Сучасні підходи до лікування системного червоного вовчака

Відео: Т. М. Решетняк - Сучасні досягнення терапії системного червоного вовчака

Сучасні підходи до лікування ВКВ підкреслюють необхідність застосування анти мутагенних препаратів, до яких відносяться антиоксиданти і бемітил. Вони не тільки перешкоджають гіпоксії, але і володіють імуностимулюючі властивості, підвищують неспецифічну резистентність організму до дії несприятливих чинників навколишнього середовища. В Інституті ревматології РАМН вивчалася можливість попередження цитотоксичної дії циклофосфаміду в великих дозах у хворих ВКВ з ураженням нирок і ЦНС за допомогою БЕМІТ [Лисицина Т.А., 1997].

В даний час ми маємо у своєму розпорядженні результатами спостереження 775 хворих ВКВ, які звернулися в Інститут ревматології в період 1958-1998 рр. У 620 з них в патологічний процес були залучені життєво важливі органи і системи, в тому числі у 510 осіб поряд з іншими проявами ВКВ (6-8 критеріїв Американської колегії ревматологів) виявлено активний нефрит, у 110 - зазначалося ураження ЦНС з важкими нейропсихічними розладами.

У 155 хворих спостерігалися переважно шкірно-суглобово-м`язові зміни, минуща лейкопенія, незначно виражені ознаки залучення центральної і периферичної нервової системи.

Слід звернути увагу на те, що більшість з спостерігалися нами пацієнтів (65%) захворіли в період вікового піку, характерного для початку ВКВ, - 14 років -24 року (60% хворих спостерігалися більше 10 років, з них у віці від 21 року до 40 років - 31,5%).

терапевтичний комплекс

Терапевтичний комплекс включав різні програми патогенетичної терапії. Основними препаратами були ГКС і цитотоксичні імунодепресанти. Було показано, що ефективність лікування значно підвищилася з введенням пульс-терапії метилпреднізолоном, яку застосовували або ізольовано, або в поєднанні з циклофосфамідом. Ще більш обнадійливий ефект отриманий від так званої синхронної терапії - чергування плазмаферезу і пульс-терапії метилпреднізолоном в поєднанні з циклофосфамідом протягом 3 тижнів або щомісяця протягом року.

Так, за даними С.К.Соловьева, з 50 спостерігалися 19 років (1979- 1998) вкрай важких хворих ВКВ з нефритом і генералізованим васкулітом, незважаючи на проведення пульс-терапії метилпреднізолоном, померли 26 хворих, тоді як при використанні «синхронної» програми лікування (плазмаферез, пульс-терапія метилпреднізолоном щомісяця протягом року) з 56 хворих за 15 років спостереження померли тільки 12.

Внутрішньовенне введення імуноглобуліну (сандоглобулин, вітчизняний імуноглобулін) в дозі 400-500 мг / добу протягом 3 5 наступних днів виявилося досить ефективним у хворих зі стійкою тромбоцитопенией, рефрактерної навіть до повторних курсів пульс-терапії.

Зазначені методи інтенсивного лікування застосовувалися в групі хворих ВКВ з залученням до патологічного процесу нирок і ЦНС Так, з 620 хворих з важкою органною патологією ізольовано ГКС всередину в дозі 1 мг / кг / сут і більше приймали лише 33%, причому добова доза преднізолону доходила іноді до 120 мг. Решта хворих отримували комбіновану терапію ГКС і цитотоксичними иммунодепрессантами (в основному циклофосфамід і азатіоприн, в одиничних випадках метотрексат або сандиммун).

Через тяжкості нефриту, ураження ЦНС або гематологічних ускладнень більше третини хворих отримували інтенсивну терапію або у вигляді пульс-терапії метилпреднізолоном та циклофосфамідом, або у вигляді поєднання плазмаферезу і пульс-терапії зазначеними препаратами по «синхронної» програмі, як зазначено вище [Соловйов З .До., 1999]. Одночасне застосування екстракорпоральних методів лікування (плазмаферез, гемосорбція) з пульс-терапією метилпреднізолоном та циклофосфамідом не тільки рятувало життя некурабельних раніше хворих, але в ряді випадків призводило до практичного одужання.

У частини хворих без важких вісцеральних змін (155 хворих) методи терапії не були настільки інтенсивними, проте майже у всіх застосовувалися ГКС (0,5-1 мг / кг / добу) через артрит, істотного ураження періартикулярних тканин, аж до розриву сухожиль , рецидивних плевриту і перикардиту. У цій групі хворих також застосовувався азатіоприн (100-150 мг / добу) протягом 6-12 міс через рефрактерного до ГКС ураження шкіри. Крім того, при судинної патології з виразкою шкіри використовувалися плазмаферез і гемосорбція з подальшим введенням циклофосфаміду. Лікування ГКС в підтримуючих дозах проводилося протягом багатьох років (5 10 років безперервно).

терапія

Тривале спостереження підтвердило важливість адекватної терапії. Так, навіть на самому початку нефриту важливо призначити переважну активність терапію. Багаторічний досвід показав, що лікування активного нефриту слід починати з поєднаною пульс-терапії метилпреднізолоном та циклофосфамідом, в подальшому тривало не припиняти застосування ГКС і циклофосфаміду. Лікування проводиться на тлі гіпотензивних, антиагреганти препаратів, періодично - антикоагулянтів.

Своєчасна інтенсивна терапія особливо необхідна при ВКВ у підлітків. За даними О.М.Фоломеевой, з 137 хворих ВКВ, хворих у віці 13-18 років, померли за період з 1967 по 1997 р 75 осіб, середня тривалість життя становила всього 5,8 років. Тільки 6 чоловік в цій групі отримували пульс-терапію метилпреднізолоном. Настільки ж важливим є проведення адекватної терапії та при залученні ЦНС.

Навіть при хронічному ураженні центральної нервової системи поява таких симптомів, як завзятий головний біль, частіше мігрень, судомні напади, психічні розлади, ознаки ураження черепних і периферичних нервів, вимагає тривалого лікування циклофосфамідом на тлі порівняно невеликих доз ГКС. Ми отримували хороший ефект при внутрішньовенному введенні 500 мг циклофосфаміду 1 раз в тиждень або 1 раз на 2 тижні протягом 4-8 тижнів, а потім по 200 мг на тиждень протягом 12-24 міс [Іванова М.М., Близнюк О. І., 1995].

Своєчасність призначення і адекватність терапії особливо показові на прикладі лікування активного люпус-нефриту. Так, хворі, які одержували низькі дози преднізолону, в основному гинули через 1-3 роки від початку хвороби-5-річна виживаність становила лише 26%. Після включення в програму лікування цитотоксичних імунодепресантів, особливо циклофосфаміду, 10-річна виживаність хворих з активним люпус-нефритом збільшилася до 84%.

Наші спостереження показали, що з 620 хворих ВКВ з ураженням життєво важливих органів До 1998 р у 46 осіб (всі жіночої статі) ознак ВКВ не спостерігається. Вони вже протягом 10-23 років не отримують ГКС (активний нефрит спостерігався в минулому у 40 і гостре ураження ЦНС - у 6 з них). Всі хворі захворіли у віці від 14 років до 21 року. Лікування, адекватне активності хвороби, було розпочато в термін від 6 до 18 міс від її початку.

Тільки ГКС всередину отримували всього 6 чоловік, ГКС в комбінації з цитотоксичними иммунодепрессантами - 32, плазмаферез з подальшою пульс-терапією метилпреднізолоном та циклофосфамідом - 8 осіб. Хворі ведуть нормальний спосіб життя, працюють за фахом, більшість вийшли заміж, мають здорових дітей [Іванова М.М., Соловйов С.К., Фоломєєва О.М., 1998].

У 261 хворого відбулася стабілізація процесу, однак і в цій групі 2/3 хворих ведуть нормальний спосіб життя, домашнє господарство, мають дітей і працюють. 1/3 хворих мають інвалідність II або I групи (остання - через асептичних некрозів головок стегнових або інших кісток). У 40 хворих продовжувала наростати ниркова недостатність- 273 померли - більшість з них в період 1958-1968 рр., Коли були розроблені методи адекватної терапії. Тривалість життя в цій групі становила від 1 року до 35 років, в середньому 14,7 років.

За спостереженням Е.Л.Лучіхіной (1998), детально вивчила причини смерті у 237 хворих ВКВ, структура летальності з плином часу змінювалася. У 60-70-ті роки на першому місці серед причин смерті були активний люпус-нефрит, ураження ЦНС, бактеріальна або вірусна інфекція, серцево-легенева недостатність, тромбози магістральних судин. У 90-ті роки головними причинами смерті стали інфекційні ускладнення, тромбози магістральних судин, хронічна ниркова недостатність, а активний нефрит і серцево-легенева недостатність склали лише 10 і 3% відповідно. Тривалість життя склала від 6 міс до 35 років, в середньому 11 років.

У групі (155 хворих) без важких вісцеральних змін До 1998 р відсутність симптомів ВКВ спостерігалося у 51 людини, стабілізація процесу - у 42. Слід підкреслити, що 37% цих хворих мали інвалідність через ревматоідноподобного артриту, асептичних некрозів головок стегнових кісток ( 5 осіб), серцево-легеневої недостатності в зв`язку з перенесеним випітним плевритом, перикардитом або супутніх захворювань (вік більшості цих хворих до 1998 р.досяг 55-65 років). Померли 24 хворих, але тільки у двох причина смерті була пов`язана з ВКВ - гостра серцево-легенева недостатність. У інших летальний результат був обумовлений вірусної або бактеріальної інфекцією, інфарктом міокарда, артеріальну гіпертонію та ін. Тривалість спостереження в цій групі склала від 10 до 35 років, а 20-річна виживаність - більш ніж 70%.

Таким чином, тактика лікування хворих ВКВ у 70-90-ті роки зазнала значних змін: від монотерапії преднізолоном усередину до комплексних програм, що включають внутрішньовенне введення метилпреднізолону і циклофосфаміду в поєднанні з екстракорпоральних методів. Сьогодні є можливість досить ефективно впливати на патологічний процес при ВКВ. При вмілому застосуванні сучасних ГКС, цитотоксичних імунодепресантів, біологічних і синтетичних засобів імунотерапії можна не тільки значно поліпшити прогноз при ВКВ, а й домогтися соціальної реабілітації хворих і навіть практичного одужання.

В.А.Насонова, Н.В.Бунчук