Орієнтація і тріангуляція при введенні артроскопа в суглоб

Правильна орієнтація всередині суглоба є необхідною умовою для успішної артроскопії і представляє для початківця фахівця, який використовує ендовідеохірургіческім технологію, досить складну проблему, тому що в окуляр артроскопа можна бачити тільки невеликий фрагмент внутрішнього простору суглоба. Труднощі, з якими стикається лікар, можна порівняти з бажанням орієнтуватися по великій топографічній карті, розглядаючи її окремими ділянками площею по 2 см . Вірна інтерпретація спостерігається картини можлива тільки в тому випадку, коли хірург знає і вміє визначити місце візуального образу в просторі (що знаходиться вгорі, внизу, праворуч або ліворуч) і чіткі розпізнавальні точки в суглобі.

Для правильного орієнтування в суглобі необхідно вирішити такі завдання.

1. З`ясувати, в якому відділі суглоба знаходиться кінець ендоскопа.

2. Визначити, куди &ldquo-дивиться&rdquo- артроскоп, тобто в якому напрямку відкритий його кут зору.

3. Привести у відповідність положення внутрішньосуглобових структур на артроскопічний "картинці" з їх справжнім станом в просторі (то, що в суглобі розташовується зверху від погляду хірурга повинно бути у верхній частині зображення).

4. Отримати зображення суглобової поверхні надколінка або виростків стегна, які можуть служити розпізнавальними орієнтирами на початку і на будь-якому етапі огляду в будь-якому відділі суглоба.

Положення кінця артроскопа в суглобі можна визначити декількома способами: подумки продовжити напрямок осі ендоскопа в суглобі, промацати кінець артроскопа під шкірою в області верхнього завороту або підвести кінець артроскопа впритул до капсулі суглоба і спостерігати за просвічуванням світлового потоку від артроскопа через шкіру. Крім того, можна натиснути пальцем на шкіру поблизу передбачуваного розташування кінця артроскопа і простежити через артроскоп за появою випинання стінки суглоба в проекції пальця.

Напрямок кута зору ендоскопа легко визначити за місцем приєднання світловода до артроскопії: якщо світловод приєднаний зверху, то кут зору відкритий донизу, і навпаки, тобто погляд хірурга завжди буде спрямований з боку світловода. Орієнтування в анатомічної позиції внутрішніх структур суглоба не складає труднощів, якщо хірург спостерігає через окуляр артроскопа безпосередньо оком, тому що він легко може визначити положення суглоба по відношенню до поверхні операційного столу, а також - положення своєї голови (і погляду) по відношенню до суглоба (рис. 1).

Труднощі виникають, якщо до окуляра приєднана відеокамера, і хірург спостерігає за відеозображенням на екрані монітора. У такій ситуації необхідно орієнтувати камеру по відношенню до окуляра артроскопа таким чином, щоб горизонталь зображення була паралельною лінії суглобової щілини суглоба. Зробити це можна досить просто, якщо уявити собі, що камера - це голова хірурга, яку треба постійно утримувати вертикально по відношенню до осі суглоба. Наявність на відеокамері граней або виступів, які хірург може відчувати в своїй руці, полегшить це завдання.

При зміні положення суглоба необхідно постійно підтримувати або відновлювати правильне взаємовідношення відеокамери і щілини суглоба. Змінювати поле зору треба не шляхом повороту камери з артроскопії, а обертанням артроскопа навколо осі камери. Якщо конструкція адаптера камери забезпечує жорстку фіксацію артроскопа, то в ході артроскопії треба періодично обережно послаблювати з`єднання між камерою і окуляром артроскопа і повертати ендоскоп в потрібному напрямку щодо камери так, щоб її орієнтація не порушувалася (рис. 2).&emsp-

Якщо орієнтація камери по відношенню до артроскопії або артроскопа в суглобі порушилася, то хірург повинен негайно її відновити, перш ніж він продовжить дослідження, тому що маніпуляція "наосліп" може привести до серйозного пошкодження внутрішніх структур суглоба або поломки інструменту.

Крім правильної орієнтації в суглобі, початківець лікар неодмінно повинен навчитися управляти одночасно становищем кінцівки, а також артроскопії та пробним гачком (або операційним інструментом) таким чином, щоб отримати чітке зображення, що цікавить структури і кінця інструменту в одному полі зору артроскопа. Маніпуляція артроскопії та пробним гачком, введеними в суглоб з окремих доступів, може виявитися досить важкою для недосвідченого хірурга. Однак без вироблення навичок виявлення гачка в суглобі і користування нею неможливо виконати повноцінну діагностичну артроскопію.

Двухдоступная діагностична артроскопія заснована на принципі тріангуляції. Триангуляція - це метод визначення положення точок на місцевості побудовою систем суміжно розташованих трикутників, в яких вимірюють довжину одного боку (по базису) і кути, а довжини інших сторін отримують тригонометричним. Він використовується в геодезії для відображення земної поверхні на планах і картах.

Стосовно до артроскопії принцип тріангуляції реалізується в такий спосіб: пробний гачок і артроскоп розміщують так, щоб їх поздовжні осі утворювали боку уявного трикутника, а кінці їх з`єднувалися б в порожнині суглоба в вершині цього трикутника. Якщо осі інструментів перетинаються ближче кінця артроскопа або за межами суглоба, то гачок ніколи не потрапить в поле зору. Якщо лікар бере до уваги принцип тріангуляції при маніпуляції інструментами (аналогічно їжі ножем і виделкою), він досить швидко навчиться з`єднувати кінці артроскопа і гачка (або інструменту) в необхідної точки суглоба.

У період освоєння цієї техніки краще знаходити гачок в межмищелкового області і тільки потім переміщати його до потрібного відділу суглоба, постійно утримуючи в полі зору артроскопа. Щоб знайти гачок в разі, коли осі інструментів перетинаються за межами суглоба, треба повільно витягувати артроскоп з суглоба, поки гачок не виявиться в поле зору, а при перетині інструментів в суглобі можна привести їх у зіткнення бічними поверхнями і зісковзнути інструментом по стовбуру артроскопа до його кінця. При цьому слід не забувати, що кут зору артроскопа повинен бути спрямований у бік гачка.

Трачук А.П., Шаповалов В.М., Тіхілов Р.М.

Основи діагностичної артроскопії колінного суглоба

Поділитися в соц мережах: