Пухлини та інфекційні гранульоми. Радіочутливі пухлини мигдаликів

Радіочутливі пухлини мигдаликів

Серед новоутворень глотки своєрідну і найбільш злоякісну групу представляють низькодиференційовані (радіочутливі) тонзіллярние пухлини.

Хоча мигдалини можуть страждати і такими новоутвореннями, як плоскоклітинний рак, аденокарцинома, малігнізуються папілома, меланобластома, проте ці пухлини зазвичай виникають на сусідніх з мигдалинами ділянках глотки і лише при подальшому розвитку вдруге вражають самі мигдалини. Що ж стосується радіочутливих пухлин, то вони виходять з тканин, що входять до складу тонзіллярних утворень.

Розвиваючись з компонентів лимфаденоидной тканини і відрізняючись високою радиочувствительностью, що розглядаються пухлини, крім того, характеризуються і в достатній мірі типовими клінічними проявами. Клінічними ознаками радіочутливих пухлин є:
1) швидкий инфильтрирующий зростання;
2) раннє метастазування в регіонарні лімфатичні вузли, причому метастази, як правило, збільшуються в розмінах швидше, ніж первинна пухлина;
3) надзвичайно висока схильність до генералізації, що виражається у множині метастазировании в отдаленнее органи.

Радіочутливі пухлини найчастіше розвиваються з піднебінних мигдалин, рідше з глоткової, трубних і мовній мигдалин. Іноді має місце атипова локалізація первинного вогнища пухлини - слизова оболонка порожнини носа, гортані, трахеї, де пухлина розвивається також з ділянок лимфаденоидной тканини.

Спочатку відзначається збільшення однієї з мигдалин. При локалізації пухлини в області піднебінної мигдалини це зазвичай не турбує хворого, рідше викликає відчуття чужорідного тіла -в горлі. На відміну від вульгарної гіпертрофії поразка завжди одностороннє. При пухлини глоткової мигдалини відзначається наростаюче утруднення носового дихання, трубної - зниження слуху на ураженій стороні. На дотик збільшена мигдалина має плотіоеластіческую консистенцію.

Надалі, продовжуючи збільшуватися, пухлина поширюється на прилеглі до мигдалині ділянки глотки, нерідко покривається виразками, що супроводжується болем. Первинний осередок пухлини може поширитися за межі глотки - па ясна, корінь язика, навколишні кісткові утворення, а при ураженні носоглотки - в порожнину носа- жування і ковтання утруднені, розпад пухлини супроводжується різким неприємним запахом з рота.

Із`язвіться тонзіллярная пухлина нерідко помилково трактується як виразково-пленчатая ангіна Симановского-Плаута-Венсана. Диференціальний діагноз між двома цими захворюваннями повинен базуватися на зіставленні їх клінічної картини і даних біопсії. Дані бактеріологічного дослідження нальоту або виділень виразки не мають вирішального значення, так як симбіоз веретеноподібної палички «спірохети порожнини рота може виявлятися при виразках різного походження.

Нерідко першим турбують хворого симптомом є метастатичне збільшення лімфатичних вузлів. При локалізації первинної пухлини в піднебінних мигдалинах регіонарні метастази розвиваються в зачелюстную лімфатичних вузлах. При пухлини глоткової мигдалини регіонарні метастази виявляються у верхніх бічних шийних лімфатичних вузлах, зазвичай з обох сторін.

У частині ж хворих первинна пухлина носоглотки протікає без метастазування, але з тенденцією до проростання в основу черепа - так звана «друга форма» тонзілляріих пухлин (по професору Г. М. смердів »ву). При пухлини язичної мигдалини регіонарні метастази розвиваються у верхньому лімфатичному вузлі глибокої яремної ланцюга шиї, розташованому на місці біфуркації загальної сонної артерії.

Виявляючись у вигляді вузлів плотноеластіческойконсистенції, регіонарні метастази швидко збільшуються в розмірах, здавлюють нервові стовбури і кровоносні судини, викликаючи різкий біль і бічні набряки.
Віддалені метастази можуть розвиватися в різних органах. Більшість хворих гине внаслідок генералізації пухлинного процесу, що при відсутності раціонального лікування настає через 1-1,5 року після початку захворювання.

В даний час основним методом лікування радіочутливих пухлин мигдалин є променева терапія - дистанційна гамма-терапія. Іноді після сумарної дози 1200- 1500 рад (12-15 Гр) первинна пухлина ендоскопічно не визначається, мигдалина має вигляд нормальної. Однак вжиті нами в таких випадках контрольні біопсії дозволили виявити в мигдалинах скупчення пухлинних клітин.

Це свідчить про те, що при радіочутливих пухлинах висновок про клінічному одужанні, засноване на даних ендоскопічного дослідження, не може служити критерієм для припинення променевої терапії. Зазначене спостереження обґрунтовує необхідність застосування великих сумарних доз іонізуючого випромінювання. Оптимальною осередкової дозою є 6000-8000 рад (60-80 Гр) - на пухлину в горлі, 4000 рад (40 Гр) -на пухлина в лімфатичних вузлах шиї і 3000 рад (30 Гр) -при превентивному опроміненні цих вузлів.

При першого ступеня поширення пухлини піднебінної мигдалини показано комбіноване (хірургічне і променеве) лікування.

Рецидиви тонзіллярних пухлин частіше виникають не в місці первинного вогнища, а в області регіонарних і інших лімфатичних вузлів, у віддалених органах. При рецидивах первинної пухлини і регіонарних метастазів показано проведення повторного курсу променевої терапії.

При тонзілляріих пухлинах в стадії генералізації, а також при їх рецидивах зроблені випробування різних хіміотерапевтичних препаратів. Найбільш ефективними виявилися олівоміцин і циклофосфан з преднізолоном. Ці препарати застосовують у поєднанні з променевою терапією.

Злоякісні пухлини носа і навколоносових пазух

Найчастішою їх локалізацією є верхнечелюстная пазуха (2/3 спостережень), рідше уражається ґратчаста пазуха (1/5 спостережень) і порожнину носа (1/8 спостережень) - дуже рідко злоякісна пухлина спостерігається в лобовій пазухе- в клиноподібну пазуху пухлина зазвичай вростає з порожнини носа або верхньощелепної пазухи.

Злоякісні пухлини носа і навколоносових пазух в початковій стадії розвитку, як правило, не діагностуються, оскільки скарги хворих на закладеність носа і нежить трактуються як ознаки запального процесу.

Мабуть, тому найвищий відсоток (60% і більше) помилок при первинній діагностиці злоякісних пухлин верхніх дихальних шляхів відзначається саме при пухлинах носа і навколоносових пазух, так само як малосприятливий прогноз при лікуванні - будь-який вид лікування забезпечує 5-річну виживаність не більше ніж 35 % хворих.

Найчастіше в носі і навколоносових пазухах зустрічаються епітеліальні пухлини, т. Е. Різні види раку, рідше - сполучнотканинні пухлини (саркоми). Іноді в носі виявляються низькодиференційовані тонзіллярние пухлини- ретикулосаркома, лімфоепітеліоми, а також такі рідкісні пухлини, як меланобластома, і зустрічається виключно в порожнині носа естезіонейробластома.

Початковими симптомами злоякісних пухлин носа є скарги хворого на односторонній нежить, утруднене дихання через одну половину носа- пізніше з`являються гнійні і сукровично-гнійні виділення з носа, головний біль без певної локалізації, зубний біль. Пухлини, первинно локалізуються в верхньощелепної пазусі або поширюються в неї з порожнини носа, супроводжуються клінічною картиною стоматологічного захворювання (зубний біль, припухлість в області альвеолярного відростка і щоки), з приводу чого нерідко виробляють екстракцію зубів, надріз слизової оболонки ясен і інші втручання.

Пухлини носа і близько-носових пазух іноді вперше виявляються головними симптомами: зміщенням очного яблука, екзофтальм, диплопія, часткової офтальмоплегией (обмеженням рухливості очного яблука досередини), припухлістю у внутрішнього кута ока, сльозотеча, зниженням гостроти зору, невралгією. Перераховані симптоми призводять пацієнта до офтальмолога, який повинен запідозрити вторинність ураження органу зору і направити хворого до оториноларингологу.

Діагноз ставлять з урахуванням перерахованих уже мною симптомів, а також на підставі даних передньої і задньої риноскопії, при якій можна побачити пухлиноподібнеосвіта на широкій основі, сірувато-рожевого або червонуватого кольору (меланобластома має темну коричнево-бурого забарвлення), горбисте, що кровоточить при доторканні . Важливу роль в діагностиці відводять рентгенологічного дослідження (рис. 14). Воно включає оглядову і контрастну рентгенографію, томографію, ангіографію, радіоізотопні візуалізацію: наявність деструкції кісткової тканини і вогнище підвищеної концентрації туморотропного радіофармпрепаратів на гамма-сцінтіграмме безсумнівно свідчить на користь пухлинної природи захворювання.


Диференціальну діагностику злоякісних пухлин носа і навколоносових пазух слід проводити не тільки з доброякісними пухлинами та ріносінуітом, але і обов`язково виключати інфекційні гранульоми - сифіліс, туберкульоз, склерому. Допомагають цьому специфічні серологічні реакції, наявність шкірних проявів сифілісу, туберкульозних вогнищ в інших органах, дослідження мікрофлори виділень з носа, дані мікроскопії склеромного і туберкульозних інфільтратів і, звичайно, особливості ріноскопіческой картини, зокрема, локалізації патологічного процесу.

Для люетіческіх гумм і туберкульозних інфільтратів улюбленою локалізацією є перегородка носа або його переддень, для склеромного інфільтратів - переддень і область хоан, в той час як для злоякісних пухлин більш характерне ураження латеральної стінки носа з одного боку або задніх відділів порожнини носа.

При проведенні диференціального діагнозу слід мати на увазі і таке пухлиноподібне ураження, як гранулематоз Вегенера-важке захворювання, часто з фатальним результатом. Вперше воно було описано в 1931 р Клінгер як особливий різновид вузликового периартериита, а детально вивчено Вегенером в 1936-1939 рр.

Необхідність в диференціальному діагнозі обумовлена тим, що у 2 / з хворих гранулематозом Вегенера є ураження верхніх дихальних шляхів і вуха, а більш ніж в половині випадків захворювання починається з виразково-некротичних змін в носі. Через деякий час (кілька місяців, 1-2 роки) настає генералізація процесу з залученням внутрішніх органів. Результат летальний, оскільки радикальних засобів лікування немає.

Діагностику проводять з урахуванням характерних для гранулематоза Вегенера ознак:

а) виразково-некротичний риніт (горбиста, яскраво-червона гранулематозная тканину з некрозом, покрита трудноснімающімся нальотом, що розташовується в області носових раковин і верхньому відділі перегородки носа);

б) часткове або повне руйнування перегородки носа, одностороннє ураження кісткової основи носових раковин і моносінуіт, які виявляються при рентгено-томографічних досліджень носа і навколоносових пазух;

в) морфологічні зміни тканини, взятої з уражених ділянок слизової оболонки носа, - некротизуючий гранулеми, що містять гігантські багатоядерні клітини, на тлі васкулітів з ураженням дрібних артерій і вен.

Лікування злоякісних пухлин носа і навколоносових пазух має бути комбінованим, що включає хірургічний і променевий методи. Часто ці два основні методи підкріплюються хіміотерапією (загальною або регіонарної).

Хірургічне втручання, як правило, буває великого обсягу, частіше з зовнішнім підходом-операції Мура, Прейсінга і інші модифікації рінотоміі. При необхідності рінотомія доповнюється екзентерація очниці, енуклеацією очі, видаленням верхньої щелепи. Утворений після такого втручання великий дефект тканин і анатомічних елементів в щелепно-лицевої ділянки в даний час усувається за допомогою складних протезів з синтетичних матеріалів.

Наприклад, складний протез - ніс, верхня щелепа, очниця, очей - дозволяє позбавити людину від спотворюють обличчя дефекту відразу ж після загоєння післяопераційної рани (пластика такого дефекту іншим способом, зокрема філатовським стеблом, зажадала б не менше 1 року), що сприяє якнайшвидшій медичної та соціальної реабілітації хворих.

Злоякісні пухлини вуха зустрічаються в 0,04% випадків по відношенню до всіх пухлин і в 0,5-1% - до пухлин верхніх дихальних шляхів. Незважаючи на таку рідкість, не зупинитися на них не можна, тому що вони все-таки зустрічаються у дорослих і у дітей, відрізняються великою агресивністю і дуже низьким лікувальним ефектом. Досить сказати, що 5-річна виживаність хворих не перевищує 8-10%.

Якщо все злоякісні пухлини вуха прийняти за 100%, то 85% припадає на пухлини вушної раковини, 10% - зовнішнього слухового проходу і 5% - середнього вуха. Частіше за інших при цій локалізації зустрічаються рак, саркома і меланобластома.

І.Б. Солдатов