Переломи кісток верхньої кінцівки

Відео: Кістки верхньої кінцівки

Переломи ключиці.

Остеосинтез при переломах ключиці у дітей застосовують рідко, такі переломи успішно лікують консервативно. Показання і методика з`єднання кісток залежать від локалізації перелому.

При переломі ключиці в середньому відділі показання для остеосинтезу виникають в основному, коли є загроза пошкодження уламками судинно-нервового пучка. Місце перелому оголюють розрізом шкіри по нижньому краю ключиці. для фіксації
уламків застосовують тонкі металеві штифти. В одному з уламків просвердлюють канал, через який проводять штифт. Після репозиції його проводять в інший уламок. Іноді використовують ретроградний спосіб введення штифта. У таких випадках канал просвердлюють з поверхні рани уламка.
У цьому ж напрямку проводять і цвях. Після виведення його в отвір в кістки відламки зіставляють, і цвях переміщують в зворотному напрямку в інший уламок.

Інтрамедулярний остеосинтез штифтом застосовують при лікуванні несправжніх суглобів ключиці. Під час оперативного втручання кінці уламків освіжають і міцно з`єднують металевим штифтом. Остеосинтез обов`язково поєднують з кісткової ауто або аллопластике.

При переломах акроміал`ного кінця ключиці відламки фіксують спицями. Показання для остеосинтезу виникають в тих випадках, коли є значний зсув і визначається симптом «клавіші». Відламки важко утримати в правильному положенні гіпсовою пов`язкою, і краще остеосинтез.

Методика.

Область перелому оголюють розрізом, що йде по нижньому краю ключиці. Розріз в зовнішній частині продовжують вкінці. Відламки зіставляють і фіксують спицею. Остеосинтез можна виконати закритим способом. Після зіставлення відламків проводять спицю за допомогою електродрилі. Вона проходить через центральний відламок в периферичний.

Спиці видаляють через 3 тижні. Якщо остеосинтез здійснений штифтом, його витягують через 1 - 2 міс після операції. При лікуванні несправжніх суглобів іммобілізацію здійснюють Торакобрахиальную гіпсовою пов`язкою протягом 3 - 4 міс. Фіксатор видаляють через 4-5 міс.

Переломи плеча.

Частота застосування остеосинтезу залежить від рівня перелома- його використовують при переломах у верхній третині плеча, переломовивіхах і переломах із значним зміщенням уламків у дітей 12-14 років. Відламки фіксують декількома спицями, проведеними через великий горбок, або металевим штифтом.

Методика.

Використовують передній хірургічний доступ. Розріз шкіри роблять вертикально по ходу дельтоподібно-грудної борозни. У рані виявляють v. cephalica і разом з великим грудним м`язом відводять досередини, ключичну порцію дельтоподібного м`язи - назовні. Штифт спочатку вводять догори через невеликий додатковий розріз. Відламки зіставляють і утримують костодержателем. Далі штифт переміщують в зворотному напрямку в периферичний відламок. Пошкодження при цьому епіфізарно платівки не призводить до порушення росту, так як канал в ній роблять в центральній зоні. Іммобілізація гіпсовою лонгетой до 3 тижнів, штифт видаляють через 1,5 - 2 міс.

При переломах діафіза плечової кістки до операції вдаються при пошкодженні променевого нерва, коли необхідна ревізія його.

Методика.

Втручання здійснюють через 2 розрізу. 1-м розрізом оголюють місце перелому, проводять ревізію променевого нерва. 2-й розріз роблять по задній поверхні плеча на 2 - 3 см вище ліктьового відростка. Сухожильно розтягнення триголовий м`язи поділяють поздовжньо і підходять до плечової кістки- в ній роблять канал, що йде від низу до верху, через який вводять цвях Богданова до рівня перелому. Після зіставлення відламків його забивають в костномозговую порожнину центрального уламка. Кінець штифта для зручності вилучення загинають. Штифт видаляють через 1 - 2 міс.

При помилкових суглобах плечової кістки остеосинтез здійснюють металевим штифтом. Після обробки кінці уламків попередньому освіжають. Операцію закінчують застосуванням кісткової пластики. Штифт видаляють після зрощення уламків через 2 - 3 місяці після операції.

При переломах нижньої третини плечової кістки остеосинтез застосовують часто. 1-е місце серед них займають черезвиросткових переломи, при яких є тенденція до вторинного зміщення відламків. Щоб уникнути цього ускладнення вдаються до остеосинтезу. Його здійснюють спицями (рис. 109). Остеосинтез застосовують як закритий, так і відкритий після оперативного оголення уламків і репозиції.



Остеосинтез показаний при разгідател`них черезвиросткових переломах з косим розташуванням площині зламу і усунення зміщення уламків і їх нестабільності, а також при пошкодженні нервів і ознаки порушення периферичного кровообігу. Остеосинтез є методом вибору при абдукційних і аддукціонно черезвиросткових переломах. Відламки з`єднують спицями після відкритої репозиції. При згинальних черезвиросткових переломах показання для остеосинтезу виникають рідко, в основному при великому зсуві уламків і нестабільності їх.

Заслуговують на увагу деякі деталі техніки остеосинтезу спицями. У зв`язку з тим, що при наявності значної припухлості області ліктьового суглоба, що спостерігається при черезвиросткових переломах, проведення спиць пов`язано з певними труднощами, одну спицю без праці проводять через область зовнішнього надвиростка плеча, іншу - через внутрішній надмищелок плеча. Щоб уникнути пошкодження ліктьового нерва спицю вводять у внутрішнього краю ліктьового відростка, який є більш виразним орієнтиром. Правильність проведення спиць контролюють рентгенологічно. Якщо спиця проведена тільки через один уламок, то поруч з нею проводять іншу спицю, а 1-ю спицю видаляють.

Крім пошкодження ліктьового нерва, при остеосинтезі можуть зустрічатися і інші ускладнення. Найбільш частим з них є нагноєння м`яких тканин навколо спиць. В якості профілактичного заходу в післяопераційному періоді призначають курс УВЧ. У разі наростання запального процесу спицю витягають.

Внаслідок того, що спиці розташовуються тільки в одній фронтальній площині, в період іммобілізації можливе виникнення певного разгибательного вторинного зміщення відламків під впливом тяжкості передпліччя. Причиною такого ускладнення є неправильна зовнішня іммобілізація. Тому і при остеосинтезі спицями зовнішня іммобілізація у всіх випадках повинна бути досить надійною, щоб запобігти цьому зміщення.

При черезвиросткових переломах плечової кістки з неповністю усуненим зміщенням нерідко виникає варусна деформація. Якщо вона перевищує 20 °, то виникають показання для її усунення шляхом надмищелкових остеотомии. Якщо при корригирующей остеотомии плече перетинають повністю, остеосинтез здійснюють спицями. У тих випадках, коли перетинають тільки зовнішню частину плеча і січуть клин, а іншу частину надламують для зближення ранових поверхонь, необхідність в проведенні внутрішньої фіксації спицями відпадає. Відламки в таких випадках залишаються добре пов`язаними між собою, тому обмежуються проведенням 2 спиць тільки з зовнішньої сторони: одну через головку виростка плеча, 2-ю - через зовнішній надмищелок.

Спиці витягають через 3 тижні. З цього часу починають поступово розробку рухів в ліктьовому суглобі.

Остеосинтез переломів головки виростка плеча.
Якщо відламок зміщений тільки по ширині, його вдається репоніровать закритим шляхом. Хірург при цьому придавлює його до свого ложа пальцем і за допомогою електродрилі фіксує двома спицями. При наявності значної ротації відламаного фрагмента вдаються до операції. Фрагмент фіксують 2 спицями чрескостной. Однак для більш надійної фіксації застосовують шуруп або компресуюче пристрій. Остеосинтез шурупом можливий і при лікуванні несправжніх суглобів головки виростка плеча.

Ускладнення після остеосинтезу головки виростка плеча пов`язані в основному з тактичними помилками і помилками в техніці оперативного втручання.

1-е місце серед ускладнень займає уповільнена консолідація з розвитком помилкового суглоба. Це виникає в тих випадках, коли закритий остеосинтез здійснюють не за показаннями (коли це треба робити відкритим шляхом). Недостатньо міцний остеосинтез, погана зовнішня іммобілізація, а також раннє припинення її також є причиною ускладнень. Спостерігається також нагноєння в рані і навколо спиць. Ці ускладнення зустрічаються частіше, ніж при лікуванні переломів інших локалізацій [Панькин В. М., 1979]. Крім того, спостерігається аваскулярний некроз плеча. Щоб уникнути цих ускладнень оперативне втручання проводять за суворими показаннями з дотриманням вимог асептики, воно повинно бути максимально щадним. Велике значення для профілактики зазначених ускладнень мають хороша адаптація ранових поверхонь уламків, досить ефективна внутрішня фіксація і зовнішня іммобілізація (до 2 - 3 міс).Відривні переломи внутрішнього надвиростка плеча.
Цей вид переломів у дітей зустрічається досить часто. В результаті тяги м`язів, що прикріплюються до надмищелку, останній зміщується не тільки по ширині, але і ротується. Тому закрита репозиція і остеосинтез не дають бажаного результату. Тільки окремі автори [Байрон Г. А .. 1976] рекомендують робити спробу репозиції і фіксації уламка за допомогою спиці. Однак ця методика не набула поширення, так як втручання пов`язане з ризиком пошкодження спицею ліктьового нерва, і часто розвивається помилковий суглоб (25%), що є наслідком неповної адаптації фрагмента, а також інтерпозиції м`яких тканин.

У зв`язку з цим відкрита репозиція і остеосинтез при переломах зі зміщенням є основними методами лікування таких переломів. Фіксацію фрагмента здійснюють різними способами - спицями. спицями з наполегливою майданчиком і компресують пристроєм. Ефективним способом є остеосинтез за допомогою знімного шила. Він створює потрібну компресію і перешкоджає повороту фрагмента навколо фіксатора. Фіксатор видаляють через 3 тижні.Переломи блоку плечової кістки зустрічаються рідко, проте їх важко зіставити закритим шляхом, оскільки відламаний фрагмент, як правило, ротується. Оперативним втручанням здійснюють репозицію, відламки фіксують.

Спиці видаляють через 3 тижні і припиняють іммобілізацію. Ускладнення при лікуванні переломів блоку плечової кістки зустрічаються рідко. однак може спостерігатися пошкодження спицею променевого нерва, а також запалення м`яких тканин навколо спиць.

Т- і У-образні переломи дистального кінця плечової кістки.

Вони частіше зустрічаються у дітей 13-14 років. Остеосинтез спицею при їх лікуванні є методом вибору. Закрита репозиція уламків при цих переломах вдається рідко, так як зазвичай є ротація уламків, що виникає в результаті тяги прикріплюються до них м`язів. Тому адаптацію відламків і остеосинтез здійснюють відкритим способом. Для підходу до області перелому користуються або одним заднім доступом, або двома бічними. Відламки зіставляють і фіксують спицями. Спиці проводять з таким розрахунком, щоб всі вони були пов`язані між собою. Цим вимогою і визначається число спиць, необхідних для з`єднання уламків, а також напрямок їх проведення, яке буває самим різним. Через 3 тижні спиці видаляють і починають розробку рухів в ліктьовому суглобі.

Перелом шийки і головки променевої кістки.

Питання про показання до остеосинтезу вирішують під час оперативного вмешательства- його застосовують в тих випадках, коли є нестабільність відламків. Тенденція до вторинного зміщення у дітей обумовлена 2 факторами. У момент травми у них часто відбувається м`яття губчастого речовини країв відламків і виникає невідповідність поверхонь їх зламу. Крім того, при переломі окістя у дітей розривається не за всьому периметру кістки.

Частина, що залишилася неушкодженою окістя сприяє зсуву їх в початкове положення. При виявленні вказаних особливостей перелому здійснюють остеосинтез спицею, проведеної чрессуставно. Для цього лікоть згинають до кута 90, спицю проводять через головку виростка плеча з задньої поверхні її. Далі спиця проходить суглобовий щілину, центральний, а потім і периферичний уламки. Її прагнуть провести через центр головки і шийки променя. Необхідність в проведенні другої спиці зазвичай не виникає.

При переломі самої головки променевої кістки, який у дітей буває вкрай рідко, відламки з`єднують або тонкими спицями, або чрескостнимі шовковими швами. Щоб уникнути занурення кінця спиці під шкіру його обов`язково згинають до 90 °.
Спицю витягають через 3 - 4 тижні після операції. Питання про припинення іммобілізації вирішується строго індивідуально в залежності від термінів зрощення перелому.

Перелом ліктьового відростка.

Наявність діастаза між уламками, що перевищує 3 мм, є показанням для оперативного лікування. Область перелому оголюють дугоподібним розрізом, що йде по зовнішньому краю проксимального кінця ліктьової кістки і які обходяться ліктьовий відросток зверху. Утворився шкірний клапоть відводять досередини і донизу. Відламки ліктьового відростка адаптують і фіксують шурупом. Для створення необхідної компресії шуруп проводять не по ходу кістковомозковою порожнини, а направляють його кілька кпереди, щоб він проходив через кортикальний шар кістки (рис. 110). Металеву конструкцію видаляють тільки після зрощення перелому і відновлення кісткової структури. Середній термін видалення фіксуючих пристроїв - через 3-4 міс після операції.



Переломи кісток передпліччя.

Анатомічно правильне зіставлення відламків при діафізарних переломах кісток передпліччя закритим способом вдається далеко не завжди. Однак у дітей при усуненні несприятливих зсувів наступають зрощення і досконала перебудова в області перелому. Тому свідчення для оперативного лікування і остеосинтезу при переломах кісток передпліччя виникають у дітей старшої вікової групи при наявності значного зрощення уламків.

Для фіксації відламків використовують інтрамедулярний остеосинтез штифтами Богданова. У променеву кістку цвях проводять через канал, зроблений в її дистальному відділі. Для цього виконують задненаружний доступ на 3 см вище епіфізарно лінії. Штифт спочатку вводять в дистальний уламок до рівня перелому, потім, зіставляючи відламки, забивають і в інший уламок, забезпечуючи їх фіксацію.

З`єднання уламків ліктьової кістки труднощів не становить. Штифт в неї проводять ретроградно. Місце перелому оголюють заднім розрізом. Гвоздь вводять в центральний відламок до виходу його в підшкірну клітковину над ліктьовим відростком. Тут роблять невеликий розріз, через який цвях виводять назовні. Відламки зіставляють, утримують костодержателем, цвях переміщують в зворотному напрямку, в костномозговую порожнину периферичного уламка. У всіх випадках досягають щільного контакту відламків. Залишення діастаза між ними, так само як і зневажливе і грубе поводження з м`якими тканинами під час оперативного втручання, може стати причиною утворення помилкового суглоба та інших ускладнень.

Після операції руку иммобилизуют гіпсової лонгетой до утворення кісткової мозолі. Штифти видаляють не раніше 2 міс з моменту операції, після повної консолідації перелому, підтвердженої рентгенограммами.

Нестабільність уламків після репозиції перелому променевої кістки в нижній третині буває дуже рідко. Якщо ж вона виявляється, то вдаються до остеосинтезу перехресними спицями.

У дітей в результаті порушення росту іноді виникає вкорочення однієї з кісток передпліччя. Найчастіше це ускладнення буває при пошкодженні дистальної епіфізарної зони променевої кістки. Внаслідок цього розвивається променева косорукістю. Для її усунення проводять косу остеотомію променевої кістки на рівні середньої та нижньої третини і накладають апарат для чрескостного остеосинтезу. Проводять 2 пари взаємно перехрещуються спиць: 1-я проходить через дистальний фрагмент, 2-я - через проксимальний. Одну з спиць в проксимальному відділі прагнуть провести не тільки через променеву, але одночасно і через ліктьову кістку. Потім спиці натягують в кільцях, які, в свою чергу, з`єднують між собою різьбовими стрижнями. Зазвичай буває достатньо 2 кілець. Після загоєння рани починають повільне розтягування фрагментів (0,1 см / добу). Дистракцію продовжують до вирівнювання довжини кісток, а фіксацію фрагментів - до повного їх зрощення.

Загальний термін лікування становить 3-4 міс.

Показання до остеосинтезу виникають при оперативному лікуванні застарілих переломів-вивихів (Моітеджі). Залежно від давності травми, ступеня зміщення головки променя в проксимальному напрямку і інших причин використовують різні способи оперативного втручання. При невеликому терміні після травми проводять остеотомії ліктьової кістки на рівні деформації та відкрите вправлення головки променя. Відламки ліктьової кістки фіксують інтрамедулярні введеним штифтом, а головку променевої кістки - спицею, проведеної через головку виростка з задньої поверхні її. У випадках значного зсуву головки променя, що буває при великих термінах після травми, попередньо зводять її до рівня отриманої вирізки ліктьової кістки, а потім здійснюють відкрите вправлення головки променя з остеотомією ліктьової кістки. Остеосинтез ліктьової кістки проводять штифтом.

Переломи кісток кисті.

Остеосинтез виконують спицями як відкритим, так і закритим шляхом.

У дітей нерідко зустрічаються епіфізеоліз I п`ясткової кістки, що є еквівалентом перелому Беннета у дорослих. При них часто важко втримати відламки в правильному положенні, тому їх фіксують спицями.

Внутрісуглобні переломи фаланг пальців у дітей спостерігаються не так рідко. У таких випадках відламки прагнуть зіставити закрито і фіксувати тонкими спицями, ін`єкційними голками. При застарілих переломах, а також при невдалій репозиції показано відкрите зіставлення відламків з наступною фіксацією їх спицями.

При діафізарних переломах п`ясткових кісток і фаланг остеосинтез спицями здійснюють різними способами. У більшості випадків вважають за краще внутрішньокістковий остеосинтез. Спицю проводять через область міжфалангового суглоба. Для цього суглоб максимально згинають. У дітей окістя товста і міцна, тому у них ефективний і околокостний остеосинтез. При косих переломах фіксацію здійснюють 2 спицями. Їх проводять перпендикулярно площині зламу. Остеосинтез двома тонкими перехресними спицями застосовують тільки при поперечних переломах.

При переломах п`ясткових кісток виправдовує себе трансоссальная фіксація, коли поперечно або косопоперечние направляють 2 спиці через сусідні п`ястно кістки.
Остеосинтез спицями став незамінним при множинних і відкритих переломах кісток кисті.

В останні роки при неправильно зрощених переломах кісток кисті і різного характеру наслідки травм широко використовують чрескостний остеосинтез спеціально сконструйованими для цих цілей апаратами. Особливо ефективні апарати при лікуванні дефектів та вкорочень кісток. Подовження кісток проводять шляхом остеотомії або дистракционного епіфізеоліза.

С.С. Ткаченко

Поділитися в соц мережах: