Лікування ВКВ залежно від переважаючих клінічних проявів або лабораторних порушень

• поразка шкіри
&diams- Гидроксихлорохин (400 мг / добу).
&diams- Топические глюкокортикоїди. Необхідно уникати застосування фторованих препаратів (особливо на область особи) у зв`язку з ризиком розвитку атрофії шкіри.
&diams- Сонцезахисні креми (проти а-і в-ультрафіолетових променів). При відсутності ефекту - низькі дози ГК (преднізолон 75-10 мг / добу).

&diams- Генерализованное ураження шкіри, резистентні до комбінованої терапії низькими дозами ГК і похідними 4-амінохіноліну (хлорохін, гидроксихлорохин) - азатіоприн (2-3 мг / кг ваги на добу) або метотрексат 7,5-15мг / тиждень.
&diams- Генералізований шкірний васкуліт або бульозних ураження шкіри: болюсне введення циклофосфаміду (0,5-1 г / м2) в поєднанні з метилпреднізолоном (1000 мг). При неефективності - плазмаферез в поєднанні з пульс-терапією циклофосфамідом і метилпреднізолоном.

•Артралгії / артрити
&diams- Низькі дози ГК (^ Ю мг / добу преднізолону).
&diams- Гидроксихлорохин (200-400 мг / добу).
&diams- НПЗП - в стандартних дозах. У пацієнтів з АФС необхідно з обережністю використовувати специфічні інгібітори ЦОГ-2 (мелоксикам, німесуліл, целекоксиб і ін.).
&diams- При наявності рефрактерності до терапії ГК, похідним 4-амінохіноліну і НПЗП - метотрексат 7,5-15мг / тиждень.

• Полісерозит (плеврит / перикардит).
&diams- Преднізолон 0,25-0,5 мг / кг ваги на добу.
&diams- НПЗП в стандартних дозах.
&diams- При неефективності - пульс-терапія метилпреднізолоном в поєднанні з азатіоприном.
&diams- При частих рецидивах серозита -іммуноглобулін в / в (0,5 г / кг ваги протягом 5 послідовних днів).

• Пневмоніт: пульс-терапія метилпреднізолоном (1000 мг) в поєднанні з циклофосфамідом (0,75-1 г / м2) з подальшим призначенням ГК (преднізолон per os в дозі 1 мг / кг / добу).

• Альвеолярні геморагії: плазмаферез з подальшим введенням 1000 мг метилпреднізолону і 1 г / м2 цикло-фосфаміду.

• Аутоімунна гемолітична анемія
&diams- Преднізолон 1 мг / кг ваги на добу.
&diams- У разі вираженого (менше 70 г / л) і швидкопрогресуючого зниження рівня гемоглобіну необхідно проведення пульс-терапії метилпреднізолоном (1000 мг протягом 3 послідовних днів).
&diams- При неефективності глюкокортикоидной терапії - азатіоприн (2-3 мг / кг / добу).
&diams- У пацієнтів з важкою швидкопрогресуючих гемолітична анемія, рефрактерної до глюкокортикоїдної терапії, - циклофосфамід (0,75-1 г / м2).

• Тромбоцитопенія (рівень тромбоцитів lt; 0,05х1012 / л)
&diams- Преднізолон 1 мг / кг / сут.
&diams- При швидкому зниженні рівня тромбоцитів - пульс-терапія метилпреднізолоном (1000 мг протягом 3 послідовних днів)
&diams- При відсутності протягом 1 тижня ефекту на тлі глюкокортикоїдної терапії - пульс-терапія циклофосфамідом або азатіоприн (2-3 мг / кг ваги на добу). Вибір імуносупресивної кошти залежить від вираженості і швидкості прогресування тромбоцитопенії, а також від наявності інших проявів ВКВ (нефрит - циклофосфан).
&diams- При неефективності імуносупресивної терапії, вираженому зниженні рівня тромбоцитів (lt; 0,025х10 12 / л) і наявності геморагічного синдрому показано застосування внутрішньовенного імуноглобуліну (0,5 г / кг ваги на добу протягом 3-5 послідовних днів).

• Тромботичних тромбоцитопенічна пурпура: плазмаферез в поєднанні з введенням свіжозамороженої плазми і пульс-терапією ГК.

• Лейкопенія не вимагає спеціального лікування. У пацієнтів з наявністю агранулоцитоза показана пульс-терапія метилпреднізолоном (не менше 1000 мг).

• Нейропсихіатричні порушення
&diams- Преднізолон 1 мг / кг / добу в поєднанні з циклофосфамідом (щомісячне болюсне введення 0,5-1 г / м2). При розвитку побічних реакцій на тлі лікування циклофосфамідом або наявності протипоказань для його застосування - азатіоприн (2-3 мг / кг ваги на добу).
&diams- Розвиток загрозливих для життя станів (кома, поперечний мієліт, епістатус) - плазмаферез в поєднанні з пульс-терапією метил-преднізолоном (не менше 1000 мг) і циклофосфамідом (не менше 1 г / м2).

Вовчаночний нефрит

Вибір терапії залежить від морфологічного класу нефриту.
• Нефрит з мінімальними змінами: специфічна терапія не потрібна
• Мезангіальний люпус-нефрит
&diams- Протеїнурія gt; 1 г / сут: пульс-терапія метилпреднізолоном (по 1000 мг протягом 3 послідовних днів) з подальшим призначенням преднізолону per os в дозі 0,5 мг / кг / сут.
&diams- Протеїнурія lt; 1 г / сут: проведення терапії ГК і імуносупресивними препаратами не показано.

• Мембранозний вовчаковий нефрит з протеїнурією gt; 3 г / сут (нефротичний синдром) і / або порушення азотовидільної функції нирок.
&diams- Спочатку - пульс-терапія метилпреднізолоном (по 1000 мг протягом 3 послідовних днів) в поєднанні з болюсним введенням циклофосфаміду (0,5-1 г / м2) з подальшим призначенням преднізолону per os в дозі 1 мг / кг / сут.
&diams- В подальшому - щомісячне в / в крапельне введення 1000 мг метилпреднізолону в поєднанні з болюсним введенням циклофосфаміду (500 1000 мг / м2) протягом 6 міс, потім;
1 раз в 3 місяці протягом 2 років.

• Мембранозний вовчаковий нефрит з протеїнурією lt; 3 г / сут - преднізолон (0,5-1 мг / кг / добу) в поєднанні з азатіоприном (2-3 мг / кг / добу). При неефективності або наявності виражених побічних реакцій - призначення циклоспорину (3-5 мг / кг / добу).

• Проліферативний вовчаковий нефрит [протеїнурія gt; 1,5 г / сут, і / або еритроцитурія (понад 10 в полі зору), і / або цилиндрурия, або порушення азотовидільної функції нирок]. «Индукционная» терапія
&diams- Спочатку - пульс-терапія метилпреднізолоном (по 1000 мг протягом 3 послідовних днів) в поєднанні з болюсним введенням циклофосфаміду (500-1000 мг / м2) з подальшим призначенням преднізолону per os в дозі 1 мг / кг / сут.
&diams- В подальшому - щомісячне в / в крапельне введення 1000 мг метилпреднізолону в поєднанні з болюсним введенням циклофосфаміду (500-1000 мг / м2) протягом 6 міс, потім - 1 раз в 3 місяці протягом
2 років.
&diams- При неефективності даного режиму або наявності виражених побічних реакцій - мофетила микофенолат (1-2 г / сут).

• Проліферативний вовчаковий нефрит (протеїнурія lt; 1,5 г / добу): преднізолон 0,5 мг / кг / добу в поєднанні з азатіоприном 2-3 мг / кг / сут.
«Підтримуюча» терапія

• Циклофосфамід (болюсне введення 0,5-1 г / м2) 1 раз в 3 міс.
&diams- Азатіопрін (2-3 мг / кг / добу).
&diams- При неефективності або наявності виражених побічних реакцій - мофетила микофенолат (1 г / добу).

антифосфоліпідний синдром

• Без клінічних ознак АФС, але з високим рівнем АФЛ.
• Без факторів ризику: низькі дози ацетилсаліцилової кислоти в поєднанні або без гідроксихлорохіну.
• З факторами ризику: варфарин (MHO lt; 2) і гидроксихлорохин.

• З першим венозним тромбозом: варфарин (lt; 3 MHO gt; 2) в поєднанні або без гідроксихлорохіну.
• З першим артеріальним тромбозом: варфарин (MHO gt; 3) і гидроксихлорохин в поєднанні або без ацетилсаліцилової кислоти в низьких дозах (в залежності від ризику рецидивування тромбозів або кровотеч).

• З рецидивуючими тромбозами: варфарин (MHO gt; 3), гидроксихлорохин і низькі дози ацетилсаліцилової кислоти.
• З гострим тромбозом: прямі антикоагулянти (гепарин натрій або препарати НМГ).
• «Катастрофічний» АФС: плазмаферез в поєднанні з максимально інтенсивної антикоагулянтной терапією, використанням для заміщення свіжозамороженої плазми і (при відсутності протипоказань) проведенням пульс-терапії ГК і циклофосфамідом, введення імуноглобуліну.

Терапія хворих ВКВ під час вагітності

• Оцінити активність ВКВ і співвідношення ризику і користі від призначення імуносупресивних препаратів.
• Під час вагітності протипоказана терапія циклофосфамідом і метотрексатом у зв`язку з імовірністю тератогенного ефекту.
• Гидроксихлорохин: сприяє зменшенню частоти і вираженості загострень ВКВ і не супроводжується несприятливим впливом на матір і плід.

• Не слід застосовувати НПЗП (за винятком низьких доз аспірину).
• Преднізолон (менше 10 мг / добу).
• При загостренні ВКВ (у першу чергу нефриту): збільшення дози ГК, при необхідності - проведення пульс-терапії ДК- при вираженій тромбоцитопенії, рефрактерної до глюкокортикоїдної терапії, - внутрішньовенний імуноглобулін.

Ведення хворих ВКВ

• Всі хворі ВКВ підлягають диспансерному спостереженню:
&diams- своєчасно розпізнавати почалося загострення захворювання і корекція терапії;
&diams- розпізнавання ускладнень лікарської терапії;
&diams- недотримання рекомендацій та самостійне переривання лікування - незалежні фактори несприятливого прогнозу хвороби;
&diams- ретельний моніторінгклініко-лабораторної активності ВКВ і профілактика побічної дії лікарської терапії;
&diams- відвідування ревматолога не рідше 2 разів на 3 міс.

• Кожні 3 міс: загальні аналізи крові та сечі, біохімічний аналіз крові.
• Щорічно: дослідження ліпідного профілю (з метою профілактики атеросклерозу), денситометрія (діагностика остеопорозу), рентгенографія кісток таза (виявлення асептичного некрозу головки стегнової кістки), офтальмологічне обстеження (ризик розвитку ретинопатії на тлі застосування похідних 4-амінохіно-лина), визначення титрів аФЛ (при наявності вторинного АФС і плануванні вагітності), консультативний огляд гінеколога (ризик розвитку гонадотоксичного ефекту і дисплазії).

Ведення хворих ВКВ під час вагітності

• При першому візиті до ревматолога слід провести:
&diams- ретельний огляд хворої ВКВ, включаючи обов`язкове визначення рівня АТ;
&diams- аналіз функції нирок (загальний аналіз сечі, дослідження добової протеїнурії, визначення клубочкової фільтрації);
&diams- загальний аналіз крові з підрахунком лейкоцитарної формули;
&diams- біохімічний аналіз крові (печінкові ферменти, креатинін);
&diams- імунологічний аналіз крові (анти-ДНК, АНФ, комплемент -обязательно- анти-Ro / SSA і анти-La / SSB - в залежності від можливостей визначення даних AT в імунологічної лабораторії);
&diams- визначення рівня антикардіоліпінових AT і антикоагулянту червоного вовчака;
&diams- ехокардіографія (у хворих з наявністю вторинного АФС) для виключення вегетації на клапанах серця.

• Щомісяця обов`язковий загальний аналіз крові та сечі.
• В кінці кожного триместру необхідно повторне дослідження добового аналізу сечі (з метою визначення рівня клубочкової фільтрації та добової протеїнурії), рівня антикардіоліпінових AT і імунологічного аналізу крові (анти-ДНК, АНФ, комплемент).

• При наявності вторинного АФС:
&diams- Тромбоцити: щотижня протягом перших 3 тижнів від початку лікування гепарином, потім 1 раз на місяць.
&diams- Навчання: самостійне виявлення ознак тромбозу.
&diams- Зміна ваги, артеріального тиску, білка в сечі для ранньої діагностики прееклампсії та HELLP-синдрому [варіант гестозу, що виявляється гемолизом (Hemolysis), підвищенням печінкових ферментів (Elevated Liver enzymes) і тромбоцитопенією (Low Platelets)].
&diams- УЗД (кожні 4-6 тижні починаючи з 18- 20-ому тижні вагітності) для оцінки зростання плоду.
&diams- Число серцевих скорочень у плода починаючи з 32-34-го тижня гестації.

• У післяпологовому періоді (в разі неускладнених пологів) обов`язковий загальний аналіз крові і сечі, а також імунологічний аналіз крові (анти-ДНК, АНФ, комплемент). Визначення рівня добової протеїнурії і клубочковоїфільтрації показано хворим з ураженням нирок.

прогноз

• В даний час виживання хворих істотно зросла. Через 10 років після встановлення діагнозу вона становить 80%, а через 20 років - 60%.

• У початковий період хвороби збільшення летальності пов`язано з важким ураженням внутрішніх органів (в першу чергу нирок і ЦНС) і інтеокуроентнимі інфекціями, а в пізній - часто обумовлена атеросклеротичним ураженням судин.

• До факторів, пов`язаних з несприятливим прогнозом, відносять ураження нирок (особливо дифузний проліферативний гломерулонефрит), артеріальну гіпертензію, чоловіча стать, початок захворювання у віці до 20 років, АФС, високу активність захворювання, високі значення індексу ушкодження, приєднання інфекції, ускладнення лікарської терапії.

Насонов Е.Л.

Поділитися в соц мережах: