Лікування системного червоного вовчака. Цитотоксичні імунодепресанти

Відео: Системний червоний вовчак (ВКВ) і пневмонія - як допоміг Трансфер Фактор

Цитотоксичні імунодепресанти як і раніше є складовою частиною лікування хворих ВКВ. Найчастіше застосовують азатіоприн і циклофосфамід, рідше хлорамбуцил (хлорбутин, лейкеран). В останні роки досить успішно використовують циклоспорин А, а при деяких формах ВКВ (частіше при ураженні центральної нервової системи або стійких зміни суглобів) - метотрексат.

Після тривалої дискусії про шкоду і користь цитотоксичних імунодепресантів при ревматичних захворюваннях утвердилися такі показання до їх застосування при ВКВ:

• активний нефрит,
• генералізований васкуліт (ураження легень, центральної нервової системи),
• резистентність до ГКС або їх погана переносимість.

Відео: Аутоімунні захворювання шкіри. Листоподібна пухирчатка. Дискоїдний червоний вовчак

Цитотоксичні імунодепресанти при ВКВ завжди застосовують в поєднанні з ГКС. Показана доцільність комбінації цитостатичних імунодепресантів з різним механізмом дії (антиметаболітів і алкилирующих агентів). Так, ефективним при люпус-нефриті виявилося поєднання азатиоприна (100 мг всередину щодня) і циклофосфаміду (1000 мг внутрішньовенно 1 раз в 3 міс).

При активному нефриті, генерализованном васкулите високоефективна поєднана пульс-терапія: одночасне внутрішньовенне введення 1000 мг циклофосфаміду і 1000 мг метилпреднізолону з подальшим введенням останнього протягом ще 2 днів. Циклофосфамід потім застосовують по 200 мг на тиждень внутрішньовенно протягом 3-6 міс у поєднанні з преднізолоном по 20-25 мг / сут.

циклофосфамід

Аналіз даних літератури і наш власний досвід показали, що провідна роль у лікуванні важких форм ВКВ, особливо з ураженням нирок і нервової системи, належить циклофосфаміду. Внутрішньовенне введення надвисоких доз цього препарату дозволяє врятувати життя, здавалося б, некурабельной хворим. Особливо ефективним при ураженні нервової системи виявилося тривале парентеральне лікування циклофосфамідом, коли після пульс-терапії цим препаратом хворий продовжує отримувати його внутрішньовенно в підтримуючих дозах протягом декількох років. Ми з успіхом (хороший і відмінний ефект у 62-90% хворих) застосовуємо циклофосфамід для лікування пацієнтів з різноманітною гострої і хронічної психоневрологічної симптоматикою, вважаючи його препаратом вибору у даної категорії хворих.

За сучасними уявленнями, в патогенезі ураження ЦНС при ВКВ грає роль ураження судин і нервової тканини перехресно реагують з нею антитілами, які, найімовірніше, синтезуються інтратекально. Циклофосфамід пригнічує вироблення антитіл в будь-якій фазі клітинного циклу і впливає на неспецифічний компонент запалення. Слід підкреслити високу залежність цієї категорії хворих від ціклофосфаміда- навіть зниження частоти ін`єкцій веде до відновлення і посилення нейропсихічних.

Можливо, це частково пов`язано з наявністю у великого числа наших хворих (46%) антитіл до кардіоліпіну або повного антифосфоліпідного синдрому, коли ГКС навіть у високих дозах неефективні. Ми маємо дані про можливість продовження терапії циклофосфамідом протягом 5-7 років практично без побічних ефектів. У літературі публікацій про тривалому парентеральному застосуванні циклофосфаміду при волчаночном ураженні центральної нервової системи немає.

азатіоприн

Серед інших цитотоксичних імунодепресантів слід зазначити азатіоприн, який ефективний при тривалому застосуванні у хворих з нейролюпуса, що поєднується з антифосфоліпідним синдромом. Що стосується метотрексату, то вражаючим є повідомлення G.Valezini і співавт. про ефективність інтратекального введення цього препарату в дозі 10 мг в комбінації з дексаметазоном (20 мг) 1 раз на тиждень протягом 2-7 тижнів у двох хворих (у віці 20 і 26 років) з важкої неврологічною симптоматикою, що не піддавалася попередньої терапії, включаючи парентеральневведення циклофосфамида.

Плазмаферез і гемосорбція

Плазмаферез і гемосорбція, що застосовуються в останні 2 десятиліття, є ефективними допоміжними методами для придушення активності ВКВ. Узагальнення 15-річного досвіду використання плазмаферезу і гемосорбції показало доцільність включення цих методів в комплексне лікування хворих з торпідний течією ВКВ, резистентністю до попередньої терапії [Соловйов С.К., Насонова В.А., 1998]. Плазмаферез і гемосорбція дозволяють знизити активність хвороби за рахунок інтенсивного впливу на иммунопатологический процес і видалення з крові біологічно активних речовин - медіаторів запалення, що циркулюють імунних комплексів, кріопреціпітінов, різних антитіл та ін.

Вважають, що механічне очищення крові допомагає на деякий час розвантажити систему мононуклеаров, стимулюючи, таким чином, ендогенний фагоцитоз нових імунних комплексів, що в результаті зменшує ступінь органних ушкоджень. Не виключено, що при гемосорбції відбувається не просто зв`язування сироваткових імуноглобулінів, але і зміна їх складу, що веде до зменшення маси імунних комплексів і полегшує процес їх видалення з кров`яного русла.

Можливо, що при проходженні крові через сорбент імунні комплекси змінюють свій заряд, чим пояснюється виражене поліпшення, що спостерігається у хворих з ураженням нирок навіть при незмінному рівні імунних комплексів в крові. Відомо, що лише позитивно заряджені імунні комплекси здатні осідати на базальній мембрані клубочків нирки.

В Інституті ревматології спостерігався вражаючий ефект у вкрай важкій категорії хворих ВКВ (швидко прогресуючий нефрит, генералізований васкуліт) при чергуванні плазмаферезу або гемосорбції з пульс-терапією метилпреднізолоном та циклофосфамідом. Процедури проводили двічі на тиждень протягом 3 тижнів. Позитивні результати були досягнуті в 87% випадків [Соловйов С.К., Насонова В.А., 1998].

методи лікування

Відомі інші методи лікування, необхідні для успішного лікування ВКВ.

Так, не втратили свого значення в якості допоміжного, а іноді і основного методу лікування при доброякісному перебігу хронічної ВКВ амінохінолінові похідні. В останні роки був більш детально вивчений механізм дії цих препаратів-показані їх протизапальний ефект, пов`язаний з гальмуванням вироблення ІЛ-1 і ІЛ-6, иммуносупрессивное, антиагрегантну, гіполіпідемічну дію. Останнє особливо важливо для хворих, які тривалий час приймають ГКС.

На III Міжнародній конференції, присвяченій ВКВ (Лондон, 1992), було підтверджено положення про відсутність офтальмологічних ускладнень, навіть при багаторічному застосуванні, гідроксіхлоріна (Плаквенілу), але за умови, що добова доза не перевищує оптимальної (600 мг). Вельми ефективним є застосування цих препаратів при тривалому лікуванні ВКВ.

В.А.Насонова, Н.В.Бунчук