Хірургічні доступи до грудного відділу хребта

Відео: Міжхребцева грижа поперекового відділу симптоми, вправи. Поперекова грижа лікування без операції

Передньо трансторакальний доступ

Пацієнт розташовується на боці, нижележащих нога випрямлена, вищерозміщена зігнута в колінному і тазостегновому суглобах. Бажано використання роздільної інтубації легких з метою контрольованого колапсу легкого під час операції для поліпшення підходу до хребта. Хворий розташовується на операційному столі таким чином, щоб маніпуляціями зі столом можна було «розкрити» міжхребцевий проміжок на залученість рівні.

Сторона операції вибирається з урахуванням кількох факторів. При асиметричною компресії спинного мозку операція виконується на стороні більш вираженою компресії. У разі істинно серединних процесів одні автори вважають за краще правобічний доступ, інші - лівобічний, і в тому і в іншому випадку посилаючись на анатомічні особливості регіону (з одного боку печінку з системою нижньої порожнистої вени, з іншого боку, грудна аорта). На вибір сторони втручання може також впливати стан дихальної системи у конкретного хворого, наявність плевральних зрощень.

Розріз шкіри дугоподібної форми проводиться від заднього кута ребра вперед і вниз до проекції середньої ключичній лінії (рис. 2). Для підходу до хребців вище рівня Tv передньо доступ здійснюється з резекцією IV ребра.

При патологічному процесі з залученням Tv-Tv, хребці, видаляється V ребро, TVI і Тт - ребро на один рівень вище ураженого, Тх і Тх - ребро на два рівні вище ураженого. У сомненітельних випадках рівень ураження підтверджується интраоперационной рентгенографией. Після розтину парієтальної плеври контролюються сегментарні судини.


Ретельна диссекція дозволяє візуалізувати сегментарні судини на рівні середини тіл хребців і зробити задню мобілізацію симпатичної ланцюжка. По можливості та сегментарні судини симпатична ланцюжок зберігаються. Лігування сегментарних судин виконується в стороні від грудної аорти. Не рекомендується лігування судин на більш ніж трьох рівнях, так як це підвищує ймовірність ішемічних ускладнень з боку спинного мозку.

Видалення головки ребра дозволяє підійти до задньобоковому відділам диска і міжхребцевих отворів. Воно проводиться кусачками і високошвидкісний дрилем після розтину променевих зв`язок. Потім візуалізуються ніжки і міжхребцеві отвори, ніжки підточуються, оголюючи дуральний мішок. Зад-ньобічні відділи тіл хребців поблизу диска скусивает або спилюють, таким чином досягають вентрального відділу хребетного каналу (рис. 3, 4).



При виявленні патологічного процесу (пухлини), що виходить в грудну порожнину, відразу ж починається його видалення. Вище і нижче рівня вертебректоміі при її проведенні виконується дискектомія. Для вертебректоміі використовуються кусачки, в тому числі пістолетні, і високошвидкісна дриль. Після завершення декомпресіі візуалізуються обидві ніжки хребця і передні відділу дурального мішка.

Дефект в хребті закривається кістковою аутотрансплантатом або кейджем. Для стабілізації використовуються спеціальні пластини для передньої фіксації грудопоясничного відділу хребта. Якщо обсяг кісткової резекції обмежений тільки заднебоковая відділами тіл хребців поблизу диска, установки кісткових трансплантатів та стабілізації не потрібно.

Після промивання операційної рани теплим фізіологічним розчином вона зашивається пошарово з залишенням дренажної трубки в плевральній порожнині до тих пір, поки кількість відокремлюваногоне буде менше 150 мл на добу.

Для видалення гриж грудних дисків запропонований наступний варіант переднебокового трансторакального доступу, що дозволяє маніпулювати на хребцях T | V-TX |. Пацієнт розташовується на боці, розріз проводиться по верхньому краю VI, VIII ребер. При латеральної грижі розріз виконується на стороні поразки, при медіальної кращий правобічний доступ через судинної анатомії регіону (наявність зліва грудної аорти). Для оголення 2-3 хребців досить торакотомии без резекції ребра. З урахуванням спадного напрямки ребер доступ зазвичай виконується на два рівні вище середнього рівня ураження (і маніпуляцій відповідно). Після торакотомии встановлюється грудної розширювач, легке відводиться вперед.

Це дозволяє добре візуалізувати переднебоковую поверхню грудного відділу хребта. До переваг доступу відносять можливість маніпуляцій на сусідніх рівнях при виникненні такої необхідності з того ж доступу, не збільшуючи операційну травму. Доступ забезпечує зручний кут роботи при видаленні грижі грудного диска, особливо інтрадурально розташованої і при відновленні цілісності твердої мозкової оболонки, в разі її розриву.

Недоліком цього трансплеврального доступу є ризик ускладнень з боку дихальної системи. Існує також певний ризик пошкодження магістральних судин і внутрішніх органів.

А.А. Вишневський, С.С. Рудаков, Н.О. Міланом