Глюкокортікоїдний остеопороз. Епідеміологія, діагноз

Відео: Остеопороз епідеміологія, діагностика, лікування та профілактика

Остеопороз - прогресуюче системне захворювання скелета, що характеризується зниженням маси кістки і порушенням структури (мікроархітектоніки) кісткової тканини, що приводить до збільшення крихкості кістки і ризику виникнення перелому. Глюкокортікоїдний остеопороз - вторинний остеопороз, пов`язаний з прийомом ГК.

МКБ-10: М81.4 Лікарський остеопороз- М80.4 Лікарський остеопороз з патологічним переломом. Абревіатури: МЩКТ - мінеральна щільність кісткової тканини-DXA - двуенергетіческая рентгенівська абсорбціометрія (dual-energy X-ray absorbtiometry - DXA).

Епідеміологія

• Глюкокортикоїди широко використовуються в ревматології, трансплантології, онкології, а також при лікуванні хворих легеневими, ендокринними і шкірними захворюваннями.

• Близько 1% дорослого населення Великобританії (а в віці старше 70 років - 2,4%) і 1 -3% чоловіків і жінок у віці близько 50 років в США приймають ГК.

• Глюкокортікоїдний остеопороз - друга (після постменопаузного) найбільш часта форма остеопорозу і найчастіша форма вторинного остеопорозу, пов`язаного з прийомом ЛЗ.

Профілактика. Необхідна у всіх жінок і чоловіків, яким планується тривала (більше 3 міс) терапія ГК в дозі gt; 5 мг / сут.

Скринінг проводиться за допомогою стандартизованих методів променевої (двуенергетіческая рентгенівська абсорбціометрія - DXA) або ультразвукової діагностики у пацієнтів, які мають фактори ризику остеопорозу (низька МЩКТ, попередні переломи, похилий вік, низька маса тіла і вказівка на переломи в сім`ї) або отримують глюкокортикоидную терапію в дозі gt; 5 мг / сут більше 3 міс.

Діагноз. Загальна характеристика

• Швидке зниження мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ), особливо в перші 6-12 міс терапії ГК.
• Після припинення прийому ГК МЩКТ може відновлюватися.
• Прийом ГК (gt; 5-7,5 мг / добу) протягом року збільшує ризик переломів кісток скелета приблизно в 2 рази.
• Переломи кісток скелета частіше розвиваються в хребті і стегнової кістки, ніж у трубчастих кістках.

• Предикторами ризику переломів є: &diams- зниження МЩКТ (при зниженні МЩКТ на 1 стандартне відхилення відносний ризик переломів збільшується на 85%) &diams- добова доза ГК (при збільшенні дози на кожні 10 мг відносний ризик збільшується на 62%).

• Збільшення ризику переломів при глюкокортикоїдної остеопорозі в меншій мірі залежить від зниження МЩКТ, ніж при постменопаузном остеопорозі.

• У двох третин пацієнтів з глюкокортікоїдним остеопорозом розвиток переломів хребта не супроводжується гострими болями в спині.

Рекомендоване обстеження

• Клінічне. Слід звернути увагу на зниження зростання, яке може бути пов`язане з компресійними переломами хребта, грудної кіфоз, скарги на біль в спині, поява почуття втоми в спині в положенні сидячи або стоячи.

• інструментальне &diams- Двуенергетіческая рентгенівська денситометрія (DXA) &diams- Рентгенологічне дослідження грудного і поперекового відділів хребта в прямій і бічній проекціях.

• лабораторне
&diams- Загальний аналіз крові: при наявності вираженого прискорення ШОЕ виключити мієломну хворобу.
&diams- Рівень кальцію, фосфору, лужної фосфатази, альбуміну: виключити гиперпаратиреоз і остеомаляцію.
&diams- Йодвмісні гормони щитовидної залози: виключити гіпертиреоз.

&diams- Загальний тестостерон (у чоловіків): виключити гипогонадизм.
&diams- Вітамін D.
&diams- Рівень фоллитропина, лютропина і естрадіолу (у жінок в пременопаузі) при наявності аменореї: виявлення супутньої патології.

діагностика

• Для діагностики остеопорозу застосовують метод DXA, за допомогою якого визначають МЩКТ поперекового відділу хребта і проксимального відділу стегнової кістки.
&diams- Значення МЩКТ (Т-індекс) на 2,5 стандартного відхилення нижче пікової кісткової маси свідчить про остеопороз і високий ризик переломів, а на 1 стандартне відхилення - про остеопении.

&diams- Для діагностики остеопорозу МЩКТ доцільно визначати в ділянках, найбільш значимих з точки зору ризику переломів (проксимальному відділі стегнової кістки).
&diams- Для ранньої діагностики глюкокортикоидного остеопорозу і оцінки ефективності терапії переважно визначення МЩКТ хребта. У ранній період постменопаузи або на тлі антіостеопорозной терапії зміна МЩКТ в хребті більш помітно, ніж в стегнової кістки або в передпліччя.

&diams- Для оцінки ризику переломів краще вимірювати МЩКТ проксимального відділу стегна.
&diams- Наявність остеомаляції, дегенеративних уражень хребта і тазостегнового суглоба (остеофіти, ентезопатії) може ускладнювати коректне визначення МЩКТ

• Рентгенологічне дослідження грудного і поперекового відділів хребта в прямій і бічній проекціях: для виявлення предсуществующих переломів хребта: клінічно безсимптомні деформації хребта асоціюються з ризиком розвитку нових переломів хребта.

Диференціальна діагностика. Диференціальний діагноз проводять з остеомаляцією, множинною мієломою, метастатичними ураженнями кісткової тканини при онкологічних захворюваннях, для яких характерні переломи, що нагадують остеопорозних. Профілактика умовно поділяється на первинну і вторинну.

• Первинна - запобігання розвитку остеопорозу у пацієнтів, яким планується терапія системними ГК в дозі gt; 7,5 мг / сут більше 3 міс.

• Вторинна - запобігання втраті кісткової маси і переломів у пацієнтів зі зниженою МЩКТ (gt; 1 - 1,5 стандартних відхилень від пікової кісткової маси) і / або наявністю переломів в анамнезі.
Навчання пацієнтів. Рекомендації по способу життя і характеру харчування, який передбачає достатнє вживання кальцію і вітаміну D.

профілактика

• Оптимізація глюкокортикоидной терапії (відміна або максимально можливе зниження дози ГК).
• Зміна стилю життя &diams- відмова від куріння і прийому алкоголю &diams- регулярні фізичні вправи &diams- прийом їжі з високим вмістом кальцію і вітаміну D &diams- регулярне перебування на сонці.

• Усунення чинників ризику випадкових втрат рівноваги, падінь: уникати прийому снодійних та седативних препаратів, корекція зору, лікування артеріальної гіпертензії та аритмії, зручні умови проживання (гладкий підлогу, наявність поручнів), стійкість при ходьбі.

• Масаж і мануальна терапія протипоказані.
• Комбінація кальцію і вітаміну D повинна призначатися всім хворим, які отримують ГК. Доза вітаміну D для дорослих становить 800 МО / добу, а елементного кальцію 1000-1500 мг / сут.
• Бісфосфонати (алендронової кислота).

Насонов Е.Л.