Остеосинтез ключиці вильчатого платівкою

Розташування ключиці за межами кінцівки виключає її повноцінну іммобілізацію. Висока рухливість ключиці і вертикальне навантаження вагою всієї руки і лопатки на латеральний відламок призводять до перевантажень і міграцій фіксаторів.

Латеральна третину ключиці представлена в основному спонгиозной кісткою і уплощена. Кортикальний шар плоских верхньої і нижньої поверхонь досить тонкий, але помітно потовщується на загострених передньому і задньому краях, де його товщина наближається до такого в середній третині ключиці. Традиційне розташування прямої накісткової пластинки на плоскій верхній поверхні призводить до того, що два-три кортикальних гвинта, проведені в латеральному уламку зверху вниз через два міліметрових кортикальних шару і 2-4 мм спонгиозной кістки змушені утримувати масу всієї руки з лопатки областю. У цьому полягає причина розхитування гвинтів в периферійному уламку і втрати фіксації. Якщо кістка міцна, то пластинка, згинається по площині під масою руки, легко згинається, що призводить до перелому фіксатора. Підшкірне розташування пластинки призводить до ризику некрозу шкіри або травмування одягом, лямкою сумки або гіпсовою пов`язкою і оголення конструкції. Вельми небезпечна спрямованість гвинтів зверху вниз, в сторону підлягають підключичних нервів, судин, і купола плеври, які легко пошкодити свердлом при обробці кістки з загрозою пневмотораксу і смертельного кровотечі.

Останнім часом прямі накістковий пластинки системи AO-ASIF укладають на передню поверхню ключиці, отмоделировать їх по її кривизни. При цьому досягаються чотири важливих ефекту: а) орієнтація гвинтів виводиться з небезпечної зони в напрямок спереду-назад (відхід від судин і купола плеври), б) гвинти в зовнішньому уламку проведені через міцніші передній і задній краї, а вертикальна навантаження спрямована не на виривання гвинтів, а на зрушення, що збільшує їх стійкість в) пластина, орієнтована площиною вертикально, більш стійка до ваги кінцівки, так як деформують зусилля спрямовані по ребру фіксатора, г) фіксатор, на передній поверхні ключиці при ушивання рани надійно переховується верхнім краєм великий грудної м`язи, а не тільки шкірою, знижуючи ризик і некрозів і оголення металу.

Однак при осколкові переломи зовнішньої третини, хибному суглобі з остеопорозом латерального уламка і при ожирінні навіть такої фіксації недостатньо. При осколкових переломів вимоги до міцності підвищені, а ділянку, в який можуть бути введені гвинти - пошкоджений. Зазвичай в латеральний відламок вдається ввести один гвинт, причому надійно, тільки при наявності остеопорозу. Зовнішня іммобілізація тільки підсилює перевантаження гвинтів в зовнішньому уламку додатковою вагою гіпсової пов`язки. При ожирінні і вага кінцівки, і гіпсова пов`язка утяжеляются, тому міцність навіть нормальної кістки виявляється недостатньою для такої внутрішньої фіксації. При помилковому суглобі остеопороз найбільш виражений саме в зовнішньому уламку, і менш надійне кріплення в ньому гвинтів ставить під сумнів ефективність накісткового остеосинтезу.

У Російському НДІ травматології та ортопедії ім. P.P. Вредена розроблений новий фіксатор для переломів і хибних суглобів ключиці, що представляє собою S-образно вигнуту накістковий пластинку з фіксуючим вузлом у вигляді «вилки». Зубці її виконані дугообразно вигнутими по подовжньому рельєфу передньої поверхні зовнішньої третини ключиці і віялоподібно розходяться в паралельні один одному горизонтальні площини. При остеосинтезі площині зубців орієнтують у напрямку майбутнього введення на поверхні акроміального кінця ключиці і з певним зусиллям надягають на нього. Зубці при цьому діють як Распатори, прокладаючи собі дорогу між м`якими тканинами і кісткою, яка в результаті цього виявляється затиснутою між їх площинами. У акроміальний кінець ключиці через прилегле отвір пластини вводять гвинт в горизонтальній площині спереду-назад. Маніпулюючи фіксатором, як костодержателем, здійснюють репозицію, укладають S-образну частину пластини на передню поверхню медіального уламка і фіксують гвинтом. Компресія - за показаннями. Вводять гвинти в отвори над медіальний і латеральним отломками за правилами накісткового остеосинтезу. Помилкові суглоби в ряді випадків вимагали кісткової аутопластики. При ушивання рани фіксатор вкривають дельтоподібного і великого грудного м`язами.

В післяопераційному періоді функцію кінцівки починають після припинення післяопераційних болів. Зовнішня іммобілізація не відображено. Випробування даного фіксатора в клініці у 25 пацієнтів з міогооскольчатимі переломами і помилковими суглобами ключиці свідчать про його високу ефективність. Помилкові суглоби після такого остеосинтезу нерозвивалися, а наявні - консолідувалися в нормальні терміни. Пацієнти відзначають зручність і високу якість життя після операції. Клінічна апробація триває, остаточні віддалені результати будуть повідомлені в наступних публікаціях.


Воронкевич І.А.
ФДМ «РНІІТО ім. P.P. Вредена », м.Санкт-Петербург