Пухлини глотки

Пухлини глотки поділяють на місцеві та окологлоточние (парафарінгеального), доброякісні та злоякісні. Місцеві пухлини ділять на епі-, мезо- і гіпофарінгеальние. За походженням - на епітеліальні з слизової оболонки, залізисті з слизових залоз, лімфоїдні і ретикулярні з лімфоїдного апарату.

Парафарінгеального пухлини поділяються на змішані, що відбуваються з глоткових відрогів привушної залози, невроми, що виникають в задньому субпаротідном просторі, судинні і ретрофарінгеальний дізембріогенетіческіе хордоми.

Доброякісні пухлини носоглотки

Ці пухлини виходять з зводу носоглотки або її латеральної стінки. Більшість з них мезенхімального походження - фіброми, ліпоми, ендохондроми і т. П. Рідше зустрічаються пухлини епітеліального походження - папіломи, кісти та ін. Фіброзні пухлини зустрічаються в основному в юнацькому віці, у грудних дітей частіше спостерігаються дермоідні кісти, у дорослих - хоанального поліпи і ретенційні кісти.

фіброма носоглотки

Розвивається в основному у хлопчиків 10-13 років, через що отримала назву юнацької фіброми. До завершення статевого дозрівання пухлина інтенсивно росте, після чого вона повільно піддається зворотному розвитку. Однак до цього через вростання в навколишні тканини пухлина завдає непоправної шкоди сусіднім органам, відрізняється значною кровотечею, тому отримала назву ангіофіброми.

Вихідним місцем пухлини найчастіше є звід носоглотки. Кровопостачання пухлини здійснюється крилопіднебінній артерією з системи внутрішньої сонної артерії.

Етіологія цього захворювання практично невідома. Існуючі теорії дісембріогенеза і ендокринної дисфункції проблеми етіології до кінця не вирішили. Ендокринна теорія заснована на тому, що пухлина розвивається одночасно з розвитком вторинних статевих ознак і її розвиток завершується разом із завершенням зазначеного періоду. Помічено також, що при юнацької фіброми носоглотки спостерігаються порушення секреції 17-кетостероїдів і співвідношення таких гормонів, як андростерон і тестостерон.

Патологічна анатомія. Фіброма носоглотки - це щільна пухлина, що сидить на широкій основі, тісно спаяному з окістям. Поверхня пухлини покрита гладкими сосочковими утвореннями блідо-рожевого або червонуватого кольору в залежності від ступеня її васкуляризації. Пухлина має яскраво вираженим екстенсивним зростанням, витісняючи і руйнуючи всі навколишні її тканини, заповнюючи прилеглі порожнини (хоани, порожнину носа, орбіти, основну пазуху). При поширенні наперед пухлина виконує носові ходи, руйнуючи сошник, перегородку носа, верхні і середні носові раковини, проникаючи в осередки гратчастоголабіринту, лобову і верхньощелепну пазухи, деформуючи піраміду носа. При поширенні назад і донизу пухлина руйнує передню стінку основний пазухи і проникає в неї, іноді досягаючи гіпофіза, поширюючись донизу, до м`якого піднебіння і ротоглотки (рис. 1).

Мал. 1. Напрями зростання фіброми носоглотки

Симптоми і клінічний перебіг. На початкових стадіях розвитку пухлини виникають утруднення носового дихання, тупі глибинні болю в області основи носа, швидка розумова і фізична стомлюваність. Виділення з носа носять слизисто-гнійний характер. Поступово посилюються носові кровотечі, що призводять до анемії. Надалі пухлина виконує порожнину носа, викликаючи наростаюче утруднення носового дихання аж до повної його відсутності. Контакт пухлини з м`яким небом викликає порушення ковтання, часті поперхіванія. Здавлення чутливих нервових стовбурів викликає невралгічні очні і лицьові болі.

У порожнині носа після видалення виділень визначаються потовщена гіперемована слизова оболонка, збільшені синюшно-червоні носові раковини і скорочення носових раковин в носових ходах. Після змазування слизової оболонки носа адреналіном пухлина стає осяжній у вигляді малорухливого гладкого сірувато-рожевого або червонуватого освіти, що заповнює глибокі відділи носа, сильно кровоточить при доторканні гострим інструментом.

При задній риноскопії в носоглотці визначається масивна синюшно-червона пухлина, повністю її виконує і різко відрізняється за своїм виглядом від банальних аденоїдних вегетації. При пальцевому дослідженні носоглотки визначається щільна нерухома пухлина.

Супутніми об`єктивними симптомами можуть бути сльозотеча, екзофтальм, розширення кореня носа, ознаки порушення вентиляційної функції слухової труби.

діагноз встановлюють на підставі клінічної картини і факту виникнення пухлини у осіб чоловічої статі в дитячому та юнацькому віці. Поширеність пухлини встановлюють за допомогою рентгенологічного дослідження.

Диференціальний діагноз. Пухлинадиференціюють з аденоїдами, кістами, фіброміксомой, раком і саркомою. Основною відмінною ознакою фіброми є її рання і часта кровоточивість, що абсолютно не спостерігається при всіх інших доброякісних пухлинах цієї локалізації, а при злоякісних пухлинах кровотеча спостерігається лише при їх розвиненою клінічної стадії.

прогноз. При невеликих пухлинах, розпізнаних в самому початку їх виникнення, і відповідному лікуванні прогноз звичайно сприятливий. У запущених випадках, коли не вдається провести радикального лікування, а часті паліативні хірургічні та інші втручання, як правило, завершуються рецидивами і, можливо, малигнизацией пухлини, - прогноз песимістичний.

Відео: ЕМС: видалення ракової пухлини голосової складки

лікування. Численні спроби застосування консервативних методів лікування (фізіотерапевтичних, склерозуючих, гормональних) не забезпечували радикального лікування. Єдиним способом, за допомогою якого нерідко наставало повне вилікування, особливо в поєднанні з консервативними методами, з`явився хірургічний.

хірургічне лікування. Існують різні способи хірургічного лікування фіброми носоглотки. Так, для полегшення доступу до пухлини французький рінохірург Нелатон запропонував розщеплювати м`яке і тверде небо. Денкер запропонував сублабіальную рінотомію. На думку А. Г. Лихачова, найбільш вигідним доступом до пухлини є трансаксіллярний по Денкер. У деяких випадках в залежності від гістологічних особливостей і поширеності пухлини застосування променевої терапії веде до затримки росту пухлини, її рубцювання і зменшення, що знижує можливість інтраопераційного кровотечі і полегшує її хірургічне видалення.

Сучасні підходи включають в себе емболізацію живлять судин, що значно підвищує можливість радикального видалення і виключає ускладнення у вигляді кровотечі. Підготовка до операції повинна передбачати можливість проведення під час її здійснення реанімаційних заходів, переливання крові і кровозамінників. Оперативне втручання проводиться під Інтратрахеально наркозом. У післяопераційному періоді проводять ті ж заходи, що і в період передопераційної підготовки хворого.

променеве лікування показано в основному як захисне, оскільки фіброматозних тканина не є рентгеночувствітельной, але зате відбувається стабілізація зростання молодих клітин, нових судинних сплетінь, які облітеруючий, і тим самим обмежується доступ поживних речовин до пухлини і сповільнюється її зростання.

Фіброміксома носоглотки або хоанальний поліп

Фіброміксома бере свій початок в хоанального або етмоідосфеноідальной області. Зовні представляється у вигляді поліпа на ніжці, який легко видаляється без кровотечі за допомогою спеціального гачка. У порівнянні зі слизовими поліпами порожнини носа це утворення відрізняється більшою щільністю. Зростає в напрямку глотки і порожнини носа. «Старі» хоанального поліпи ущільнюються, набувають червонуватий колір і нерідко симулюють фиброму носоглотки, проте на відміну від неї не кровоточать і не володіють екстенсивним зростанням. Лікування - хірургічне.

Доброякісні пухлини ротоглотки і гортаноглотки

У зазначеній галузі іноді можуть розвиватися пухлини, що походять з епітелію і сполучної тканини, наприклад папіломи, епітеліоми, аденоми, фіброми, ліпоми, хондроми, рідше судинні пухлини - ангіоми, лімфоми.

папіломи

Папіломи розвиваються найчастіше на рівні м`якого піднебіння, на піднебінних мигдалинах, рідше на надгортаннике або одному з хрящів. Вони можуть поєднуватися з папіломатозом гортані. Папіломи глотки мають вигляд ожини сірувато-рожевого кольору, часто розташовуються на ніжці, що виходить із верхівки язичка. Не завдають будь-яких турбот, за винятком тих випадків, коли досягають значних розмірів і викликають у пацієнта побоювання щодо онкологічного захворювання. Видаляються хірургічним шляхом.

аденоми

Аденоми виникають із залозистого апарату і відносяться до «твердим» гомогенним або кістозним пухлин. Рідше зустрічаються гліоми і міксоми. У гіпофарінгсе ці пухлини найчастіше виникають на мовній поверхні надгортанника і в грушовидних синусах. Залізисті пухлини кореня язика представляють кістозні утворення завбільшки з горошину. Пухлини з дістопірованних слинних залоз можуть досягати розміру волоського горіха або невеликого яблука. Такі пухлини завдають значних труднощів при ковтанні і підлягають видаленню.

судинні пухлини

Судинні пухлини (гемангіоми, лімфоми) найчастіше асоціюються з аналогічними пухлинами порожнини рота і розташовуються на корені мови або на м`якому небі. Гемангіоми можуть бути артеріальними, венозними, змішаними або мати кавернозне будова. Ці види відрізняються кольором: від яскраво-червоного (наприклад, поліповідная телеангіектазія піднебінної мигдалини) до синюшно-багряного (кавернозна ангіома). Лімфоми зазвичай мають тьмяно-жовтий колір і відрізняються від гемангіом більшою щільністю. Вони не піддаються аррозии, в той час як гемангіоми через цього часто кровоточать. Невеликі лімфоми не турбують. Лікування гемангіом полягає в емболізації живлять судин з подальшим видаленням.

сполучнотканинні пухлини

Сполучнотканинні пухлини відрізняються великою різноманітністю. Фіброми мають сірувато-блакитний колір, ліпоми - жовтуватий, ніж можуть нагадувати лімфоми. Фіброми піднебінних мигдалин відбуваються з сполучнотканинного шару.

Пухлини з тканини щитовидної залози

Пухлини з тканини щитовидної залози виходять з незарощення ембріонального щітоязичного каналу і розвиваються в корені мови (так званий мовний зоб), досягаючи величини волоського горіха або курячого яйця. Ці пухлини мають сферичну форму, розташовуються по середній лінії в щільною сполучнотканинною капсулі і покриті нормальної слизовою оболонкою. Спочатку пухлина викликає лише відчуття чужорідного тіла в нижньому відділі глотки, але коли вона досягає більш значного розміру, виникають порушення дихання, інколи вимагають екстреної трахеотомії. Пухлина виявляється при непрямій ларингоскопії. При пальпації визначається або флюктуірующее освіту (кістозна форма), або щільна пухлина (паренхіматозна або колоїдна форма).

При невеликій пухлині її видаляють трансорально шляхом. При пухлини значного розміру, особливо в тих випадках, коли вона багато васкуляризована і викликає порушення дихання, виробляють попередню трахеотомію і під інтубаційної наркозом пухлину видаляють трансхіоідально. Пухлину видаляють частково, оскільки вона може бути єдиною щитовидною залозою, дістопірованной в корінь язика. Перед операцією доцільно провести дослідження з фіксацією радіоактивного йоду в щитовидній залозі з метою визначення її топографії та обсягу.

Пухлини щіто-Хіо-надгортанних простору

Щито-Хіо-надгортанних простір обмежений ззаду мовній поверхнею надгортанника, спереду щіто-під`язикової мембраною і під`язикової-надгортанной зв`язкою. Пухлини є найчастіше кістозними утвореннями, в інших випадках вони можуть складатися з фіброзної тканини або навіть носити змішаний характер. На початку свого розвитку вони викликають легке порушення дихання при фізичному навантаженні, однак у міру зростання порушення дихання посилюється, особливо під час сну (хропіння, апное). При непрямій ларингоскопії в зазначеній галузі визначається гладкостенная округла, покрита нормальною слизовою оболонкою пухлина, яка зміщує надгортанник в бік входу в гортань. Пухлину видаляють за допомогою субхіоідальной фарінготоміі і розсічення щіто-під`язикової мембрани- після цього пухлина стає доступною і легко цілком вилущівается.

злоякісні пухлини

Злоякісні пухлини глотки - захворювання рідкісне. Вони розвиваються з усіх тканин, які складають цей орган.

Відео: Рак глотки - пухлина, яка позбавляє голосу

Злоякісні пухлини носоглотки

У переважній більшості випадків ці пухлини виникають у осіб чоловічої статі, причому саркоми - в молодому віці, епітеліоми - в літньому віці. За деякими даними, саркоми виникають частіше у жінок. В еволюції цих пухлин розрізняють чотири періоди.

період дебюту: А) аденопатия внутрішніх яремних лімфатичних вузлів (дерев`яниста щільність, спаяність з судинно-нервовим пучком) - б) обтурація слухової труби (гіпоакузія на одне або обидва вуха, аутофония, шум у вусі) - в) поширення пухлини в носоглоточное отвір слухової труби і в напрямку хоан (утруднення носового дихання, посилення кондуктивной гіпоакузія, втягнути барабанної перетинки) - г) больовий синдром. В кінці цього періоду виникає відчуття чужорідного тіла в області носоглоткі- пухлина стає доступною візуальному розпізнавання і рентгенодіагностики.

В періоді розвиненого стану перераховані ознаки посилюються і пухлина досить легко виявляється як при задній, так і при передній риноскопії. Залежно від морфологічної будови пухлина представляється або у вигляді кровоточить папілломатозние освіти з виразок поверхнею (епі-теліома), або плотноватого дифузним освітою на широкій основі (саркома). Виникаючі болі в області вуха, носоглотки, основи черепа набувають характеру пароксизмів. На шиї пальпуються пакети щільних лімфатичних вузлів, спаяних з підлеглими тканинами, при рухомий шкірі над ними.

В цьому періоді при рентгенологічному дослідженні в бічній і прямій проекції виявляється пухлина, що проростає в основну пазуху і в напрямку турецького сідла (рис. 2).

Мал. 2. Рентгенографическое зображення епітеліоми носоглотки: а - бічна проекція- пухлина з задневерхней стінки носоглотки проросла в ліву половину порожнини носа- б - пряма проекція- деструкція нижньої і внутрішньої стінки орбіти

Період екстерріторізаціі пухлини характеризується поширенням її в навколишні області. Напрямок її зростання в основному протікає по «лінії найменшого опору», тобто вона проростає в навколишні її порожнини, потім в м`які тканини і, нарешті, піддає руйнуванню кісткову тканину. При поширенні в краніальному напрямку пухлина, проникаючи в основну пазуху і осередки гратчастої кістки, може піддати руйнування дно турецького сідла і сітовідную пластинку і проникнути в порожнину черепа. В цьому випадку виникає підвищення внутрішньочерепного тиску (головний біль, блювота, брадикардія і т. П.), Ознаки ретробульбарних поразок (випадання поле зору, сліпота), вогнищеві неврологічні симптоми, зумовлені ураженням черепних нервів, а також психічні розлади.

При інвазії пухлини в латеральному напрямку вона проростає в слухову трубу і переднє рваний отвір- може вростати в скуловую і скроневу ямки, при цьому виникають тризм, невралгічні болі в області розгалужень першої гілки трійчастого нерва і наполеглива оталгія. При поширенні пухлини в оральному напрямку вона, проникаючи через хоани, вражає передні навколоносових пазух і орбіту. Значно рідше пухлина поширюється в каудальном напрямку, тобто в напрямку мезофарінгса. Тут вона може вражати м`яке піднебіння, а проникаючи через латеральну стінку глотки в верхні її відділи, може проникати в задню черепну ямку і вражати каудальную групу черепних нервів (IX, X, XI і XII). Крім цих нервів інвазія пухлини в порожнину черепа може вражати й інші нерви (I, II, III, IV, V, VI, VII), що обумовлює так звану неврологічну форму злоякісної пухлини носоглотки.

Загибель хворого настає в зв`язку з генералізацією пухлинного процесу, інтоксикації, кахексії і кровотеч.

діагностика. Хворі найчастіше потрапляють в поле зору ЛОР-онколога в період розвиненого стану, коли є метастазування і поширення пухлини в навколишні області. У цих випадках лікування стає тривалим, болісним з частими рецидивами, і, як правило, закінчується летальним результатом.

диференціювати злоякісні пухлини носоглотки слід з доброякісними пухлинами цієї ж локалізації. Основним способом є гістологічне дослідження.

лікування злоякісних пухлин носоглотки - завдання надзвичайно складне. Проводиться хіміотерапевтичне і променеве лікування в різних поєднаннях і схемах. Використовуються кілька хіміопрепаратів залежно від структури пухлини, її локалізації та поширеності. П`ятирічна виживаність при I-III стадіях становить близько 30%.

Злоякісні пухлини ротоглотки

Ці пухлини виникають в топографо-анатомічному просторі, обмеженому зверху проекцією твердого неба на задню стінку глотки, знизу - рівнем кореня язика. У цьому просторі пухлини можуть виникати з будь-якої тканини і в будь-якому місці, однак найбільш частою їх локалізацією є піднебінних мигдалин, м`яке піднебіння і рідше - задня стінка глотки.

Відео: Олена Малишева. Симптоми раку глотки

Злоякісні пухлини піднебінної мигдалини

Злоякісні пухлини піднебінної мигдалини вражають одну мигдалину, виникають частіше у осіб старше 40 років, чоловіки хворіють частіше за жінок в співвідношенні 4: 1. Факторами є побутові, атмосферні, професійні шкідливості, сифілітична інфекція. Поділяються на епітеліальні, сполучнотканинні і лімфоретікулярной пухлини.

епітеліома

Епітеліома в клінічній практиці зустрічається у всіх стадіях - від незначного поверхневого виразки без регионарной аденопатии до великих і глибоких виразок з масивної шийної метастатической аденопатией. Початок захворювання проходить непомітно. Перші клінічні прояви виникають при зиходе пухлини за межі міндаліковой ніші і появі метастазів в регіонарних лімфатичних вузлах. Термінальний період зазвичай настає після 6-3 місяців від першого патологоанатомічного прояви хвороби. Хворий кахектічен, блідий, різко ослаблений, оталгія проявляється нестерпними вушними болями. Такі ж болі виникають при ковтанні, що змушує хворого відмовлятися від їжі. Зазвичай на цій стадії пухлина вражає корінь язика, вхід в гортань, шийні лімфатичні вузли. Спаяні з великими судинами лімфатичні вузли, розпадаючись, тягнуть за собою смертельні аррозівние кровотечі.

лімфосаркома

Лімфосаркома піднебінної мигдалини на ранніх стадіях проявляється збільшенням її обсягу. Спочатку пухлина не завдає хворому ніяких розладів. У міру її зростання виникають розлади дихання і ковтання, а пізніше - порушення голосоутворення. Рано метастазує. При фарингоскопии виявляється асиметрія зіва, обумовлена значним збільшенням однієї з мигдалин. Поверхня ураженої мигдалини гладка, іноді дольчатая рожевого або червоного кольору, мягкоеластіческой консистенції.

Ретикулосаркома піднебінної мигдалини

Ретикулосаркома піднебінної мигдалини за клінічним перебігом наближається до лимфосаркоме. Дає ранні метастази в найближчі і віддалені органи, часто рецидивує, незважаючи на інтенсивну променеву терапію.

лікування злоякісних пухлин мигдалини хірургічне (розширена тонзилектомія при початковій стадії з наступною променевою терапією) або при неоперабельних випадках - променева терапія в поєднанні з поліхіміотерапією і симптоматичним лікуванням.

прогноз при злоякісних пухлинах мигдалини варіює від сприятливого (при обмежених початкових формах без метастазів) до песимістичного (при наявності метастазів і екстерріторізаціі пухлини).

Злоякісні пухлини інших областей глотки принципово не відрізняються один від одного ні за своєю морфологічною будовою, ні за клінічним перебігом. Прогноз здебільшого песимістичний. Хворі гинуть від аррозівние кровотеч з великих судин шиї, вторинних інфекційних ускладнень, кахексії.

діагностика скрутна лише в початковому періоді, однак навіть виявлення пухлини в початковій стадії істотно не оптимізує прогноз, оскільки пухлини цієї області рано дають метастази і часто не піддаються радикальному лікуванню навіть при найсучасніших методах променевої терапії. Основними методами розпізнавання пухлин гортаноглотки є ендоскопія, біопсія і рентгенографія.

лікування, як правило, комбіноване - хірургічне та променеве. В даний час розроблені методики, що дозволяють радикально видалити пухлину і реконструювати піщепроводящіе шляху, використовуючи шкірно-фасциальні клапті, шлункові і кишкові вільні трансплантат з використанням мікросудинної техніки. Однак результат при цих методах визначається клінічною та патоморфологічної стадією пухлинного процесу.

Оториноларингологія. В.І. Бабияк, М.І. Говорун, Я.А. Накатіс, А.Н. Пащінін