Внутрішні механічні травми глотки, стравоходу, гортані і трахеї. Рентгенологічне дослідження

Велике значення в діагностиці має рентгенологічне дослідження. Воно повинно включати бічний знімок шийного відділу стравоходу по Земцову, оглядове просвічування грудної клітини, контрастну рентгеноскопію і рентгенографію стравоходу. Пошкодження стравоходу і неконтрастні сторонні предмети в його просвіті виявляються тільки при контрастировании. Основне завдання контрастного рентгенологічного дослідження - визначення рівня і сторони ушкодження і своєчасне виявлення проникаючої травми (розриву) стінки стравоходу.

Первинне рентгенологічне дослідження необхідно терміново проводити при всякій травмі стравоходу. Його слід повторювати після кожного вилучення стороннього тіла, кожного травматичного бужирования і кожної езофагоскопії, проведеної для огляду травмування стравоходу. Треба мати на увазі, що симптоми перфорації стінки стравоходу у вигляді проникнення контрастної речовини за її межі при першому дослідженні виявляються далеко не завжди.

Експлораторного огляд стравоходу здійснюють за допомогою гнучкого фіброскопа, але при наявності проникаючого ушкодження або будь-яких сумнівів щодо стану стравоходу показана езофагоскопія апаратом Мезріна, краще під наркозом. Вона служить також для вилучення невидалених чужорідних тіл або усунення обтурації стравоходу дистальніше місця розриву, передопераційної санації помилкового ходу в середостіння, проведення в шлунок зонда під контролем зору з метою харчування хворого. Непрохідність стравоходу може бути наслідком здавлення ззовні при медіастініте, наявності стороннього тіла або скупчення харчових мас над місцем його рубцевого звуження.

Сторонні тіла видаляють при езофагоскопії. Для усунення харчового «завалу» за допомогою аспіратора з хлорвінілової трубкою, що має в дистальному відділі бічні отвори, необхідно звільнити стравохід або йде від нього помилковий хід і промити його фурациліном. З метою проведення зонда в шлунок трубку езофагоскопа просувають нижче місця травми (розриву) уздовж интактной стінки стравоходу з легким її віджиманням в здорову сторону.

При непроникаючих травмах стравоходу, обумовлених ними езофагітах і періезофагіта призначають рідку холодну їжу або на 2-3 дні забороняють прийом їжі через рот і призначають парентеральне харчування, проводять антибіотикотерапію в поєднанні з десенсибилизирующими препаратами і атропіном.

При прориві стравоходу лікувальна тактика може бути різною. У разі перфорації грушоподібної синуса або шийного відділу стравоходу, при свіжих розривах чужорідним тілом, інструментальних розривах, що мають короткий помилковий хід, допустимо консервативне лікування під суворим динамічним контролем.

Хірургічне лікування показано всім хворим з проникаючими пораненнями стравоходу чужорідним тілом, якщо воно знаходиться в ньому більше доби. Лише при старих рубцевих процесах в стравоході після вилучення стороннього тіла можна почати лікування з консервативної терапії під ретельним контролем.

У разі інструментального пошкодження стінки стравоходу вона можлива в тих випадках, якщо величина розриву стінки не перевищує 1,5 см і є хороший відтік гнійного секрету, а глибина помилкового ходу не перевищує 2 см. При перфорації в зоні рубцевої стриктури можна не оперувати при помилковому ході довжиною в 3 см. При проникаючих пораненнях стравоходу пероральное харчування виключається аж до загоєння дефекту стінки.

Відсутність ефекту від лікування при перфорації стравоходу і прогресування запалення при будь-якому вигляді пошкоджень є показаннями до оперативного лікування. Абсолютними показаннями до виконання термінового оперативного втручання є: 1) великі поздовжні розриви будь локалізаціі- 2) проникаючі пошкодження сторонніми предметами, які перебували в просвіті стравоходу більш діб-3) проникаючі інструментальні розриви, що супроводжуються утворенням помилкового ходу довжиною не більше 2 см-4) проникаючі ушкодження абдомінального відділу стравоходу і будь-які інші в поєднанні з пошкодженням плеври- 5) пошкодження будь-якого характеру з абсцедированием парафарінгеального і навколостравоходну клітковини з розвитком флегмони або медіастиніту.

Дренування парафарінгеального і параезофагеальной клітковини на шиї показано при прогресуванні запального процесу, що розвинувся внаслідок травми грушоподібної кишені або шийної частини стравоходу. Коллярную медіастинотомія (див. Розділ 6, розділ «медіастинітом») виробляють при травмах стравоходу не нижче 5-6-го грудних хребців для ушивання його стінки і дренування середостіння.

Останнє має бути активним з безперервним промиванням через двоканальну трубку розчином фурациліну (1: 5000) і аспірацією. Свіжі розриви або розриви стінок стравоходу, вироблені в ході оперативного втручання, можуть бути зашиті наглухо в тому випадку, якщо після травми минуло не більше 4-6 год, оскільки пізніше вже розвивається флегмонозное запалення. Накладаються двоярусні шви - міністерство внутрішніх справ з допомогою кетгуту, зовнішній - з нерассасивающіеся шовного матеріалу-зверху травмовану ділянку додатково прикривається навколишніми тканинами. Попередньо хворому вводять носопіщеводний зонд.

Операції з приводу травм стравоходу та їх ускладнень доцільно проводити під інтубаційної наркозом. Вентиляція маскою небезпечна через можливість утворення або наростання емфіземи середостіння.

Травми гортані і трахеї. Внутрішні механічні травми гортані можуть бути наслідком різкої перевантаження голосу ( «зрив голосу», голосова травма) - гортань і трахея пошкоджуються при попаданні і фіксації там сторонніх тіл, запровадження бронхоскопів або інтубаційних трубок, тривалої інтубації трахеї. Тривале використання гумового носопіщеводного зонда може бути причиною утворення пролежнів на задній стінці гортані з боку стравоходу.

Травми сторонніми предметами. Гортань травмують в основному гострі та гострі сторонні тіла, які там фіксуються, - м`ясні та риб`ячі кістки, голки, шматки металу і скла. Вони викликають ерозії, рани і пролежні, які легко інфікуються, викликаючи іноді запалення. При зустрічаються досить рідко укусах аспіріруемой ос і бджіл швидко розвивається локальне гіперергічними запалення з різкою набряком пухкої клітковини гортані, що загрожує асфіксією. Укус п`явки може бути причиною кровотечі. Поряд з видаленням стороннього тіла таким хворим показано протизапальну і десенсибілізуючу лікування (глюкокортикоїди).

При стенозі гортані, що виникає при укусах комах, заходами першої допомоги є холод на шию, пульверизації гортані 0,1% розчином адреналіну або 3% розчином ефедрину. Доцільні введення антигістамінних препаратів, що надають протинабрякову дію (димедрол, піпольфен), призначення знеболюючих засобів. При загрозливому наростанні задишки може знадобитися термінова трахеостомія.

Травми в результаті інтубації гортані і трахеї. Як інтубаційних травм описують ерозії, садна, гематоми, рідше спостерігаються надриви і розриви голосових складок. В окремих випадках відбуваються вивихи хрящів і відрив стеблинки надгортанника. Хворі скаржаться на болі в горлі, хрипоту або афонию, іноді на утруднене дихання. Загоєння цих травм в більшості випадків спонтанне. У першому періоді після травми допомогу хворому полягає в проведенні тих же заходів, що і при сторонніх тілах гортані.

В результаті тривалого перебування в гортані і трахеї інтубаційної трубки зазвичай спостерігається набряклість, в першу чергу в місцях її контакту зі слизовою оболонкою в області задньої стінки гортані, хрящів і подголосовой порожнини. На задній стінці гортані епітелій виявляється десквамированного і поверхню слизової оболонки покрита фібринозним нальотом. При важких травмах на задній стінці гортані утворюється зона некрозу, покрита плівчастим нальотом. Черпаловідние хрящі малорухливі. Найбільш небезпечно пошкодження під-голосової порожнини - внутрішній перихондрит перстневидного хряща.

Виявлення набрякло-запальної реакції в гортані є показанням до негайної екстубаціі. При наявності набряково-запальної реакції в гортані екстубація сама по собі є відповідальною маніпуляцією. Трубку видаляють під поверхневим наркозом з міорелаксацією, що дає можливість безпосередньо ретельно оглянути гортань, очистити зону пошкодження від нальотів і оцінити їх тяжкість.

Раннє лікування полягає в парентеральному введенні антибіотиків і кортикостероїдів в досить великих дозах в поєднанні з аерозольними інгаляціями цих же препаратів і адреналіну (ефедрину).

Одночасно проводиться і ендоскопічне лікування в умовах прямої ларінгоскопіі- видаляються грануляції, очищаються виразки задньої стінки гортані можливо безпосереднє введення кортикостероїдів ендоларінгеально в зону ураження, що запобігає подальше грубе рубцювання.

В.О. Калина, Ф.І. Чумаков