів і крижово-клубового зчленування. Відривні переломи зазвичай впливають на нервові корінці кінського хвоста, верхній сідничний нерв, запірательний нерв і корінець. Про пошкодження кінського хвоста свідчать анестезія промежини, розлади сфінктерів.

Рухові порушення спостерігаються при пошкодженні I і II крижових корінців і тракційних травмах нижнепоперекового нервових корінців. Пошкодження перших характеризується парезами трьох задніх груп м`язів нижніх кінцівок (литкового, двоголового м`яза стегна і сідничних м`язів) з найбільш вираженими порушеннями литкових м`язів-відзначається також порушення чутливості по зовнішній поверхні стопи або втрата ахіллового рефлексу.

Визначальним моментом в діагностиці ушкоджень крижів є рентгенографія в двох проекціях. Однак більш ніж в половині випадків з підозрою на перелом крижів потрібне додаткове рентгенологічне обстеження.

Ці відомості дають томограми у фронтальній і сагітальній проекціях, рентгенограми в косих проекціях, а також рентгенограми в прямої проекції при нахилі трубки назад на 40-50 °. В особливо складних випадках діагноз встановлюють за допомогою КТ. З огляду на переважно множинний характер пошкоджень крижів, пряма проекція повинна включати всі кістки тазу, IV і V поперекових хребців, а бічна - нижнепоперекового хребці, куприк.

Більшість переломів крижів не вимагає спеціальних методів лікування: вони зростаються при виконанні методик, спрямованих на зрощення супутніх ушкоджень. При переломах крижів з порушенням цілості заднього півкільця таза, осколкових переломах, переломовивіхах постільний режим повинен дотримуватися до 2 міс після травми. Цей термін зменшується до 2 тижнів при переломах дистального відділу крижів без зміщення. В інших випадках термін постільного режиму 4-5 тижнів.

При домінуючою травмі крижів положення хворого в ліжку переважно на животі, при пошкодженнях нефіксованого відділу крижів можна дозволити положення на боці при відсутності посилення больового синдрому.

Оперативне лікування неускладнених переломів крижів виконується за досить обмеженим показаннями. У разі нестабільних переломів показаний трансспонгіозний остеосинтез гвинтами з великою нарізкою при пошкодженнях I-II крижових сегментів. При стійкому больовому синдромі можливе видалення єдиним блоком з куприком дистального фрагмента крижів.

Вибір методу лікування ускладнених переломів крижів повинен грунтуватися на ступеня травмування кісткової основи і корінців. Спочатку можна обмежитися бимануальной корекцією. Якщо вона виявляється неефективною, показана ламінектомій на рівні перелому або переломовивіхі з ревізією вмісту хребетного каналу. Крижова ламінектомій забезпечує вільний огляд на рівні ушкодження, декомпресію і звільнення корінців, укриття або ушивання можливого розриву твердої оболонки спинного мозку.

Для стабілізації крижів використовують вигнуті пластини у формі букви L з фіксацією крижів через крижово-клубових зчленування, задній клубової гребінь і коріння дуг Liv-Lv. Для попередження вторинних неврологічних розладів хворий не повинен вести активний режим до настання кісткового зрощення уламків.