Застосування глюкокортикостероїдів в лікуванні захворювань. При гострих імунних кризах

Надзвичайно швидке лікувальну дію глюкокортикоїдів при гострих імунних кризах (наприклад, аутоімунному гемолізі, аутоімунної тромбоцитопенії і т. Д.) Дає підстави вважати, що ці препарати перешкоджають також реакції антигену з антитілом, але конкретні механізми такого впливу поки невідомі.

При ревматичних захворюваннях глюкокортикоїди застосовують майже виключно у вигляді таблеток. Преднізолон випускається в таблетках по 5 мг, а також по 1 і 2,5 мг, преднізолон - по 1 і 5 мг, метилпреднізолон - по 2-4 і 16 мг, триамцинолон (кенакорт, полькортолон) - по 1-2 і 4 мг , метіленпреднізолон (декортілен) - по 6 і 12 мг, дексаметазон - по 0,5, 0,75 і 2 мг, бетаметазон - по 0,5 мг, параметазон - по 2 мг, кортизон - по 25 мг. За антизапальної лікувальним ефектом 5 мг преднізолону орієнтовно еквівалентні 5 мг преднізону, 4 мг метилпреднізолону або триамцинолона, б мг метіленпреднізолона, 0,75 мг дексаметазону або бетаметазону, 2 мг параметазона, 25 мг кортизону або гідрокортизону.

Якщо неможливо вводити ці препарати всередину, їх можна використовувати в супозиторіях (при цьому дозу збільшують на 25-50%). Практично єдиним глюкокортикоїдом, який міг би застосовуватися для тривалого парентерального лікування, є гідрокортизон, але він значно поступається преднизолону і іншим сучасним препаратам по переносимості.

Решта глюкокортикоїди, існуючі у вигляді ін`єкційних форм (преднізолон, метилпреднізолон, дексаметазон), при внутрішньом`язовому і тим більше внутрішньовенному введенні метаболізуються значно швидше, в зв`язку з чим їх дія короткочасно і в більшості випадків недостатньо для проведення тривалого лікування. Для отримання еквівалентного лікувального ефекту парентерально довелося б вводити дози, в 2-4 рази більші, ніж при призначенні всередину, і використовувати часті ін`єкції. За останні роки здійснено вдалі спроби створення парентеральних пролонгованих препаратів (зокрема, тріамцінолаацетоніда, або кеналога), використовуваних, проте, не для активного «переважної» лікування, а в основному в якості засобів підтримуючої або місцевої (внутрішньосуглобової) терапії кортикостероїдами.

Сфера терапевтичного застосування глюкокортикоїдів надзвичайно широка. Вони показані практично при всіх формах активного ревматизму, перш за все при первинному ревмокардиті. У хворих з активністю процесу II і особливо III ступеня результати помітно краще, ніж при I ступеня. При затяжному і тим більше безперервно рецидивуючому перебігу ефект гормонотерапії дуже скромний або відсутній.

Зазвичай у хворих на ревматизм застосовують середні дози преднізолону (25-30 мг / добу), лише у випадках максимальної активності з дифузним міокардитом, серозитами і т. Д. Дозу збільшують до 40 мг. Після досягнення лікувального ефекту дозу поступово зменшують: на 2,5 мг преднізолону кожні 5-7 днів. Курс лікування 1-2 міс, курсова доза 500-800 мг або трохи вище.

Мінімальною діючою добовою дозою преднізолону при ревматизмі слід вважати 10 мг. Препарат в меншій дозі призначають по суті лише для поступової його відміни, хоча у хворих на ревматизм, на відміну від хворих іншими дифузними хворобами сполучної тканини, синдром відміни практично не буває виражений навіть при різкому припиненні стероїдної терапії.

Лікувальна дія стероїдів позначається на всіх проявах ревматизму, в тому числі і на хореї. Найбільш виражено воно при ексудативних проявах хвороби (артрити, плеврит, перикардит, дифузний міокардит). Ряд ревматологів вважають, що за допомогою глюкокортикоїдів можливо повне лікування ревматичного вальвулита і попередження формування вад серця. Однак остаточно це питання ще не вирішене. У хворих з вираженою недостатністю кровообігу (IIБ і III стадії) стероїди слід застосовувати тільки в тих випадках, коли вона пов`язана з кардитом в безперечно більшою мірою, ніж з дистрофією міокарда. В іншому випадку насильства терапія може погіршити міокардіодистрофію.

При ревматоїдному артриті глюкокортикоїди призначають хворим лише з максимальною активністю процесу, особливо при суглобово-вісцеральних і гарячкових формах хвороби, а також у випадках неефективності іншого лікування. Зазвичай застосовують 10-20 мг преднізолону на добу, при важких формах з високою лихоманкою і вісцеропатій - до 40 мг. Скасовують препарат повільно: спочатку дозу зменшують на 1/2 таблетки, а при добовій дозі близько 15 мг - на 1/4 таблетки протягом 5-7 днів, надалі ще повільніше.

Синдром відміни часто буває виражений. У ряду хворих з найбільш наполегливим перебігом хвороби преднізолон доводиться призначати безперервно кілька місяців і годь підтримуючої дозі (5-10 мг / добу). При лікуванні хворих на ревматоїдний артрит гормональні препарати комбінують з нестероїдними протизапальними препаратами (індометацин, ацетилсаліцилова кислота і т. Д.) І засобами тривалої дії (хлорохін, солі золота).

Широке застосування при ревматоїдному артриті знайшли внутрісуглобні введення кортикостероїдів, особливо у хворих наполегливою процесом в окремих групах суглобів. Широко використовують гідрокортизон. Його вводять з інтервалами 5-7 днів в кру ні суглоби по 100-125 мг, в середні - по 50-75 мг, в ме кі - по 12-25 мг. Останнім часом з цією метою застосовують набагато більш активний препарат кеналог, його дози становлять відповідно 20-40 мг, 10-20 і 4-10 мг.

Ефективна насильства терапія при ВКВ. Саме завдяки тривалому застосуванню кортикостероїдів вдалося значно покращити перебіг і прогноз цього захворювання. Без кортикостероїдів вдається обходитися лише хворим на хронічні форми з мінімальною активністю і переважним ураженням шкіри і суглобів. При загостреннях хронічних форм, особливо при підгострому і гострому перебігу, преднізолон призначаючи в залежності від активності та гостроти перебігу по 40-80 мг / сут.

Високі дози (60-80 мг) найбільш показані при ураження ЦНС. У хворих з гострими (аутоімунними) вовчаковим, кризами дозу можна підвищити до 100 мг і більше. Високі дози при цьому захворюванні призначають протягом декількох місяців до повного згасання клінічної активності процесу. Дозу знижують поступово. Чим більше вона знижена, тим обережніше повинен бути подальше зниження. При підгострих і гострих формах повністю припинити гормональну терапію зазвичай не вдається, підтримуючі дози (10-15 мг преднізолону на добу) приймають безперервно протягом багатьох років. Лише у хворих з легкими загостреннями хронічних форм можлива порівняно швидка відміна глюкокортикоїдів - за 2-4 міс.

Хворим на системну склеродермію глюкокортикоїди також призначають курсами середньої тривалості при загостреннях хронічних форм і тривало - при підгострих (або рідко зустрічаються гострих) формах. Однак дози значно нижче: 20-40 мг преднізолону на добу. При вузликовому периартеріїті і дерматомиозите (особливо при гострих формах) лікування проводять великими дозами кортикостероїдних препаратів (до 60- 80 мг / добу), але необхідність їх практично постійного призначення виникає рідше, так як у цих хворих значно більша ймовірність розвитку ремісій після тривалого курсу терапії .

При особливо важких випадках системних артеріїти і ВКВ (зокрема, при люпуснефрите) у ряду хворих відзначався хороший ефект від крапельного внутрішньовенного введення мегадоз метилпреднизолона (1000 мг / добу) протягом 3 днів. Ця так звана пульс-терапія не тільки давала безпосередній позитивний ефект, але і покращувала реакцію хворого на інше лікування, зокрема на імунодепресанти.

Переносимість кортикостероїдів при розглянутих захворюваннях, особливо у випадках тривалого прийому, різна. Переносимість їх щодо гірше у хворих на ревматизм, краще - при ревматоїдному артриті, найкраща - при ВКВ, системної склеродермії, дерматомиозите, вузликовому поліартеріїт. Можливо, це пов`язано з тим, що глюкокортикоїди, будучи фізіологічними протизапальними агентами, повніше засвоюються при захворюваннях з більш вираженим і системним запальним процесом. Особливо яскравий, майже специфічний ефект дає преднізолон при ревматичної полимиалгии і гігантоклітинному артериите і в дещо меншій мірі - при еозинофільному фасції.

Кортикостероидную терапію часто застосовують при різних алергічних захворюваннях і синдромах - міокардитах, васкулітах, саркоїдозі, сироваткової хвороби і т. Д., Особливо при важких формах їх. Те саме можна сказати і до переважно місцевим (моноорганной) алергічних захворювань (ірит, риніт, та ін.). У подібних випадках використовують і спеціальні лікарські форми для місцевого застосування: мазі, краплі, розчини для зовнішньої аплікації.

Побічних явищ при коротких курсах гормональної терапії майже не буває. У окремих хворих відзначаються підвищення апетиту, збільшення маси тіла, округлення особи, ейфорія, збудливість, розлади сну, появу АВПАУ vulgares. Іноді виникають тяжкість або біль в епігастральній ділянці, печія, помірно підвищується артеріальний тиск. При тривалому застосуванні кортикостероїдів, особливо в добових дозах 30-40 мг і більше, побічні ефекти більш часті і виражени- по суті вони є відображенням фізіологічної дії глюкокортикоїдів. Нерідко розвивається також синдром Іценко - Кушинга з місяцеподібним округленням особи, ожирінням гипофизарного типу, гіпертрихоз, гіпертонією, астенією, появою striae distensae. Ці симптоми після зниження доз кортикоидов і тим більше після скасування виявляються оборотними.

Найбільш небезпечно ульцерогеннадію кортикостероїдів. Порівняно частіше виразки розвиваються в дванадцятипалій кишці, в шлунку і рідше - в інших відділах кишечника. Кортикостероїдної терапії притаманний певний ризик загострення хронічних інфекцій, в тому числі туберкульозу (в зв`язку з імунодепресивною впливом), так само як і небезпека явних клінічних проявів підвищеного катаболізму білків: остеопорозу, в окремих випадках навіть переломів і асептичних некрозів кісток.

Загострення інфекцій на тлі стероїдної терапії може протікати зі стертою клінічною картиною і тому важко діагностується в зв`язку з придушенням кортикостероїдами запальних проявів інфекційного процесу, зниженням пропасниці і зменшенням больового синдрому. З інших побічних ефектів можливі діабетогенное дію, розлади менструального циклу, затримка рідини і натрію, м`язова слабкість (частіше в зв`язку з прийомом триамцинолона), підвищене виведення калію і кальцію, дуже рідко - розвиток катаракти, психозів, панкреатиту, нейропатії, погано розсмоктуються шкірних крововиливів , синдрому псевдопухлини мозку у дітей (набряк диска зорового нерва).

При тривалому лікуванні дітей кортикостероїдів можливі порушення росту і процесів окостеніння, запізнювання статевого дозрівання. Зазвичай побічні явища гормональної терапії піддаються корекції і не вимагають відміни препарату. За свідченнями призначають гіпотензивні або седативні засоби, препарати калію, сечогінні. При перших же диспепсичних симптомах необхідно призначати антацидну терапію і досліджувати випорожнення (реакція на кров), велике значення мають контрольні гастроскопії. Загострення хронічної інфекції попереджають призначенням адекватних антибіотиків. Катаболічна дію можна зменшити застосуванням анаболічних засобів (неробол та ін.) І препаратів кальцію.

У хворих, які приймають преднізолон в добових дозах, що перевищують 10 мг (або еквівалентні дози інших стероїдів), підвищений ризик розвитку неадекватних реакцій на стресові навантаження. Це пов`язують з тим, що глюкокортикоїди гальмують продукцію гіпоталамусом кортікотропінстімулірующего фактора, внаслідок чого розвивається гіпофункція кори надниркових залоз, що приводила в окремих випадках до смерті в зв`язку з несподіваними стресовими ситуаціями: травмами, наркозом, операціями і т. Д.

Тому навіть при помірній додаткового навантаження на наднирники (невелике хірургічне втручання, значне фізичне стомлення, нервово-психічні, перевантаження і т. Д.) Доцільно набагато підвищити добову дозу (на 2,5-5 мг преднізолону), починаючи за день до передбачуваної підвищеної навантаження і закінчуючи через день після її припинення. При великих навантаженнях на наднирник типу значних хірургічних втручань доза стероїдів підвищується значно, причому їх прийоми всередину іноді доцільно поєднувати з внутрішньовенним введенням для більш активної профілактики колапсу.

При наявності прямих показань гормональна терапія цілком можлива при вагітності. У хворих з багатомісячних прийомом підтримуючих доз преднізолону цю дозу протягом останнього тижня вагітності підвищують (на 5-10 мг), а після пологів починають поступово знижувати до колишньої величини. У грудному молоці преднізолон виявляють в дуже малих кількостях і він не шкідливий для дитини.

Найбільш серйозними протипоказаннями до призначення кортикостероїдів є виразкові ураження травного тракту, особливо дванадцятипалої кишки і шлунку, цукровий діабет, психози, супутній туберкульоз, гнійні інфекції, гіпертонія, важкі дистрофічні зміни серця (які посилюються в результаті цього виду лікування), виражене ожиріння.

Однак в пов`язаних з основним захворюванням життєво небезпечних ситуаціях (при гострій ВКВ) цими протипоказаннями, як і розглянутими раніше важкими ускладненнями, нерідко доводиться нехтувати, використовуючи всі можливі адекватні допоміжні засоби (антацидні, гіпотензивні, антибіотики, інсулін і т. Д.).

Сигидин Я.А.