Поразки мигдалин при гострих інфекційних захворюваннях. Різні види ангін

Є характерним симптомом: скарлатини в її типовій формі.

У перші години захворювання відзначається яскрава гіперемія слизової оболонки глотки відповідно розташуванню мигдалин, піднебінних дужок і м`якого піднебіння навпроти матового відтінку по краю твердого піднебіння.

Ця вазомоторная реакція ( «скарлатинозная енантема») зникає на другу добу, поступаючись місцем більш стійких змін лимфаденоидного глоткового кільця, у величезній більшості випадків піднебінних мигдалин.

Зміни можуть бути різними - від катаральної до гангренозний-геморагічної ангіни. Характерною для скарлатини, однак, є некротична форма.

туляремійная ангіна

Її виникнення обумовлено пиловим, харчовим або водним інфікуванням в епідемічних осередках Захворювання зазвичай має некротическую форму (некроз гіперемійованих і збільшених мигдаликів) і супроводжується збільшенням регіонарних лімфатичних вузлів, які в ряді випадків можуть нагноюватися.

черевнотифозна ангіна

Захворювання виникає приблизно в 7з випадків черевного тифу, в початковій стадії його і зазвичай проявляється у вигляді катаральної форми. Іноді відзначається набухання піднебінних мигдалин і дужок з появою на них дрібних округлих ранок з сірувато-білим дном.

Охарактеризуємо поразки мигдалин при захворюваннях системи крові.

Ангинозная форма інфекційного мононуклеозу

Відрізняється бурхливим початком з підвищенням температури до 39-40 ° С, типовими змінами в кропи (кількість мононуклеарів досягає 50%, а іноді перевищує 70%), збільшенням, ущільненням і хворобливістю зачелюстную і шийних лімфатичних вузлів. Характер ураження мигдалин спочатку може відповідати такому при катаральній чи фолікулярну ангіну. Надалі в деяких випадках на оточених мигдалинах утворюються виразки, покриті сірувато-білим нальотом.

Ангіна при агранулоцитозе

Бурхливо протікає захворювання, нерідко яка купує блискавичний перебіг. Відмінні ознаками є вкрай важкий загальний стан хворого, лейкопенія (до 0,5-109 / л) за рахунок зменшення головним чином числа гранулоцитів. При фарингоскопии визначаються некротичні вогнища на піднебінних мигдалинах, що поширюються на навколишні їх тканини. Захворювання супроводжується різким болем при ковтанні, неприємним запахом з рота.

Ангіна при аліментарно-токсичної алейкії

Аліментарно-токсична алейкія виникає в результаті вживання в їжу продуктів, заражених мікроскопічними грибами Fusarium sporotrichiella, що розвиваються в перезимували на поле злаках. Внаслідок інтоксикації настає пригнічення лейкопоезу, потім тромбопоезу і еритропоезу. У другій половині захворювання на тлі прогресуючої анемії і лейкопенії (кількість лейкоцитів може падати до 1 -109 / л) виявляється ураження піднебінних мигдалин, частіше у вигляді важкої некротической або гангренозний форми. Захворювання супроводжується високою температурою, появою на шкірі тулуба і кінцівок петехіальних яскраво-червоних висипань. Шийні лімфатичні вузли, як правило, не збільшені.

Ангіна при лейкозі

Поразки мигдалин частіше мають місце при гострому лейкозі (приблизно в 1/3 випадків), рідше при хронічних. Ангіозная форма гострого лейкозу характеризується раптовим початком, бурхливою течією і глибоким ураженням мигдаликів. У перші дні захворювання зміни мигдалин відповідають змінам при катаральній ангіні. Надалі спостерігаються геморагічні, язвённо-некротичні і гангренозних ураження мигдалин (аналогічні зміни також є на яснах). Відзначається різка блідість шкірного покриву, бувають петехии і синці. Шийні лімфатичні вузли і селезінка збільшені. Зазначені поразки мигдалин спостерігаються при лейкозі.

Серед ускладнень гострих тонзилітів найбільше практичне значення мають паратопзілліт, паратонзіллярний абсцес, латерофарінгеальний абсцес, тонзіллогенний медиастинит, тонзіллогепнин сепсис.

Паратонзиллит є наслідком поширення гострого запального процесу з піднебінних мигдалин на паратонзиллярную клітковину і характеризується її запальною інфільтрацією (інфільтрація може спостерігатися як з одного боку, так і з обох).

Латерофарінгеальний (парафарінгеальний) абсцес - гнійник в бічному навкологлотковому просторі, супроводжується пастозністю тканин під кутом нижньої щелепи, високою, іноді реміттірующей температурою. Фарінгоскопіческі - винячіваніе бічної стінки глотки.

Тонзіллогенний медиастинит зазвичай виникає як результат вже розглянутих ускладнень, внаслідок поширення гнійного процесу по клітковині, розташованої по ходу судинно-нервового пучка шиї, на клітковину середостіння. Відзначаються хвороблива припухлість і набряклість бічній поверхні шиї.

Тонзіллогенний сепсис - найважче з ускладнень гострих тонзилітів. Може розвинутися як подальша фаза наведених ускладнень (пізня форма), так і безпосередньо в будь-якій стадії гострого тонзиліту в зв`язку з генералізацією септичній інфекції (рання форма). Відзначається різке підвищення температури тіла, часто з великими размахами і приголомшливими ознобами. Регіонарні лімфатичні вузли, як правило, збільшені і болючі. У ряді випадків визначається хворобливість по ходу внутрішньої яремної вени, в подальшому можуть виникати метастатичні гнійники в різних органах. Аналіз крові виявляє високий лейкоцитоз, виражений нейтрофільний зсув вліво.

Які ж лікувальні заходи при гострих тонзилітах і їх ускладненнях?

Хворі катаральної, лакунарній або фолікулярної ангіною зазвичай підлягають лікуванню дільничним лікарем па дому. При тяжкому перебігу захворювання лікування проводять в інфекційному стаціонарі.

У перші дні захворювання необхідно дотримуватися постільного режиму, по поліпшенні стану - домашній або палатний. Ізоляція хворого може бути здійснена шляхом відгородження його ліжку ширмою або підвішеною простирадлом, хворому виділяються окремий посуд, рушник, плювальниця.

Всім хворим на ангіну виробляють загальний аналіз крові та аналіз сечі, при наявності ж плівкового нальоту - посів слизу або нальоту з мигдалин для виключення дифтерії.

У процесі лікування досліджують стан внутрішніх органів, звертають увагу па відправлення кишечника, при потребі призначають клізми або проносні засоби.

Дієта повинна бути легкозасвоюваній, нераздражающей, переважно молочно-рослинною, багатою на вітаміни, особливо С і групи B. Для дезінтоксикації рекомендується рясне пиття: теплий солодкий чай з лимоном, ягідними сиропами, підігріті фруктові соки, мінеральні води.

З етіогропних препаратів при ангіні кращими є антибіотики пенініллінового ряду-бензілпеніцілліп, оксацилін, біцилін. Ці антибіотики особливо активно пригнічують і руйнують штами р-гемолітичного стрептокока групи А - самого частого збудника.

Найбільш ефективне лікування за схемою: внутрішньом`язово бензілпеніцілліп але 300 000 ОД через 4 ч протягом 3-5 діб з наступним одноразовим введенням 1200 000 ОД Біцилін-3 або 1500000 ОД Біцилін-5. Високоефективно лікування і за такою схемою: внутрішньом`язово пеніцилін в тій же дозі протягом 5 діб, потім оксацилін по 0,75 г 4 рази на день - 5 діб.

Якщо при зазначеному лікуванні протягом 3-4 діб вираженого клінічного ефекту не спостерігається, слід вважати, що у хворого не стрептокковая, а стафілококова ангіна, і призначити антибіотики-макроліди, переважно еритроміцин по 0,4 г через кожні 6 годин протягом 5 діб . Використання еритроміцину доцільно і тоді, коли у хворого є алергія до антибіотиків пеніцилінового ряду.

Сульфаніламідні препарати і тетрациклін при ангінах малоефективні.

При протипоказання до антибіотикотерапії рекомендується застосовувати аерозолі диоксидина (Діоксизоль) - 4 рази на добу протягом 5-7 днів (препарат наносять по черзі на праву і ліву мигдалики). Призначають фарингосепт у вигляді «перлінгвальних» таблеток (по 3-5 таблеток на день протягом 3 4 днів). Доцільна гіпосеісібілізірующая терапія.

Місце застосовують тепло у вигляді сухої ватно-марлевої пов`язки, що зігрівають компресор на_ область шиї, особливо зачелюстную лімфатичних вузлів. При різко вираженому регіонарному лімфаденіті призначають мікрохвильову терапію або струми УВЧ.

При катаральній., Ангіні можуть бути призначені полоскання ротоглотки теплими мягчітельнимі відварами шавлії або ромашки, при лакунарной і фолікулярної - теплими розчинами хлориду натрію, бікарбонату натрію, борної кислоти, фурациліну, етакрідіпа лактату, перекису водню. Полоскання проводять 3-4 рази на день, після прийому їжі. Слід уникати надто енергійних полоскань, оскільки вони травмують запалені мигдалини і сприяють поширенню інфекції.

Недоцільні які б то пі було змазування мигдалин. Винятком є виразково-пленчатая ангіна Симановского-Плаута-Венсана, при якій, крім внутрішньом`язових ін`єкції мнарсенола пли антибіотиків пеніцилінового ряду, виробляють змазування виразкових поверхні уражених ділянок 10% розчином новарсенола в гліцерині або розчином бензілпеніцілліпа: 10 000 ОД в 1 мл дистильованої води - 2 рази в день. Хворих виразково-пленчатой ангіною лікують в інфекційному стаціонарі.

Залежно від вираженості тих чи інших симптомів при ангінах призначають жарознижуючі, знеболюючі, снодійні засоби. Корисно застосування саліцилатів та препаратів піразолонових групи (амідопірин, анальгін, баралгіі).

При сприятливому перебігу ангіни термін непрацездатності хворих дорівнює в середньому 10-12 днів. Питання про виписку на роботу або навчання вирішується після ретельного обстеження реконвалесцента, з урахуванням даних ендоскопії верхніх дихальних шляхів, дослідження крові, сечі, електрокардіографії. За виписці протягом 1 міс пацієнт підлягає спостереженню дільничного терапевта (або педіатра) - необхідна і консультація оториноларинголога з його висновком про те, чи слід пацієнта взяти на диспансерний облік.

При гострих вторинних тонзиліти лікування проводять згідно з принципами терапії, прийнятим щодо відповідного основного захворювання.

На закінчення лекції розглянемо особливості лікування при ускладненнях гострих тонзилітів.

При паратонзиллит, крім місцевого застосування тепла і полоскань ротоглотки дезенфіцірующімі розчинами, необхідно призначення антибіотиків пеніцілліпового ряду. Доцільно введення бензилпеніциліну і безпосередньо в запалену паратопзіллярную тканину двічі в день при разовій дозі від 250 000 до 500 000 ОД в 1% розчині новокаїну або 0,5% розчині тримекаина (при цьому способі лікування у більшості хворих має місце протягом паратонзілліта без освіти абсцесу) . Довго не вирішуються паратонзилярні інфільтрації є показанням для тонзилектомії.

При паротонзіллярном абснессе поряд з місцевим застосуванням тепла і призначенням антибіотиків непіціллінового ряду необхідно хірургічне втручання - розтин абсцесу шляхом розрізу. Після змазування області інфільтрації 1% розчином піромекаіна, 5% розчином кокаїну або 2% розчином дикаїну вузький скальпель вколюють в місце найбільшого випинання на глибину 1-1,5 см.

У розріз вводять корнцанг і розсовують його бранши. Відразу ж після розтину абсцесу хворому пропонують полоскання. При склеюванні країв розрізу, що утрудняє його спорожнення, необхідно повторно скористатися корнцангом. Крім зазначеного способу, абсцес можна розкрити через ямку над миндалиной або через дно однієї з лакун за допомогою корнцанга пли міцного пуговчатого зонда. При рецидивуючих абсцесах або при тривалому процесі, вперто не піддається вказаною лікуванню, рекомендується тонзилектомія.

При появі ознак латерофарінгеального абсцесу, тонзіллогеппого медіастиніту або топзіллогенного сепсису необхідно почати пеніціллінотерапію і забезпечити направлення хворого в ЛОР-стаціонар. У разі латерофарінгеального абсцесу його розкривають або з боку глотки (небезпека пошкодження сонних артерій!), Або зовні - розрізом по передньому краю грудино-соскоподібного м`яза (середина розрізу відповідає рівню кута нижньої щелепи).

У разі тонзіллогенной медіастиніту виробляють коллярную медіастинотомія з ревізією судинно-нервового пучка шиї. При тонзіллогенной, сепсисі показані тонзилектомія з перев`язкою внутрішньої яремної вени (нижче місця впадання лицьової вени), противобактериальной і дезінтоксикаційна терапія, кошти, що підвищують імунобіологічних реактивність організму.

І.Б. Солдатов