Пневмоторакс при пораненні грудей. Перша допомога

Необхідно можливо раннє накладення на рану асептичної герметичній (оклюзійної) пов`язки. Слід пам`ятати, що при наскрізних пораненнях можлива наявність одночасно двох зяючих, «сисних» ран Потрібно відразу обмовитися, що до сих пір немає жодної «ідеальної» пов`язки для таких поранень Окклюзіоппая пов`язка повинна заходити далеко за краї рани і надійно фіксуватися до грудної стінці.

З цією метою запропоновано використовувати прогумовану оболонку індивідуального пакета, закріплену круговими бинтами або клеолом. Застосовуються також пов`язки з смужок липкого пластиру, накладеного черепіцеообразно, і ін. Потім пораненому вводять анальгетики, серцеві аналептики і в напівсидячому положенні евакуюють в ПМП.

Перша лікарська допомога (ПМП). Якщо накладена раніше пов`язка зберегла герметичність, її не слід знімати. Пораненому вводять анальгетики, антибіотики, протиправцеву сироватку, роблять інгаляції кисню і готують до евакуації в медсб. Якщо накладена пов`язка виявилася недостатньою, її виправляють, прагнучи фіксувати її більш надійно. Якщо відкритий пневмоторакс поєднується з масивним гемотораксом, що утрудняє дихання, виробляються плевральна пункція і аспірація крові і повітря з плевральної порожнини

При вираженій дихальній недостатності застосовують вагосіміатіческую блокаду по А. В. Вишневському. Інфузійна терапія (плазма, плазмозамещающне розчини) проводиться лише за життєвими показаннями, а саме - різке падіння пульсу і АТ у поєднанні з дихальними порушеннями.

Кваліфіковану хірургічну допомогу (медсб) Як вже зазначено вище, поранені з відкритим гемопневмотораксом потребують хірургічного посібнику але життєвими показаннями, внаслідок чого їх слід оперувати в медсб. При перевантаженні медсб, якщо за допомогою пов`язки досягнута хороша герметизація і є повітряний транспорт для швидкої доставки потерпілих в СХППГ для поранених в груди, допустимо відкласти операцію до прибуття на цей етап.

Основним завданням оперативного допомоги при відкритому пневмотораксі є надійне закриття рани грудної стінки, тобто, як прийнято говорити, перетворення відкритого пневмотораксу в закритий. Уже на XIV з`їзді хірургів у 1916 р найбільш передові хірурги висловилися за ушивання відкритого пневмотораксу, а на передових перев`язувальних пунктах рани стали заклеювати чи закривати електричний щільною пов`язкою.

Це дозволило знизити летальність серед зазначених поранених в 4 рази. М. Н. Ахутіна систематично застосовував цю операцію під час боїв на озері Хасан н річці Халхін-Гол. Великий досвід накопичений радянськими хірургами і під час Великої Вітчизняної війни.

Найбільш поширеною операцією при відкритому пневмотораксі є ушивання рани грудної стінки. Операція може бути проведена як під місцевим знеболенням, так і під ендотрахеальним наркозом. Після економного висічення країв шкірної рани і розтрощених м`язів розводять краї рани, видаляють з неї кісткові осколки, видимі в рані сторонні предмети, скусивают краю пошкоджених ребер, після чого накладають дво- і трьохрядні вузлуваті плеври-м`язові шви.

Спроба накладення ізольованих швів па парієтальних плевру, як правило, виявляється безуспішною. На задній поверхні грудної клітини в зв`язку з кращим розвитком м`язового масиву легше вдається створити достатню герметичність, ніж на передній, особливо парастернальной поверхні грудної стінки. Операція закапчівается навколоранева введенням антибіотиків і аспірацією крові і повітря з плевральної порожнини. При вираженому гемотораксе ушивання пневмотораксу доцільно поєднувати з герметичним дренированием плевральної порожнини і активною аспірацією.

Якщо дефект грудної стінки значний (наприклад, після тангенціального поранення), його не завжди вдається стягнути. З цією метою використовуються такі прийоми, як перетин вище-або нижчих ребер, або, як це нерідко робилося під час Великої Вітчизняної війни, проводиться пневмопексія, тобто вшивання легкого в зяючу рану грудної стінки. Така операція може бути названа «операцією розпачу», так як часто дає погані результати: важкі розлади дихання, некроз легеневої тканини і епітелію плеври, легеневі нагноєння.

Сучасний стан торакальної хірургії та досягнення анестезіології та трансфузіології дозволили ряду хірургів поставити питання про розширення масштабу операції при проникаючих пораненнях грудей, при деяких формах закритих пошкоджень і при відкритому пневмотораксі зокрема. Як основний аргумент висувалося те положення, що при простому зашивання вогнепальної рани грудей виключається можливість ревізії рани легкого, зупинки кровотечі з паренхіми його і санації плевральної порожнини від згустків крові, вільно лежать чужорідних тіл і т. Д.

Деякі лікувальні установи, грунтуючись на досвіді мирного часу, стали проводити аналогію між проникаючими пораненнями грудей та живота, вважаючи, що якщо показання для термінової лапаротомії при проникаючих пораненнях не викликають сумнівів, то такими ж повинні бути і показання для термінової торакотомії. Незважаючи на гадану логічність цих положень, прийняти їх можна з дуже великим застереженням.

Відомо, що кровотечі з паренхіми легкого, особливо при ранах, розташованих далеко від кореня, як правило, зупиняються спонтанно- легенева тканина має високі регенеративними властивостями. Торакотомія ж, особливо в умовах надання допомоги на етапах медичної евакуації, є операцією значно важчій, ніж лапаротомія.

Показання до широкої торакотомии повинні бути обмежені, її слід проводити лише в тих випадках, коли пульс, дихання, артеріального тиску, склад крові, її питома вага вказують па триваюче масивна кровотеча. Надійною підмогою для вирішення цього питання є, як ми вже говорили вище, контроль за кількістю і якістю вмісту, що випливає через введену в плевральну порожнину широку дренажну трубу.

Рясне витікання несвертивающейся крові з високим гематокритом (gt; 500 мл за 2-3 години) є показанням для термінової торакотомії, яка повинна проводитися під ендотрахеальним наркозом з міорелаксантами при одночасному застосуванні масивної іпфузіонной терапії (кров, плазмозамінники, рінгеровскій лактат і ін.).

Масштаб операції визначається ступенем руйнування паренхіми (ушивання з плеврізаціей, сегментарна резекція, лобектомія). Операції закінчуються введенням в плевру дренажної трубки, яку залишають на 2-3 дні. У післяопераційний період поранені повинні знаходитися в госпітальному відділенні 3-5 днів-тут їм застосовують широкий комплекс реанімаційних заходів: кисневу терапію, санацію трахсобронхіального дерева, видалення плеврального ексудату, інфузійну терапію, аптібіотікотеранію, при можливості - корекцію метаболічних порушень.

Слід врахувати, що пораненого в груди, особливо після інтраторакальних втручань, слід евакуювати пізніше 5-го дня, коли ще не встигли розвинутися вторинні ускладнення, пов`язані з приєднанням інфекції.

Досвід останніх воєн показав, що торакотомия і втручання па легких виробляються порівняно рідко. Якщо дренаж плевральної порожнини як термінову міру під час війни у В`єтнамі застосували у 78% поранених, то торакотомия була виконана лише у 6-8% постраждалих при масивній кровотечі, широко зяючої рані грудної стінки і при пораненнях серця.

Раннє введення широкої дренажної трубки (№ 28-36) в поєднанні із застосуванням антибіотиків дозволило в 2 рази знизити такі ускладнення, як емпієма плеври (з 16% під час війни в Кореї до 8% - у В`єтнамі). Трубку найкраще вводити в IV-V міжребер`я по среднеподмишечной лінії з підводним дренажем (від -10 до -15 см вод. Ст.). До речі, попереднє введення в плевру дренажної трубки зручно і при проведенні операції під підвищеним тиском або штучної вентиляції легенів, як профілактика напруженого пневмотораксу.

А.Н. беркутів
Поділитися в соц мережах:

Cхоже