Діагностика і лікування гемотораксу

Відео: Травматична грижа діафрагми

гемоторакс (Частіше гемопневмоторакс) - скупчення крові в плевральної порожнини внаслідок пошкодження судин легкого, грудної стінки, поранення серця і великих судин грудей. за П. А. Купріянова виділяють малий (В плевральних синусах), середній (До рівня кута лопатки), великий (До рівня середини лопатки) і тотальний гемоторакс.

Кровотеча з паренхіми легкого має схильність до самостійної зупинці (за винятком великих судин кореня легені і прикореневої зони). Великий або тотальний гемоторакс з триваючим внутрішньоплеврально кровотечею найчастіше виникає при пораненні артерії грудної стінки, що виходять з аорти і підключичної артерії (міжреберних артерій і внутрішньої грудної артерії).

Кров, що вилилася в плевральну порожнину, піддається своєрідним односпрямованим змін - дефібрінірованію і фібріналізу. Безперервно рухаються легкі збовтують кров, внаслідок чого відбувається випадання фібрину. Фибринолиз пов`язаний зі специфічним впливом ендотелію плеври. Тривало неусунення гемоторакс може стати причиною формування згорнутого гемотораксу, фіброторакс або емпієми плеври.

Стан поранених з гемотораксом середньої тяжкості або тяжкий. Характерна блідість шкірних покривів, часте поверхневе дихання, тахікардія, гіпотонія - відповідно величиною крововтрати. При перкусії виявляється притуплення перкуторного звуку, зміщення меж серця в протилежну сторону, при аускультації - ослаблення дихальних шумів. Рентгенологічна діагностика величини і локалізації гемоторакса дозволяє з мінімальною помилкою зробити діагностичну і одночасно лікувальну процедуру - плевральну пункцію. Для усунення малого гемотораксу буває досить однієї-двох (Через добу) плевральних пункцій. Більшості ж поранених з гемотораксом показаний торакоцентез і дренування плевральної порожнини.

Техніка торакоцентеза при гемоторакс (Рис. 1). На кінці стерильною пластикової трубки діаметром 1,5 см роблять 2-3 бічних отвори, що не перевищують третину діаметра трубки. Відмірявши 3 см від останнього отвори і, додаючи до них передбачувану товщину грудної стінки (5-6 см), прив`язують лігатуру, щоб відзначити до якої глибини вводити трубку. Під місцевим знеболенням виконують розріз шкіри і фасції довжиною 2,0-2,5 см в проекції верхнього краю VII ребра (щоб уникнути пошкодження міжреберних судин) за середньою або заднійпахвовій лінії. Дренажну трубку з боку нанесених бічних отворів захоплюють корнцангом, залишаючи виступаючими бранши інструменту над трубкою. Потім корнцангом через шкірний розріз проколюють тканини міжребер`я, а вводять трубку в плевральну порожнину до мітки. Дренажну трубку надійно підшивають до шкіри, використовуючи обидва кінці зав`язаною на трубці лігатури, а потім фіксують ще й лигатурами від шкірних швів. Кров з плевральної порожнини забирають в стерильну ємність з гепарином для реінфузії. після усунення гемоторакса налагоджують підводний дренаж по Бюлау (рис. 2).

106.jpg
Мал. 1. Техніка торакоцентеза при гемоторакс
а - розріз грудної стінки, б - корнцанг з дренажною трубкою, в - введення дренажу в плевральну порожнину

107.jpg
Мал. 2. Встановлення нижнього плеврального дренажу по БЮТу після усунення гемоторакса

При наданні хірургічної допомоги пораненим з ознаками гемоторакса найбільш важливим є вирішення питання, триває чи внутриплевральное кровотеча або воно зупинилося? Загальний стан пораненого і показники центральної гемодинаміки (пульс, артеріальний тиск. ЦВД) враховуються, але мають лише допоміжне значення. Для точної діагностики триваючого внутриплеврального кровотечі використовують два методи: пробу Рувілуа ~ Грегуара і контроль швидкості виділення крові по дренажу.

проба Рувілуа-Грегуара заснована на тому, що при триваючій кровотечі в плевральну порожнину надходить свіжа кров, яка здатна утворювати згортки. Якщо ж кровотеча зупинилася, то вилилася раніше кров, внаслідок дефібрінірованія і фібринолізу, не згортається. Методика виконання проби: невелика кількість аспірованої з плевральної порожнини крові виливають на чашку Петрі або в пробірку. Згортання крові протягом 5-10 хв (позитивна проба) вказує на продовження кровотечі, відсутність згортання крові (негативна проба) - свідчить про зупинку кровотечі.

Іншим критерієм триваючого внутриплеврального кровотечі (Навіть при негативній пробі Рувілуа-Грегуара) Після евакуації крові з плевральної порожнини шляхом дренування є виділення крові по дренажу в кількості 250 мл на годину і більше.

Триваюче внутриплевральное кровотеча є показанням до виконання невідкладної торакотомии для зупинки кровотечення.

Гуманенко Е.К.
Військово-польова хірургія
Поділитися в соц мережах:
Увага, тільки сьогодні!
Cхоже