Багаторівнева тотальна дискектомія на вершині основної деформації в поєднанні з її дорсальній корекцією інструментарієм c-d

При ригідних деформаціях необхідна передня мобілізація хребта. З цією метою нами виконувалася тотальна багаторівнева дискектомія на вершині основної дуги. При грудних сколіозах доступ до тіл і дискам хребців здійснювали з трансплеврального або з Екстраплевральная доступу. При грудопоперекового сколиозах виконували торакофренолюмботомію.

Трансплевральний (торакотомной) доступ. Положення хворого лежачи на боці, відповідному увігнутій стороні викривлення, з додатковим валиком. Таз фіксується з передньої і задньої поверхні держателем. Розріз шкіри по ходу ребра на один або два рівні вище апикального хребця від окололопаточной лінії до среднеключичной.

Розсікаються підшкірна клітковина, фасція, м`язи, окістя ребра на всьому протязі і виконується скелетірованіе ребра. Після скелетирования ребра проводиться його сегментарная резекція. Потім розкриваються внутрішній листок окістя і парієтальних плевра. Здійснює доступ в грудну клітку, при необхідності більш широкого операційного доступу після торакотомії іноді додатково виконується остеотомія вище-і нижчого ребер в проксимальному відділі.

Встановлюється ранорасшірітель, легке відмежовується вологими серветками. Над хребтом розтинають плевра в каудальному і краніальному напрямках, після цього вона мобілізується в сторони і стає можливим втручання на дисках і тілах хребців. Сегментарні судини намагалися, по можливості, не перев`язувати.

Екстраплевральная доступ

На відміну від трансплеврального доступу в даному випадку після резекції ребра розтинають лише внутрішній листок окістя, плевра без розкриття. Потім обережно, з допомогу маленькіхтупферов плевра відшаровується від окістя в сторони протягом резекції ребра і від хребта протягом видаляються дисків. Після широкого відшаровування плеври встановлюється ранорасшірітель і стає можливим втручання на дисках і тілах хребців. Даний доступ технічно більш складний, ніж трансплевральний, але при цьому не розкривається грудна клітка і хірург не стикається з легким.

Торакофренолюмботомію виконували також в положенні хворого лежачи на боці. Розріз починали на 3-4 см латеральніше симфізу, продовжували вгору до краю реберної дуги, потім по ходу X або IX ребра в дорсальном напрямку до околопозвоночной лінії. В області живота пошарово розсікали підшкірна клітковина, м`язи передньої черевної стінки (зовнішня і внутрішня коса м`язи живота, поперечний м`яз живота), задній листок фасції поперечної м`язи живота, очеревина мобілізувалася і зміщувалася медіально.

Таким чином, ставала доступною поперекова частина хребта. Потім Скелетований і резецированной ребро, причому дистальний відділ ребра резецированной в місці його переходу в хрящову частину. Розкривався внутрішній листок окістя без розтину плеври, плевра мобілізувалася на всьому протязі. Далі розсікалася діафрагма починаючи від хрящової частини резецированного ребра.

Перед розтином діафрагми на неї накладалися два затиску і вона розсікалася між ними, потім розсічена частина на кожному затиску прошивалася і бралася на держалкі. Поетапно Реброва частина діафрагми бралася на затискачі, розсікалася і прошивалася до її ніжок без розтину плеври. Діафрагма розсікалася максимально близько від ребер.

Потім прошивали і розсікали ніжки діафрагми, роблячи доступним нижнегрудной і поперековий відділи хребта.

Техніка передньої мобілізації хребта. Незалежно від доступу передня мобілізація хребта у всіх випадках була однаковою. Після здійснення доступу до переднього відділу хребта відзначали диски, які потрібно видалити, розсікали над ними передню поздовжню зв`язку, виробляли тотальну дискектомію з видаленням пульпозного ядра, фіброзного кільця і замикальних пластинок, обов`язково розсікали диски між тілами хребців на увігнутій стороні (рис. 8).


Необхідно відзначити, що у пацієнтів 15 років і старше виявлявся практично кістковий синостоз тіл хребців з увігнутої сторони. При розтині дисків і синостоза на увігнутій стороні обов`язково встановлювали шпатель за тілами хребців для виключення випадкового пошкодження аорти і вени. Після цього переконувалися в збільшенні мобільності тіл хребців. Число віддалених дисків становило від 3 до 7. З метою додаткової мобілізації хребта з опуклого боку після розтину променевої зв`язки виробляли видалення головок ребер.

У порожнині дисків укладали КоллапАн і віддалені головки ребер, попередньо фрагментовані, для створення корпородезом. При вкрай ригідних сколиозах, в основному у пацієнтів старше 20 років, коли для мобілізації хребта віддалялася і значна частина тіл хребців, міжтіловий дефект заповнювався кістковими аутотрансплантатами з резецированного ребра.

При трансплеврального доступі (див. Рис. 8) після виконання дискектомії відновлювали цілісність предпозвоночноі плеври шляхом її герметичного ушивання. У плевральну порожнину встановлювали два дренажу по передній і задній поверхні грудної клітини. Плевральна порожнина промивали антисептиками, розчином новокаїну. Якщо резецированной ребро не фрагментирован для міжтілового спондилодеза, його укладали на своє місце і фіксували в області остеотомії лавсаном.

Далі три ребра - резецированной, вище-і нижележащее стягували між собою декількома лавсановими нитками. Рану пошарово ушивали наглухо. Якщо резецированной ребро використовували для міжтілового спондилодеза, то стягували лавсановими швами між собою два ребра (вище-і нижележащие від резецированного ребра), потім ушивали плевру і внутрішній листок окістя резецированного ребра безперервним швом, потім рану пошарово ушивали наглухо.

При Екстраплевральная доступі операцію також закінчували обов`язковим дренуванням плевральної порожнини, так як при мобілізації плеври були невеликі її пошкодження і не виключалася можливість скупчення рідини в плевральній порожнині внаслідок реактивної реакції.

Після торакофренолюмботоміі (рис. 9) обов`язково відновлювали цілісність діафрагми, для цього рану пошарово ушивали наглухо з установкою в плевральній порожнині дренажу.


Після виконання передньої мобілізації хребта хворого повертали на живіт і виконували другий етап - дорсальну корекцію.

Післяопераційне ведення хворих таке ж, як і в першій групі. Необхідно відзначити, що плевральні дренажі віддалялися після того, як в них протягом доби накопичувалось менше 100 мл крові.

Клінічні спостереження наведені на рис. 10-12.




А.А. Вишневський, С.С. Рудаков, Н.О. Міланом