Дегенеративно-дистрофічні захворювання хребта остеохондроз, спондильоз і спондилоартроз

До групи остеоартроз, по вітчизняній класифікації, відносяться і дегенеративно-дистрофічні захворювання хребта - остеохондроз, спондильоз і спондилоартроз, які мають схожі з остеоартрозом етіологію і патогенез.

остеохондроз (ОХ) - дегенеративний процес в міжхребцевого диска, при якому ураження починається в пульпозного ядрі. Спондильоз супроводжується залученням до процесу тел суміжних хребців, спондилоартроз - ураженням міжхребцевих суглобів.

Клінічними проявами остеохондрозу в залежності від локалізації процесу є статичні, неврологічні, вегетативні розлади.

Ці синдроми часто поєднуються з відповідною рентгенологічної картиною, хоча паралелізму між ними немає.

При остеохондрозі шийного відділу хребта дегенеративні зміни в диску частіше зустрічаються в найбільш рухливих нижньошийних відділах хребта С5-C6-С7.

Клінічна картина остеохондрозу шийного відділу хребта залежить, головним чином, від кісткових змін і в меншій мірі від гриж міжхребцевих дисків.

Виділяють 3 основних синдрому при остеохондрозі шийного відділу хребта - корінцевий (нейродистрофічий), спинальний і вегетативно-дистрофічний (вегетативний).

Зазвичай у одного і того ж хворого в процесі захворювання спостерігаються кілька синдромів, що виникають одночасно або послідовно.

Провідним і постійним проявом корешковой компресії є больовий синдром. Болі зазвичай гострі, ріжучі, супроводжуються відчуттям проходження електричного струму. Поширюються вони зазвичай зверху вниз від надпліччя до області плеча, передпліччя, кисті, потім IV-V пальців, посилюються при мінімальному навантаженні на руку, при кашлі, чханні, при нахилі голови на здорову сторону і супроводжуються гиперестезией або парестезією в дистальних відділах кисті, пальців на відміну від проксимальних відділів рук. Чутливі і рухові розлади, а також зміни рефлексів спостерігаються рідше. Іноді приєднуються рухові розлади, що супроводжуються слабкістю, гіпотрофією або гіпотонією. Гипорефлексия частіше виявляється з одного, рідше з двох сторін.

спинальні синдроми відносно рідкі в порівнянні з іншими синдромами, викликаними остеохондрозом шийного відділу хребта, але протікають важче і багато в чому нагадують бічний аміотрофічний склероз, сирингомієлію або болю при компресії екстрамедулярне пухлиною.

Вегетативно-дистрофічні синдроми зустрічаються найбільш часто, з ними пов`язані 75% клінічних форм остеохондрозу шийного відділу хребта. Ці розлади зазвичай локалізуються в зоні шийної вегетативної іннервації (верхня половина тулуба, руки, голова - «квадратний синдром»). До встановлення етіологічного фактора ці синдроми часто помилково діагностуються як періартрит, поліартрит, плескіт, міалгія, невралгія та ін.

Причина шийно-плечових болів в цих випадках пов`язана з ураженням вегетативних, а не соматичних нервових волокон, т. Е. Частіше це симпаталгії, а не радікулалгіі. При цьому болі за своїм характером відрізняються від корінцевих, оскільки відсутня чітка зона їх зародження, а іррадіація не відповідає ходу периферичного нерва або судини. Особлива хворобливість визначається при натисканні в місцях прикріплення сухожиль, фасцій і зв`язок. Ці ділянки з підвищеною робочою навантаженням особливо багаті вегетативними рецепторами. Хворобливість в області суглобових кінців концентрується в періартікулярний області. Характерними є досить стійкі контрактури і тугоподвижность при помірно вираженому больовому синдромі, що пов`язано з фіброзом періартикулярних тканин ( «заморожений» плечовий суглоб). Зони порушення чутливості у таких хворих зазвичай нечіткі (по типу «полукурткі» і ін.). Судинні розлади, поєднуючись з трофічними, виражаються в похолоданні, ціанозі і набряклості тканин, гіпертрихозі, порушення потовиділення, остеопорозі або відкладення солей. На відміну від хворих миозитом і поліартритом, температура тіла і ШОЕ у пацієнтів з ОХ залишаються в межах норми.

Найбільш характерними вегетативно-дистрофічними синдромами остеохондрозу шийного відділу хребта є цервікальна діскалгія, синдром передній сходовому м`язи, черепно-мозкові та вісцеральні порушення.

цервікальна діскалгія нерідко є першим симптомом остеохондрозу шийного відділу хребта і проявляється постійними або нападами болю в області шиї (шийними прострілами). Болі досить інтенсивні, глибокі, починаються в основному після сну і посилюються при повороті голови. При об`єктивному дослідженні визначається напруженість і тугоподвижность шийних м`язів. Іноді руху супроводжуються хрускотом. Подібно до того, як люмбаго передує ішіасом, цервікальна діскалгія передує брахиалгии. Відзначається згладжена шийного лордозу, обмеження бічних нахилів, вимушене положення голови, іноді з нахилом її в сторону ураженого диска, напруга шийної мускулатури на стороні поразки, плече на боці ураження піднесено.

Причинами цервікальних діскалгій є роздратування рецепторів ураженого диска або дегенеративні зміни тканин хребта. У багатьох хворих цервікальна діскалгія передує корінцевим синдрому або поєднується з ним.

для синдрому передньої сходової м`язи характерні болі, що поширюються по типу брахиалгии по внутрішній поверхні плеча, передпліччя і кисті до IV-V пальців. Іноді біль іррадіює в грудну клітку, симулюючи стенокардію. Характерно напруга шийних м`язів, особливо передньої сходовому м`язи. Судинні розлади, пов`язані з порушенням вазомоторной симпатичноїіннервації (а не зі здавленням артерії), виражаються в похолоданні кінцівки, ціаноз, оніміння, набряклості, а іноді в зникненні пульсу при підйомі руки і нахилі голови в ту ж сторону (проба Едсона).

Плечолопатковий синдром (плечолопатковий періартрит) характеризується відбитими болями, що поширюються від шийного відділу хребта до верхнього плечового поясу або на всю руку (брахіалгія), не пов`язаними з корінцевим синдромом і супроводжуються обмеженням рухливості кінцівки. Болі в області плечового суглоба зазвичай ниючі, рідше - гострі, турбують частіше вночі і іррадіюють в руку або область шиї. На відміну від артриту при плечелопаточном синдромі утруднено тільки відведення через виникнення болю. Згинання та розгинання до 45 ° не викликає болю. Згодом наростають атрофія м`язів і «зморщування» суглобової сумки ("заморожене плече"). Активний підйом руки вище горизонтального рівня веде до посилення болю. Плечолопатковий періартриту нерідко супроводжують корінцеві та діскалгіческіе синдроми.

Черепно-мозкові порушення (Синдром хребетної артерії - синдром Барре - Льеу, вперше описаний в 1925 р). Синдром хребетної артерії, точніше, синдром симпатичного сплетення хребетної артерії, може виникати не тільки після травми, але і внаслідок остеохондрозу шийного відділу хребта. Крім роздратування симпатичного сплетення, стеноз і оклюзія артерії ведуть до порушення кровообігу в мозочкових, стовбурових і потиличних відділах головного мозку, що проявляється клінікою вертебробазилярной недостатності.

Клінічні прояви синдрому досить різноманітні. Найбільш постійними є головні болі (цефалгія) і кохлеавестібулярние порушення у вигляді запаморочення, нудоти, блювоти, паракузіі і дзвону у вухах, часто синхронного з пульсом. На відміну від хвороби Меньєра при синдромі хребетної артерії відсутні ністагм і синдром Ромберга.

Найбільш просту пробу для виявлення вегетативно-судинних змін запропонував Н. І. Боголєпов. Суть її полягає в тому, що виявляються відмінності в кольорі витягнутих вперед рук, з яких одна була до цього опущена, а інша піднята догори. У нормі забарвлення обох рук вирівнюється через півхвилини, при позитивній пробі зміни в забарвленні зберігаються довго.

Клінічна картина остеохондрозу грудного відділу хребта надзвичайно різноманітна, але жоден з симптомів не є строго специфічним. В основному всі вони залежать від локалізації процесу і ступеня його виразності.

Основним симптомом є біль. Характерно, що біль з самого початку локалізується в хребті і лише з часом іррадіює в інші області. Однак болю нової локалізації іноді бувають настільки сильними, що на них фіксується основна увага хворого і лікаря. Іррадіація болів і вегетативні розлади протікають по типу корінцевих порушень або компресійних або ішемічних міелопатії.

Болі в грудному відділі хребта (основний симптом) відзначаються практично у всіх хворих. Вони посилюються після фізичних навантажень або довгого перебування в одному положенні, струсі або кашлі. Характерною є межлопаточная симпаталгії (дорсалгія), що виявляється пекучими, ниючими або тупими болями в області лопатки або межлопаточного простору, частіше турбують вночі в зв`язку зі зникненням уві сні рефлекторного напруження м`язів і зв`язкового апарату, що призводить до збільшення навантаження на хребет. Деякі автори вважають межлопаточную дорсалгии значущим клінічною ознакою остеохондрозу грудного відділу хребта. У хворих на остеохондроз грудного відділу хребта часто відзначається хворобливість при перкусії остистих відростків, посилення болю при осьової навантаженні, обмеження рухливості хребта (в основному розгинання), але рідко виявляється дефанс паравертебральних м`язів.

У даній категорії хворих більш часто, ніж при остеохондрозі шийного і поперекового відділів хребта, виявляються порушення чутливості у вигляді гипестезии, рідше - гиперестезии. Парестезії відзначаються у них при поєднанні остеохондрозу грудного і шийного відділів хребта. При остеохондрозі грудного відділу хребта виявляються зміни колінного і ахіллового сухожильних рефлексів, а також в зв`язку зі спазмом судин на тлі больового синдрому формуються такі зміни на нижніх кінцівках, як лущення шкіри, ламкість нігтів, мерзлякуватість, зниження шкірної температури. Рідше зустрічається торакальна миелопатия, обумовлена задніми грижами дисків, або радікуломіелопатія при одночасному здавленні корінців, що виявляється больовими, руховими, чутливими і тазовими порушеннями.

Вісцеральні синдроми:

1. Кардіальний, або псевдоангінозний, синдром зазвичай характеризується болями в області серця, що виникають одночасно з болями в хребті, іноді після підняття тяжкості (простріл), при незручному положенні тіла, що посилюються при кашлі, чханні і при різких рухах. Біль може бути гнітючої, що стискає, що оперізує, локалізуватися Загрудінні і в області серця, віддавати в лівий плечовий пояс, супроводжуватися серцебиттям і головними болями. Вона не знімається нітрогліцерином і валідолом, хоча її інтенсивність може зменшуватися через 15-20 хв після прийому препаратів, нерідко тримається протягом декількох діб, а після нападу залишається хворобливість в лівій руці і II-V міжребер`ї. Біль може посилюватися або виникати знову при натисканні на остисті відростки Т2 -Т7. Якщо болі починаються з прострілу, з`являється відчуття скутості всієї грудної клітки, дихання при цьому стає прискореним і поверхневим. На ЕКГ змін не виявляється.
2. Абдомінальний синдром розвивається при остеохондрозі нижнегрудной локалізації і проявляється болями в епігастральній ділянці, правому підребер`ї, болісної печією і запорами. Больовий синдром іноді буває настільки виражений, що пацієнти можуть бути прооперовані з приводу гострого живота. Болі в області пупка і спини ( «солярний цвях») зазвичай пов`язані з роздратуванням сонячного сплетення. При абдомінальному синдромі можливий розвиток ниркової коліки, дизуричні розладів, зниження статевої функції.

Слід зазначити, що нерідко в клінічній практиці зустрічається гіпердіагностика остеохондрозу грудного відділу хребта у хворих з патологією органів грудної та черевної порожнин, у яких у віці 40-50 років зустрічаються зміни хребта по типу спондилеза.

Клінічні прояви остеохондрозу поперекового відділу хребта.

1. Больовий синдром може бути тільки в попереково-крижової області (люмбалгія), з іррадіацією в ногу (люмбоишиалгия) або тільки в нозі (ішіалгія). Болі починаються в попереково-крижовому відділі, але з часом, приблизно через 1-3 роки починають віддавати в ногу, частіше в одну. Болі зазвичай розлиті, тупі або ниючі, посилюються при різких рухах, при тривалому перебуванні в одному положенні, але зменшуються в положенні лежачи.

Корінцеві (иррадиирующие) болю мають переважно колючий характер, які тривалий час можуть локалізуватися тільки в сідничної області або на рівні крижово-клубового зчленування, рідше відразу виникають в області стегна, гомілки і стопи. У більшості випадків ці болі односторонні, що посилюються при кашлі, чханні і особливо при трясці. У ряді випадків вони зменшуються в положеннях лежачи на спині, зігнувшись на здоровому боці, на четвереньках, з подушкою під животом і ін.

У половини пацієнтів захворювання починається поперековим прострілом (люмбаго або «гострий диск»), який виникає раптово при спробі підняти тяжкість, в момент різкого нахилу або розгинання тулуба і триває протягом декількох діб. Болі настільки сильні, що хворі не можуть поворухнутися. М`язи спини різко напружені. При дискографії завжди є розрив задніх відділів фіброзного кільця, а нерідко і грижовоговипинання.

2. Порушення чутливості спостерігається у половини хворих. Більш характерно зниження больової і тактильної чутливості (гіпестезія), часто в поєднанні з парестезіями.

3. Симптоми натягу.

• Симптом Ласега - поява болю при піднятті випрямленою ноги. Якщо в цей момент зігнути ногу в коліні, болі зникають. Виражений симптом Ласега (виникає при підйомі ноги до 30-40 °) пов`язаний з ураженням диска.
• Симптом Бехтерева (перехресний симптом Ласега) - виникнення болю на стороні поразки при підйомі здорової ноги. Причина цього симптому в додатковому зсуві роздратованого корінця.
• Симптом Брагард - болі посилюються, якщо при позитивному симптомі Ласега зробити додаткове тильне згинання стопи (натиснути на подушечки пальців стопи).
• Симптом Нері - поява люмбоішіалгіческіх болів при згинанні голови.
• Симптом Дежерина - поява або посилення болю в ділянці нирок при кашлі, чханні, будь-якому фізичному навантаженні (пов`язано з підвищенням лікворного тиску).
• Симптом Вассермана (при ураженні стегнового нерва) - поява болю при розгинанні ноги в тазостегновому суглобі (хворий лежить на животі).
• Симптом Мацкевіга - болі з`являються при згинанні ноги в колінному суглобі (хворий лежить на животі).

4. Атрофіїжувальних і парези м`язів спостерігаються у половини хворих. Атрофія більш помітна на гомілки, менш виражена на сідницях і стегнах.

5. Порушення сухожильних рефлексів - колінного, ахіллового.

6. Вегетативні порушення - характерні пекучі, колючі, що зудять болі, що посилюються в зв`язку зі змінами погоди, охолодженням, часто носять сімпаталгіческіе характер. Трофічні розлади - ціаноз, порушення потовиділення, сухість та лущення шкіри. Вазомоторні порушення - мерзлякуватість ніг, зниження температури шкіри, судинні спазми, рідко - зникнення пульсу.

7. Статичні порушення - згладжена або повна відсутність поперекового лордозу (симптом плоскою спини) аж до поперекового кіфозу - пристосувальна реакція, яка веде до зменшення обсягу заднього грижовоговипинання диска, що веде до ослаблення тиску на корінець.

• Ішіалгіческій сколіоз (сколіоз поперекового відділу хребта) - рефлекторна реакція організму, спрямована на зменшення болю.
• Обмеження рухливості хребта - вимушене положення тулуба, при якому тяжкість переноситься на здорову ногу.
• Обмежено згинання в хребті (хворий при згинанні тулуба може торкнутися пальцями тільки колін або гомілок і т. Д.). Проба важлива в динаміці.
• Обмежено розгинання і бічні руху. Ротація зазвичай не порушена.

Болі виникають при перкусії остистих відростків LIV, Lv, S, і в паравертебральних просторах (точки Балі) (зазвичай на хворому боці).

У діагностиці остеохондрозу хребта важливе значення має рентгенологічне дослідження. Рентгенограми шийного відділу хребта виконують в двох взаємно перпендикулярних проекціях - прямий і бічний, а при необхідності - в двох косих проекціях.

До рентгенологічних ознаками остеохондрозу позвоногніка відносяться:

1. зменшення висоти диска;
2. субхондральний склероз;
3. крайові остеофіти на передніх і задніх поверхнях тіл хребців;
4. деформація унковертебральних відростків, суглобових відростків;
5. підвивихи тіл хребців;
6. зміна статики хребта;
7. звапніння випав пульпозного ядра диска.

На малюнках представлені рентгенограми хворих остеохондрозом різних відділів хребта.

на рентгенограмі шийного відділу хребта в бічній проекції визначається зниження висоти дисків С5-С6. Субхондральний склероз тіл хребців С5, С6, С7 і остеофіти по краях тіл С5, С6, виражені по передній і задній поверхні. Артроз міжхребцевих суглобів

Рентгенограма грудного відділу хребта в бічній проекції. Визначається зниження висоти дисків. Субхондральний склероз тіл хребців, крайові остеофіти, найбільш виражені в Th7-Thg

Рентгенограма грудного відділу хребта в прямій проекції. Визначається зниження висоти дисків. Субхондральний склероз тіл хребців, крайові остеофіти, найбільш виражені в Th7-Th8

Рентгенограма поперекового відділу хребта в прямій проекції. Визначається субхондральний склероз тіл хребців, крайові остеофіти, найбільш виражені в L3-L4

При рентгенологічному дослідженні шийного відділу хребта, крім звичайних ознак остеохондрозу, у багатьох хворих визначається симптом звуження міжхребцевого отвору, особливо в напівбоковий проекціях.

Діагностика спінальних симптомів при остеохондрозі шийного відділу хребта нерідко викликає великі труднощі, оскільки на рентгенограмах виявляються звичайні зміни, характерні для остеохондрозу, однак частіше, ніж у хворих з іншими синдромами, виявляються задні екзостоз і зменшений діаметр хребетного каналу. У діагностиці допомагає контрастне дослідження, а також комп`ютерна та магнітно-резонансна томографія хребта.

Для діагностики судинних (вегетативних) порушень важливу роль відіграють електроенцефалографія, реографической і допплерографическое дослідження.

Задні і зад-ньобічні грижі шийних дисків зустрічаються вкрай рідко і можуть бути виявлені тільки спеціальними (контрастними) дослідженнями. Типові грижі Шморля, проникаючі в тіло хребця, в шийному відділі виявляються у 2% хворих.

Більшість рентгенологічних ознак остеохондрозу шийного відділу хребта поєднуються. Часто зустрічаються зменшення висоти диска, склероз замикальних пластинок, статичні зміни, остеофіти, унковертебральний артроз. Поразка найчастіше охоплює два суміжних сегмента.

При рентгенологічному дослідженні грудного відділу хребта через проекційних спотворень, пов`язаних з наявністю ребер і фізіологічного кіфозу, спонділограммах в прямій і бічній проекціях знімають під час вдиху, окремо для верхнього та средненіжнего грудного відділу хребта. У більшості хворих з остеохондрозом грудного відділу хребта можна виявити рентгенологічні ознаки, пов`язані з дегенерацією диска або зі змінами в самих хребцях.

Найбільш часто зустрічаються: зменшення висоти диска, склероз замикальних пластинок, передні і бічні остеофіти. Рідше зустрічаються сколіоз, хрящові вдавлення в тіла хребців, звапніння дисків, збільшення фізіологічного кіфозу. При остеохондрозі грудного відділу хребта ці зміни захоплюють більшу кількість сегментів. Незначні статичні зміни в грудному відділі хребта, мабуть, обумовлені його малої рухливістю. Грижі Шморля, що зустрічаються приблизно у половини хворих, краще виявляються при томографічних досліджень.

Для рентгенодіагностики остеохондрозу поперекового відділу хребта виробляють рентгенограми в прямій і бічній проекціях. Міжхребетні щілини найвиразніше виявляються в середній частині поперекового відділу. У верхній і нижній частинах поперекового відділу вони перекриваються краями тіл хребців.

Рентгенологічні симптоми остеохондрозу поперекового відділу хребта можна розділити на 2 групи: порушення статики хребта (випрямлення лордозу, сколіоз, нестабільність) і локальні симптоми. У частини хворих (15%) може бути нормальна спондилограма на відміну від хворих з остеохондрозом шийного відділу хребта.

Найбільш часто зустрічається випрямлення поперекового лордозу, нерідко супроводжується і клінічно визначається сглаженностью поперекового лордозу. У деяких хворих (20%) може бути поперековий кіфоз. У 70% хворих виявляється поперековий сколіоз, причому у половини з них - різко виражений. Клінічно сколіоз виявляється ще частіше, оскільки рентгенограми поперекового відділу хребта роблять в лежачому положенні, при якому статичні порушення зменшуються.

Статичні порушення часто поєднуються з звуженням міжхребцевої щілини. Навіть максимальне звуження не веде до кістковому анкилозированию. Тріада Бара (сколіоз, зникнення лордозу і зниження висоти диска) є достовірною ознакою грижі диска. Оцінка звуження L5-S1 утруднена, так як в нормі воно вже сусіднього. Звуження має значення, коли одночасно існують склероз замикальних пластинок або зміщення тіла Ls. Часто спостерігається склероз замикальних пластинок, зазвичай на двох рівнях, або загарбання окремих ділянок тел хребця.

Через патологічної рухливості зруйнованого диска при остеохондрозі поперекового відділу хребта остеофіти зазвичай не зростаються, не спостерігається характерного для спондилеза кісткового блоку тіл хребців у вигляді злилися містків, скоб. Передні остеофіти зустрічаються значно частіше.

Грижі Шморля при рентгенологічному дослідженні виявляються нечасто, так як їх можна визначити тільки тоді, коли впровадили в губчасту речовину хребця випинання оточується склеротичній зоною. Найчастіше грижі розташовуються в різних відділах хребта.

Звапніння диска - єдиний прямий симптом його дегенерації, зустрічається надзвичайно рідко. При звапнінні тільки центральної частини диска симптомів остеохондрозу зазвичай не буває.

Характерна ознака остеохондрозу - зміщення тіла суміжного хребця при відсутності дефекту дужок(Дегенеративний псевдоспонділолістез). Зустрічається таке зміщення нечасто, частіше зміщення заднє.

При поєднанні рентгенологічних ознак остеохондрозу і спондильозу та наявності відповідної клініки доцільно ставити діагноз остеохондрозу, який повинен включати наступні дані:

• локалізацію вогнищ ураження з позначенням відділу хребта (шийний, грудний, поперековий) і уражених сегментів (наприклад, С5-С6);
• відображення основного клінічного синдрому (корінцевий, діскалгіческій, вісцеральний і ін.);
• клінічну фазу захворювання (загострення, ремісія);
• додаткові клініко-рентгенологічні дані (грижа диска, спондилолістез, спондилоартроз та ін.).

Приклади формулювання діагнозів:

1. Первинний моноартроз лівого кульшового суглоба (коксартроз), стадія II, ФНС II ступеня.
2. Полиостеоартроз, стадія III, реактивний синовіт лівого колінного суглоба, ФНС II ступеня.

хвороби суглобів
В.І. Мазуров

Поділитися в соц мережах: