Гранулематоз вегенера

Відео: Гранулематоз з поліангііта у дітей © Granulomatosis with polyangiitis in children

Клінічні ознаки і симптоми

У дебюті і розгорнутої стадії гранулематоза Вегенера, як правило, спостерігаються конституціональні симптоми: лихоманка, загальна слабкість, схуднення, артралгії та / або міалгії, рідше артрити.

Поразка ЛОР-органів є найчастішим початковим проявом (70%) захворювання, в цілому спостерігається майже у всіх хворих і характеризується затятим нежиттю з гнійно-геморагічним виділеннями, виразкою слизової оболонки з розвитком таких ускладнень, як перфорація носової перегородки і сідлоподібна деформація носа.

Крім виразково-некротичного риніту, можливі ураження трахеї, гортані з формуванням подскладочной гранульоми, вух, придаткових пазух носа, а також виразковий стоматит. Найбільш частим типом ураження є серозний середній отит, який ускладнюється гнійної інфекцією і призводить до втрати слуху. Клінічні прояви ураження верхніх дихальних шляхів при гранулематозі Вегенера вельми різноманітні. У багатьох випадках ураження перебігає безсимптомно, проте у частини хворих спостерігається огрубіння голосу і навіть обструкція верхніх дихальних шляхів, іноді розвивається стеноз гортані.

Ураження легень в цілому зустрічається у 85% хворих і у 45% хворих в дебюті захворювання і характеризується множинними, білатеральним інфільтратами, схильними до розпаду і формуванню порожнин. Рідше спостерігаються плеврит, дифузні легеневі геморагії, збільшення лімфатичних вузлів середостіння. Тільки у половини хворих з рентгенологічними змінами в легенях є клінічні ознаки (кашель, кровохаркання), в інших випадках ураження легень може протікати безсимптомно. Необхідно виключити супутню інфекцію, оскільки бактеріальна пневмонія асоціюється з дуже високою смертністю.

Залежно від наявності або відсутності ураження нирок виділяють відповідно генералізовану і лімітовану форми гранулематоза Вегенера.

Гломерулонефрит відзначається у 11-18% хворих в дебюті захворювання і в 77-85% випадків при розгорнутої хвороби. Ураження нирок проявляється протеїнурією, гематурією, порушенням функцій і може набувати бистропрогреосірующее течія, яка в відсутності лікування призводить до смерті хворого протягом півроку від початку розвитку ниркової патології.

Більш того, навіть на тлі адекватної терапії більш ніж у 40% хворих спостерігається ХНН, що вимагає гемодіалізу або пересадки нирки. Однак нерідко раннє ураження нирок не супроводжується явними змінами сечового осаду і порушенням функції і виявляється тільки при біопсії у вигляді осередкового нефриту. У хворих з лімітованої формою в дебюті хвороби гломерулонефрит може розвиватися надалі Тому діагноз лімітованої форми ставиться з великою обережністю, і можливе ураження нирок виключається протягом усього періоду хвороби.

Серед патологій інших органів особливо істотне клінічне і діагностичне значення має ураження очей. Розвиток псевдопухлини очного яблука при гранулематозі Вегенера диктує необхідність диференціальної діагностики з інфекційними та запальними (саркоїдоз) захворюваннями, а також різними доброякісними і злоякісним пухлинами.

До шкірних проявів відносяться пальпована пурпура, підшкірні вузлики, папули, пузиркі- описано розвиток гангренозний піодермії і феномена Рейні Виразність -шкірні синдрому нерідко корелює із загальною активністю захворювання.

М`язово-скелетні симптоми відносяться до числа найбільш частих проявів гранулематоза Вегенера. У більшості хворих спостерігаються тільки болю в м`язах і суглобах. Однак у третини описано запальне ураження суглобів, включаючи моноартріт, мігруючий олігоартріт або асиметричний поліартрит дрібних і великих суглобів.

Моноартрит, пов`язаний з гранулематозом Вегенера, необхідно диференціювати від микрокристаллического і септичного артритів. Мігруючий олігоартріт нагадує ураження суглобів у хворих з системними інфекціями, а симетричний поліартрит - ураження суглобів при РА. Оскільки у 50-60% бол них гранулематозом Вегенера в сироватці виявляється РФ, це часто призводить до неправильного діагнозу ревматоїдного артриту.

Неврологічні порушення рідко розвиваються в дебюті захворювання, але в цілому ураження нервової системи (іноді множинне) спостерігається у третини хворих Найчастішим неврологічним порушенням є множинний мононеврит, рідше розвивається дистальна симетрична полінейропатія.

Типові симптоми ураження шлунково-кишкового тракту проявляються у вигляді болю в животі, діареї, кровотечі, які пов`язані з виразкою тонкої або товстої кишки ентероколіт). Поразка практично всіх тделов сечостатевої системи є одним з частих ознак гранулематоза Вегенера. Особлива увага приділяється геморагічного циститу, який може бути наслідком як терапії циклофосфамідом, так і некротизуючого васкуліту судин сечового міхура.
Поразка серцево-судинної системи спостерігається відносно рідко.

Клінічні варіанти

Клінічний перебіг гранулематоза Вегенера вельми полиморфно.

Виділяють наступні клінічні варіанти:
локальну форму з ізольованим ураженням ЛОР-органів і очей;
генералізовану форму з характерною для захворювання тріадою ознак.

При локальному гранулематозі Вегенера, крім лихоманки, можливі артрити / артралгії та міалгії.

У багатьох пацієнтів з ураженням ЛОР-органів, легенів і іншими ознаками системного васкуліту (ураженням шкіри, периферичної нервової системи) прояви гломерулонефриту відсутні. Такі випадки відносять до обмеженого (лімітованому) варіанту гранулематоза Вегенера.

Виділення клінічних форм гранулематоза Вегенера умовно, так як переважно ураження того чи іншого органу може бути лише етапом прогресування хвороби.

Діагноз і рекомендовані клінічні дослідження

Лабораторні прояви гранулематоза Вегенера (як і інших системних васкулітів) неспецифічні. У період активності, як правило, спостерігається нормохромнаяанемія, тромбоцитоз, лейкоцитоз, підвищення ШОЕ.

Відзначається кореляція між рівнем СРБ і активністю захворювання. Важливе значення для лабораторної діагностики та оцінки активності при гранулематозі Вегенера має визначення АНЦА. Класифікаційні критерії гранулематоза Вегенера представлені в таблиці 49.

Таблиця 49. Класифікаційні критерії гранулематоза Вегенера (RY Levitt et al., 1990)


Наявність у хворого двох і більше любив критеріїв дозволяє поставити діагноз із чутливістю 88% і специфічністю 92%.

Результати біопсії надають вирішальну допомогу в діагностиці гранулематоза Вегенера. Діагностична цінність відкритої біопсії легені значно більше, ніж трансбронхиальной або біопсії слизової носа і синусів. Цінність біопсії з непошкоджених тканин невисока. При неінформативності даних біопсії в критерії вводиться додатковий клінічний ознака - кровохаркання.

Диференціальний діагноз

Нерідко виникають діагностичні за-важко на ранній стадії захворювання. Так, близько 25% хворих в дебюті забо левания не мають ознак ураження нирок та легень. Тільки у 50% діагноз гранулематоза Вегенера може бути поставлений в перші 3-6 місяців від початку хвороби, а у 7% це захворювання не діагностується навіть протягом 5-16 років від моменту появи перших клінічних симптомів.

Крім того, нерідко викликає труднощі діагностика локальних форм гранулематоза Вегенера, так як клінічна картина, дані рутинного лабораторного обстеження неспецифічні, а результати біопсії не завжди інформативні. Разом з тим рання цитотоксическая терапія уповільнює прогресування ураження нирок і, отже, покращує прогноз. Не менш складною є оцінка активності гранулематоза Вегенера, виявлення інфекційних ускладнень у хворих, які тривалий час отримують імуносупресивну лікування.

Диференціацію гранулематоза Вегенера в першу чергу проводять із захворюваннями, при яких спостерігається легенево-нирковий синдром, включаючи:
мікроскопічний поліартеріїт;
синдром Черджа-Стросс;
синдром Гудпасчера;
геморагічний васкуліт;
ВКВ;
стрептококову пневмонію з гломерулонефритом.

Ю.Б. Білоусов