Термічні опіки дихальних шляхів та стравоходу

Відео: Лікарняний з ризиком для життя? 22.09.2016

Термічні опіки виникають при ковтанні гарячих рідин або вдиханні гарячих газів. Опік дихальних шляхів повинен бути запідозрений у всіх випадках, коли пошкодження отримано в закритому або напівзакритому приміщенні (пожежа в будинку, підвалі, транспорті, шахтах), якщо воно викликано паром, полум`ям, вибухом, коли на постраждалому горів одяг.

У момент впливу гарячої рідини або газу або відразу після нього у потерпілого може розвинутися опіковий шок, безпосередній ж реакцією на опік дихальних шляхів буває ларинго- або бронхоспазм. Уже в період опікового шоку може розвинутися важка дихальна недостатність, зумовлена механічною обструкцією дихальних шляхів, бронхоспазмом і змінами в легеневій тканині. Порушення дренажної функції дихальних шляхів, зниження кашльового рефлексу і обмеження дихальних екскурсій сприяє накопиченню слизу, а потім і фібринозного ексудату, які можуть повністю закрити просвіт бронхів. Крім дихальних шляхів, до процесу залучається легенева тканина.

При найбільш легких опіках (I ступеня) у хворого не відзначається ознак дихальної недостатності, при опіках II ступеня вони виникають через 6-12 годин після пошкодження, а при опіках III ступеня - в момент впливу гарячої рідини або газу. Для опіків I ступеня характерні лише гіперемія і набряк слизової оболонки в межах верхніх дихальних шляхів, при опіках II ступеня поряд з цим відзначається інфільтрація, а в місцях, які зазнали найбільш сильному впливу, - сіро-білі нальоти. Бульбашки на слизовій оболонці утворюються рідко [Тарасов Д. І та ін., 1982]. При опіках III ступеня слизова оболонка некротизируется.

В трахеї і бронхах при термічних опіках I ступеня різко виражені гіперемія і набряк слизової оболонки, шпора біфуркації трахеї залишається гострою і рухомий. При опіках II ступеня різко виражені гіперемія і набряклість зі значним накладенням фібринозних плівок, які іноді утворюють «зліпки», набрякла і шпора біфуркації. При важких опіках III ступеня в просвіті трахеї і бронхів багато густого мокротиння і фібринозних плівок. Виразки часто супроводжують набряку, але далеко не завжди їх легко виявити [Bouche J. et al., 1970]

Клінічна картина при сильних термічних опіках дихальних шляхів майже завжди тривожна: Афоня, нападоподібно посилюється задишка, ціаноз, різка хворобливість, салівація, кашель, порушення ковтання. При опіках полум`ям визначаються обгорання волосся напередодні носа, сліди кіптяви на слизових оболонках, мокрота з домішкою сажі.

Може порушуватися загальний стан або підвищуватися температура тіла. У гортані патологічні зміни найбільш виражені в області її передодня. Набряк слизової оболонки гортані є причиною стенозу, проте він розвивається не відразу, а протягом кількох годин.

Трахеостомия при опіках верхніх дихальних шляхів показана лише при декомпенсації дихання, викликаної стенозом III-IV ступеня, і відсутності ефекту від консервативної терапії, механічної асфіксії і вираженої дихальної недостатності з згасанням кашльового рефлексу. Її виробляють також при опіках нижніх дихальних шляхів при дії полум`я на обличчя і шию, коли необхідний їх постійний туалет, коматозних станах обпалених, розвитку у них пневмонії і ателектазів.

Опіки передньої поверхні шиї, в тому числі і III ступеня, не є протипоказанням до виконання цієї операції. Трахеостомию можна виробляти і під місцевою анестезією, і під наркозом.

Якщо за допомогою аспірації через трахеостому не вдається звільнити нижні дихальні шляхи від слизу, детриту і корок, то показана сануюча нижня трахеобронхоскопія, іноді ендофіброскоп.

Клінічні прояви опіку дихальних шляхів залежать також від часу, що пройшов з моменту травми. Так, набряклість гортані досягає максимуму через 6-12 год. За даними С. К. Боєнко і співавт. (1983), в 1-й день після опіку потерпілі скаржаться на сухість в носі, першіння і дискомфорт в горлі, біль при ковтанні. В цей час зазвичай відзначається яскрава «суха» гіперемія слизової оболонки носа, глотки і гортані.

На 2-3-й добі можуть з`явитися хрипота і утруднення дихання. Опік крил носа і губ, білі плями опікового некрозу на слизовій оболонці носа, м`якого піднебіння, у вході в гортань і в області голосових складок - найбільш часті ознаки важкого опіку, які виявляються під час огляду починаючи з 2-3-х діб після травми.

Невідкладна допомога необхідна в період опікового шоку з вираженою дихальною недостатністю. Негайно повинна бути проведена двостороння шийна вагосимпатическая блокада. Ефективними засобами боротьби з бронхоспазмом є також вводяться внутрішньовенно преднізолон (по 30 мг 1-2 рази на добу), атропін (0,5-1 мл), адреналін (0,2-0,3 мл) та інші бронхолітики. Їх можна вводити також інгаляційним шляхом, злегка підігрів перед цим.

Для інфузійної терапії використовують 0,1% розчин новокаїну, поліглюкін, плазму, альбумін, а також збалансовані розчини типу Лактосоль. Кількість переливається за добу рідини не повинна перевищувати 3-3,5 л, вводити її необхідно повільно. Крім того, періодично вводять серцеві засоби - строфантин, кокарбоксилазу, АТФ та ін. Для відновлення функції нирок застосовують осмотичні діуретики: маніт, манітол, сечовину. При зниженні артеріального тиску призначають преднізолон, гідрокортизон і по 40-60 мг аскорбінової кислоти на добу.

При розвитку набряку легенів показано вдихання кисню, пропущеного через спирт. Внутрішньовенно вводять 10 мг 2,4% розчину еуфіліну, 0,5 мг 0,05% розчину строфантину (або 0,5-1 мг 0,06% розчину коргликона), 10 мл 10% розчину хлориду кальцію, 100-200 мг гідрокортизону або 30-60 мг преднізолону, 80 мг лазиксу [Бурмістров В. М. та співавт., 1981].

Однак при відсутності ознак опікового шоку необхідно негайно починати інтенсивне лікування - інгаляції кисню, введення спазмолітиків, інгаляції 0,5% розчину новокаїну і 4% розчину бікарбонату натрію. У порядку невідкладної допомоги показані усунення болю і ліквідація психоемоційного збудження. З цією метою протягом 15-30 хв може бути дан масочний наркоз закисом азоту з киснем у співвідношенні 2: 1. Внутрішньовенно вводять 2 мг 2% розчину промедолу і 2 мл 1% розчину димедролу.

Важливе значення має інгаляційна терапія, наприклад, рекомендують інгаляції такого складу: 10 мл 0,25% розчину новокаїну +1 мл 2,4% розчину еуфіліну + 0,5 мл 5% розчину ефедрину +1 мл 1% розчину димедролу, до яких додають 0,5 г бікарбонату натрію.

Потім призначають холод на шию, ковтання шматочків льоду і масел (риб`ячий жир), внутрішньовенне введення 10-20% розчину глюкози, плазми, гемодез, розчину Рінгера або ізотонічного розчину хлориду натрію. В даний час обов`язковим вважають також застосування кортико-стероїдних препаратів у великих дозах- до 15-20 мг гідрокортизону на 1 кг маси тіла. Одночасно призначають антибіотики.

Місцево для аплікацій на обпалену слизову оболонку порожнини рота і глотки можна використовувати цігерол, каротолін, ретинол, пульверизацію Пропосол. Ентеральне харчування дозволяють з 2-3-го дня, в перший час після полоскання 5% розчином новокаїну або прийому анестезину. Їжа в перші дні повинна бути рідкою і негарячій.

Термічні опіки стравоходу можуть виникнути в результаті проковтування гарячої рідини, тому їх супроводжує аналогічний опік порожнини рота і глотки. У роті і горлі опік завжди більш виражений, ніж у стравоході. У зв`язку з цим лікування цих опіків не відрізняється від такого при ураженні глотки і гортані. Застосовувані місцево лікарські речовини рекомендується в міру можливості ковтати.

В.О. Калина, Ф.І. Чумаков