Переломи п`яткової кістки
Відео: Реконструкція п`яткової кістки: пластика пористим імплантатом і кістковим трансплантатом. Остеосинтез з використанням апарату Ілізарова
причини: падіння з висоти на п`яти або сильного удару по п`ятах знизу (наприклад, в результаті вибуху).
Ці переломи часто поєднуються з компресійними переломами тіл хребців. Під час падіння з висоти на ноги таранная кістка вдавлюється в тіло п`яткової зразок клину, сплющує і ламає її.
Розрізняють поперечні, поздовжні і горизонтальні внутрісуглобні і позасуглобні переломи п`яткової кістки. Вони можуть бути многооскольчатих, компресійними, можливі ізольовані переломи п`яткової бугра. Задній відділ п`яткової кістки під дією травмуючої сили і різкого скорочення триголовий м`язи гомілки піднімається догори, що призводить до сплощення поздовжнього склепіння стопи (рис. 1, 2).
Мал. 1. Варіанти переломів п`яткової кістки: а - кліновідний- б - осколковий компресійний
Мал. 2. Компресійний перелом п`яткової кістки
Ознаки. Виявляється розлитої набряк нижче гомілковостопного суглоба, поздовжній звід стопи сплощений, контури сухожилля згладжені, діаметр п`яти розширено, висота стопи зменшена. При натисканні визначається різка болючість, особливо інтенсивна при поперечному здавленні п`яти. Рентгенологічне дослідження при переломах п`яткової кістки необхідно проводити в трьох проекціях: пряма проекція гомілковостопного суглоба, бічна проекція, аксіальна проекція. На рентгенограмі в бічній проекції оцінюється кут Белер (рис. 3). У нормі лінія, що з`єднує найвищу точку переднього кута суглоба з вищою точкою його задньої суглобової поверхні, і лінія, що проходить уздовж поверхні tuber calcanei, утворюють кут від 140 до 160 ° - відповідний суміжний кут дорівнює 20-40 °. При переломі п`яткової кістки цей кут зменшується, зникає або стає негативним. При осколкових переломах п`яткової кістки для уточнення положення зміщених фрагментів високоінформативними комп`ютерна томографія.
Мал. 3. Кут Белер в нормі (а) і при переломах п`яткової кістки (б)
Прогноз навіть при середньому ступені руйнування п`яткової кістки не завжди сприятливий. Особливо погіршується він при різкому зміщенні і недостатньо повному вправлении кісткових уламків під час репозиції. Дуже часто розвивається посттравматичний плоскостопість, а при внутрішньосуглобових переломах - посттравматичний артроз підтаранного суглоба.
Лікування. При ізольованих крайових переломах бугра п`яткової кістки і переломах п`яткової кістки без зміщення відламків після місцевого знеболювання накладають гіпсову пов`язку до колінного суглоба з ретельним моделюванням склепінь. Стопу встановлюють під кутом 95 °. Для ходьби прігіпсовивают «каблучок» або металеве «стремено». Ходьбу з опорою на ногу дозволяють через 7-10 днів.
Тривалість іммобілізації - 8-10 тижнів.
Працездатність відновлюється через 3-4 міс.
Лікування осколкових або компресійних переломів зі зміщенням кісткових уламків представляє великі труднощі. Репозицію виконують під внутрикостной анестезією або наркозом. Кінцівка згинають в колінному суглобі до кута 90 °, стопу - до кута 100-120 °, а потім, створюючи протівовитяженіе за передній відділ стопи, виробляють витягування по осі п`яткової кістки. Цим усувають зміщення уламків п`яткової кістки по довжині. На закінчення витяжкою за п`ятковий бугор у подошвенную сторону усувають зміщення заднього відділу п`яткової кістки догори, ніж відновлюють поздовжній звід стопи. Бічні зміщення усувають стисненням п`яткової кістки з боків руками або апаратом.
Відео: Перелом осколковий внутрішньосуглобової правої п`яткової кістки
Для здійснення більш потужного витягнення за відламки при репозиції через п`ятковий бугор проводять спицю, яку закріплюють в скобі, за останню і виробляють витягування.
Більш ефективна репозиція за допомогою двох спиць. Одну спицю для витягнення проводять через проксимальний уламок бугра п`яткової кістки, а для протівовитяженія - через дистальний уламок передньої частини п`яткової кістки на рівні задньої таранної поверхні (рис. 4). Для точного проведення спиці через потрібний уламок по рентгенограмі циркулем визначають відстань від місця введення спиці до внутрішньої кісточки і п`яткової горбка (чітко визначених пальпаторно кісткових орієнтирів). Потім від цих орієнтирів безпосередньо на стопі хворого циркулем проводять дві дуги (відповідно знайденим відстаням), на перетині яких і буде знаходитися точка введення спиці.
Мал. 4. Репозиція уламків п`яткової кістки за допомогою одномоментного скелетного витягування: а - початковий етап б - завершальний етап в - спосіб визначення місця введення спиці (з використанням рентгенограми)
При свіжих переломах репозицію виробляють одномоментно, при несвіжих - протягом 1-2 тижнів. із застосуванням апарату Ілізарова. Спочатку здійснюють дистракцію уламків по довжині п`яткової кістки, потім поступово відновлюють кут Белер, синхронно переміщуючи їх скобою по відповідних дуг зі збереженням (або посиленням) дистракционного зусилля. При цьому передня частина п`яткової кістки впирається в таранную кістка, а бугор зміщується в подошвенную сторону. Ступінь відновлення поздовжнього зводу стопи контролюють по рентгенограмі. Фіксацію відламків здійснюють пучком спиць (черезшкірно) і циркулярної гіпсової пов`язкою. Після репозиції накладають лонгетно-циркулярну пов`язку до середньої третини стегна. При кінцівки, зігнутої в колінному і гомілковостопному суглобах під кутом 110-115 °, особливу увагу приділяють моделюванню пов`язки для формування зводу стопи.
Тривалість іммобілізації 3-4 міс, при цьому через 11/2-2 Міс. пов`язку вкорочують до колінного суглоба або замінюють.
Відео: Перелом п`яткової кістки Швидка допомога
При безуспішності закритої репозиції застосовують відкриту репозицію уламків з використанням спеціальних реконструктивних пластин і шурупів, дефекти заповнюють кістковими трансплантатами. Основними завданнями операції є зведення і приведення п`яткової бугра, а також відновлення суглобової фасетки підтаранного суглоба. Гіпсову пов`язку накладають до середини стегна на термін до 3-4 міс.
Працездатність відновлюється через 5-6 міс.
При відривному переломі верхнього відділу п`яткової бугра у вигляді «качиного дзьоба» застосовують одномоментну репозицію і накладення гіпсової пов`язки на термін до 6 тижнів. (Згинання в колінному суглобі до 100 ° і підошовне згинання стопи до 115 °). Якщо одномоментна репозиція виявиться неспроможною, то виробляють відкриту репозицію і фіксацію кісткового фрагмента пластиною, металевими шурупами (рис. 5). Іммобілізація така ж, як і при закритій репозиції.
Мал. 5. Остеосинтез при переломах п`яткової кістки: а - використання пластини на пластиковому муляже- б - моделювання пластини по контурах під час операції-в - остаточний вигляд після фіксації відламків
Після зняття гіпсової пов`язки незалежно від застосовуваних методів лікування проводять відновне лікування з використанням фізіотерапевтичних процедур, ЛФК та масажу. Для попередження посттравматичного плоскостопості обов`язково призначають носіння ортопедичного устілки-супінатора.
В даний час для лікування складних переломів п`яткової кістки (особливо застарілих) або відкритих ушкоджень застосовують компресійно-дист-ракціонний метод за допомогою апарату Ілізарова. Під внутрішньокісткової анестезією проводять три спиці у фронтальній площині: 1-ю - через п`ятковий бугор, 2-ю - через кубовидную і передній відділ п`яткової кістки, 3-ю - через діафіз плеснових кісток. Накладають апарат з двох півкілець і кільця. Переміщаючи назад півкільце з спицею в області п`яткової бугра, усувають зміщення уламків по довжині п`яткової кістки, а натягом цієї спиці, зігнутої в подошвенную сторону, відновлюють склепіння стопи. Натягом спиці, проведеної через область Передплесно, закінчують формування поздовжнього подошвенного зводу стопи. Неусунення зміщення при одномоментної репозиції в процесі лікування коригують за допомогою мікродістракціі. Терміни фіксації стопи в апараті - 21/2-3 Міс.
ускладнення: посттравматичний плоскостопість, больовий і нейродистрофічий синдроми.
Травматологія та ортопедія. Н. В. Корнілов