Пухлини та інфекційні гранульоми. Злоякісні новоутворення

Злоякісні новоутворення і рак гортані

За даними нашої клініки, в основному збігається з даними інших авторів, частота ураження різних відділів верхніх дихальних шляхів і вуха злоякісними пухлинами неоднакова: гортань уражається в 67%, глотка - в 18%, ніс і навколоносових пазух - в 14%, вухо - в 1% спостережень. Це відноситься тільки до дорослих людей. У дітей картина інша: на пухлини носа і навколоносових пазух у них припадає 35%, носоглотки - 30%, ротоглотки - t9%, середнього вуха - 16% випадків ураження, рак гортані у тіткою зустрічається дуже рідко.

Таким чином, найбільш часто у дорослих людей спостерігаються злоякісні новоутворення гортані, причому майже асегда тут виявляється плоскоклітинний рак (ороговевающий або неороговевающнй), дуже рідко - базально-клітинний рак, саркома і ін. У чоловіків рак гортані стоїть на четвертому місці за частотою ураження, поступаючись по захворюваності раку шлунка, легень і стравоходу. У жінок рак гортані стоїть на одному з останніх місць серед інших ракових захворювань.

Відповісти на питання, чому на рак гортані хворіють в основному чоловіки, важко і перш за все, звичайно, тому що етіологія і патогенез пухлин - проблема з багатьма невідомими. Безперечно, мають значення зустрічаються у чоловіків значно частіше, ніж у жінок, що передують неспецифічні і специфічні запалення в гортані, що залишають після себе рубцеві зміни: папіломатоз, деструктивно-проліферативні процеси, пов`язані з пухлиноподібних станів. Істотна роль відводиться і впливу екзогенних канцерогенів: продукти переробки нафти, кам`яновугільна пил, нітрозаміни, інсектициди, нікотин, алкоголь і ін.

На жаль, тенденції до зменшення числа хворих на рак гортані з роками не відзначається. Навпаки, число людей, що занедужують на рак гортані, збільшується з кожним роком.

І ще дуже прикрий факт: 75% (і навіть вище) хворих на рак гортані надходять на лікування в III і IV стадіях захворювання, т. Е. Тільки одна четверта частина хворих звертаються за допомогою в ранній стадії захворювання, коли лікування може бути дійсно ефективним. Звідси випливає висновок про необхідність всіляко вдосконалювати службу ранньої діагностики злоякісних пухлин. На цьому я спеціально зупинюся трохи пізніше. Зараз же звернемося до класифікації раку гортані.

При визначенні поширеності пухлини (Т) слід пам`ятати, як я наголошував на цьому у відповідній лекції, що в гортані розрізняють три поверхи: верхній, середній і нижній.

З урахуванням поширення пухлини виділяються 4 стадії раку гортані.

I стадія - пухлина займає обмежену ділянку одного поверху гортані.

II стадія - пухлина розташовується в межах одного поверху, локалізуючись тільки на слизовій оболонці і в підслизовому шарі, що не поширюючись на підлеглі тканини і, отже, не викликаючи обмеження рухливості цього відділу гортані.

III стадія - пухлина поширюється за межі одного поверху, включаючи преднадгортанніковое простір, або в глиб нього (рис. 13). При цій стадії завжди обмежена рухливість відповідної половини гортані, є регіонарні метастази.

Рак гортані, III стадія, хронічний стеноз гортані
Мал. 13. Рак гортані, III стадія, хронічний стеноз гортані. Пухлина займає верхній і середній поверхи гортані: інфільтрація підстави надгортанника, складки передодня і шлуночок гортані, грушоподібний кишеню і голосоеея щілину звужені. Томограма.
1 - під`язикова кістка, 2 - надгортанник, 3 - складки преддверія- 4 - голосова складка- 5 - шлуночок гортані, 6 - грушоподібний кишеню.

IV стадія - пухлина переходить на навколишні тканини і органи: глотку, корінь язика, щитовидну залозу, трахею. Якщо є несмещаемий двосторонні регіонарні або віддалені метастази, незалежно від розмірів первинної пухлини завжди діагностується IV стадія раку гортані.

Клінічна картина початкових стадій раку гортані залежить від локалізації пухлини. Слід пам`ятати, що патогномонічних скарг для раку гортані (як і взагалі для раку будь-якої локалізації) немає.

Хворі самі звичайні скарги, зустрічаються і при інших захворюваннях гортані. Так, локалізація ракової пухлини на надгортаннике супроводжується скаргами на відчуття незручності при ковтанні, відчуття стороннього тіла в горлі. Подальше зростання і виразка пухлини викликають появу болю в горлі (спонтанної і при ковтанні), иррадиирующие у вухо. Під час ларингоскопії визначається мелкобугристая пухлина блідо-рожевого або сіруватого кольору, нерідко з ділянками виразки, покритими нальотом.

При ендофітний формі росту пухлини, особливо в області підстави надгортанника, помітити пухлинний інфільтрат буває важко. Тому в сумнівних випадках необхідно проводити ларингоскопію з відтягуванням надгортанника (після попередньої термінальної анестезії). Початкові стадії раку інших анатомічних частин верхнього поверху гортані - складок передодня, шлуночків гортані довго не супроводжуються якими-небудь суб`єктивними проявами, крім легких дісфоніческіх: зміна тембру голосу, його стомлюваність.

Ларингоскопія виявляє потовщення однієї складки передодня, більше виражене в її передньому відділі- голосова складка буває прикрита збільшеною складкою передодня і инфильтрированной слизовою оболонкою шлуночка гортані. Запідозрити ракове ураження тут дозволяє фронтальна томографія, оскільки на пошарових томограммах легко прочитати такі деталі гортані, як складки передодня, шлуночки гортані, голосові складки, подголосовой порожнину.

Слід зазначити несприятливий перебіг раку верхнього поверху гортані в порівнянні з новоутвореннями двох інших її поверхів. З огляду на розвиненою лімфатичної мережі верхнього поверху і рухливості надгортанника рак цієї локалізації значно частіше і раніше метастазує в регіонарні лімфатичні вузли.

Далі, внаслідок зв`язку лімфатичних судин верхнього поверху гортані з лімфатичної мережею кореня язика і бічних стінок глотки рак цього поверху росте не в порожнину гортані, а за її межі але напрямку кпереди і догори.

Рак середнього поверху гортані з самого початку супроводжується стійкими, наростаючими розладами голосу - з`являється захриплість, а потім афонія. Ця скарга і змушує хворого звернутися до лікаря, причому хворі з локалізацією раку гортані в її середньому відділі приходять за допомогою раніше інших пацієнтів з подібним захворюванням.

Ларингоскопія дозволяє бачити на вільному краї або верхній поверхні голосової складки мелкобугристой інфільтрат на широкій основі, який виступає в просвіт голосової щілини. Так буває при екзофітної зростанні пухлини, при ендофітний - голосова складка рожева, дифузно потовщена, може мати веретеноподібну форму. Рухливість ураженої складки буває обмежена.

Дуже цінним діагностичним симптомом в початковій стадії захворювання є однобічність поразки.

Одностороння локалізація дозволяє виключити запальний процес і диктує необхідність проводити диференційний діагноз з такими інфекційними гранульомами, як сифіліс і туберкульоз. Для виключення сифілісу і туберкульозу хворих направляють на обстеження до відповідних медичних закладів - шкірно-венерологічний і протитуберкульозний диспансери. Не можна не сказати, що туберкульозне і сифилитическое поразка не є альтернативою ракового процесу. Відомі поєднання раку гортані з туберкульозом, раку гортані з сифілісом гортані. Тому остаточно питання про діагноз вирішується після біопсії.

У початкових стадіях ураження нижнього поверху гортані симптоми дуже бідні й невизначені. Пухлина значних розмірів викликає порушення голосової, а потім і дихальної функцій: приглушеність голосу, легку задишку, потім захриплість і наростаюче утруднення дихання. Екзофнтно зростаючу пухлину можна виявити при непрямій ларингоскопії, епдофітіо - при прямій ларингоскопії або при спеціальному огляді подголосовой порожнини за допомогою маленького носоглоточного дзеркала, укріпленого на гортанному смазивателе або гортанний Кюретки.

Ланцюгові відомості для ранньої діагностики раку гортані дає мікроларингоскопія, електронна ларінгостробоскопія, радіоізотопне сканування гортані, ультразвукова біолокація, комп`ютерна томографія, термографія. Останній метод застосовують в нашій клініці у вигляді внутрігортанной кольоровий контактної термографії.

Симптоми, що виникають при подальшому зростанні пухлини, в меншій мірі залежать від області первинної локалізації. Вони стають загальними для раку гортані - охриплість або афонія, кашель, домішки крові у мокротинні, біль при ковтанні, що іррадіює в вухо, прогресуюче утруднення дихання. Пухлина проростає в хрящі гортані, викликаючи внутрішній і зовнішній перихондрит. Виразка і розпад пухлини, приєднання вторинної інфекції зумовлюють неприємний запах від хворого.

Подальший ріст пухлини призводить до декомпенсованої стадії стенозу гортані, схудненню хворих в результаті ракової інтоксикації, аррозівние кровотечі, що нерідко є причиною смерті. Обтяжують стан хворих метастази у віддалені органи. Однак вони зустрічаються порівняно рідко - у 2-10% спостережень. Зазвичай метастази бувають в легені, іноді - середостіння, плевру, печінку, мозок.

Розглянемо лікування раку гортані. Воно включає в себе різні методи: променевої, хірургічний, комбінований (променевої і хірургічний), хіміотерапевтіческнй. Вибір методу залежить від стадії раку гортані, локалізації і характеру пухлини.

1. Променева терапія. При I і II стадії раку гортані лікування частіше починають з променевого методу. Як правило, використовують дистанційну променеву терапію, загальна вогнищева доза 6000- 7000 рад (60-70 Гр). Якщо після отримання 3000 рад (30 Гр) відзначається значний регрес пухлини, дають повну дозу- якщо ж пухлина скорочується менше ніж наполовину, променеву терапію переривають і вдаються до хірургічного втручання. При призначенні променевої терапії слід враховувати, що рак середнього поверху гортані найбільш радіочувствітелен, рак передодня - менш, а рак нижнього поверху - радіорезістентен.

2. Хірургічне лікування. Існує велика кількість хірургічних втручань з приводу раку гортані:
а) ендоларінгеально видалення пухлини - можливо в початкових стадіях раку середнього поверху гортані;

б) видалення пухлини зовнішнім доступом при тіреотома або ларінгофіссуре - така операція може називатися хордектоміей і виконуватися при II стадії раку середнього поверху-при подпод`язичнимі фарінготоміі така операція називається екстирпацією надгортанника і проводиться при пухлинному ураженні його нефіксованим частини;

в) резекція гортані - вона може бути горизонтальної, бічний, передній, передньо. Ці операції ще називаються горизонтальній, сагітальній, фронтальній геміларінгектоміей і виконуються при локалізації пухлини в передніх 2/3 голосової складки, при поширенні пухлини па передню коміссуру, при ураженні обох голосових складок, при обмеженому раку нижнього поверху гортані, а також в разі поразки верхнього поверху при интактности хрящів;

г) ларінгектомія, або екстирпація гортані, - це повне видалення гортані. Операція виконується, якщо неможливо зробити той чи інший варіант резекції гортані;

д) розширена ларінгектомія - при ній видаляється гортань разом з під`язикової кісткою, коренем мови, частиною бічної стінки гортаноглотки.

Ларінгектомія відносять до инвалидизирующим хірургічних втручань. Дійсно, з видаленням гортані людина позбавляється її важливих функцій. Після видалення гортані повітря надходить в нижні дихальні шляхи не звичайним шляхом, а через сформовану на передній поверхні шиї трахеостому, тому він недостатньо зігрівається, зволожується, очищається. Але хворих набагато більше цього хвилює естетична сторона - наявність отвори на шиї, і нерідко трахеоканюлі, без чого неможливо дихання.

І.Б. Солдатов
Поділитися в соц мережах:

Cхоже