Клапанний пневмоторакс при пораненні грудей

Відео: Допомога при пораненнях в груди

Клапанний пневмоторакс є одним з найбільш важких ускладнень поранень і пошкоджень грудей. Розвивається він порівняно рідко: від 1% при вогнепальних пораненнях до 3% при закритій травмі грудей. Розвиток клапанного (напруженого) пневмотораксу пов`язано з пошкодженням однієї з гілок бронхіального дерева при відсутності широкого раневого отвору в грудній стінці, через яке скупчується йод тиском повітря в плевральній порожнині міг би знайти вихід назовні.

Рідше клапанний пневмоторакс виникає при сисних ранах грудної стінки, вузький рановий хід яких в момент вдиху розкривається - і відбувається засмоктування зовнішнього повітря, а в момент видиху - закривається. Типовим для розвитку клапанного пневмотораксу є порушення цілості бронха при вогнепальне поранення, поранення холодною зброєю з закритим гемопневмотораксом або при закритій травмі грудей з пошкодженням фрагментами ребер легкого, а також при спонтанному розриві легеневої паренхіми.

Через мале рану, що сполучається з бронхом, при кожному вдиху в порожнину плеври надходить невелика кількість повітря, яке не знаходить виходу при видиху. У зв`язку з цим внутрішньоплеврально тиск прогресивно наростає, органи середостіння змішаються в протилежну сторону, легке (якщо воно вільно від зрощенні) приходить в стан різкого колапсу і стискається до кореня розвивається тотальний пневмоторакс. Так як зазвичай при цих видах ушкоджень цілість парієтальної плеври порушена, повітря проникає через невеликі дефекти в ній і просочує м`які тканини грудної клітки, - виникає підшкірна емфізема.

Під час Великої Вітчизняної війни підшкірна емфізема при проникаючих пораненнях грудей зустрічалася у 17-18% постраждалих. Сама по собі вона особливої небезпеки не представляє, проте при значній поширеності або швидкому наростанні є одним з типових ознак клапанного пневмотораксу.

Небезпечна емфізема середостіння, яка виникає при проникненні повітря з плевральної порожнини через дефекти в медиастинальной плеврі в клітковину середостіння, а також при розриві біфуркації трахеї або головних бронхів. Для цього виду емфіземи характерно скупчення повітря в клітковині шиї і виражене набухання вен голови, обличчя та шиї, обумовлене здавленням податлівних вен середостіння (рис. 76). Серцево-легенева недостатність в цих випадках виявляється особливо різко.


Клінічна картина клапанного пневмотораксу виражена досить яскраво. Для неї характерно важкий загальний стан, різка задишка, вимушене положення хворого, участь в диханні допоміжних м`язів, ціаноз, холодний нот, частий напружений пульс, підвищений артеріальний і особливо центральний венозний тиск.

Часто спостерігається поширена підшкірна емфізема. На стороні поразки при перкусії виявляється високий тимпаніт (слід пам`ятати про те, що сама по собі підшкірна емфізема також дає при перкусії тимпаніт, в зв`язку з чим рекомендується щільно притиснутою долонею отмассировать повітря з підшкірної клітковини і лише тоді приступати до перкусії). Межі органів середостіння різко зміщені в протилежну сторону.

Рентгенологічно виявляється скупчення повітря в плевральній порожнині і в м`яких тканинах грудей, ателектаз легені, зміщення меж серця в протилежну сторону, низьке стояння купола діафрагми па стороні поразки.

У деяких випадках розвивається тяжка гіпоксія, яка може привести до розвитку термінального стану і загибелі потерпілого.

Перша допомога. На поле бою або на місці події клапанний пневмоторакс, як правило, не розпізнається, так як при швидкому наданні першої допомоги він ще не встигає розвинутися. У зв`язку з цим перша допомога зводиться до накладання асептичної пов`язки на область рани, введення анальгетиків і виносу постраждалого з поля бою.

Полковий медичний пункт. Тут у надійшов пораненого вже можуть проявитися симптоми клапанного (напруженого) пневмотораксу. При клінічних ознаках дихальної недостатності і вираженої підшкірній емфіземи слід зробити пункцію товстої голкою плевральної порожнини в II міжребер`ї по среднеключичной лінії.

Доказом правильності діагнозу є виходження під тиском повітря з плевральної порожнини. Голку слід зафіксувати до шкіри липким пластиром і, пухко прикривши її марлею, транспортувати пораненого в медсб. Голка при відповідних умовах може бути замінена дренажною трубкою (рис. 77) з гумовим клапаном (останній може бути також рекомендований і для голки).


Медико-санітарний батальйон. Якщо потерпілий доставлений з ПМП з введеної в плевральну порожнину голкою, її слід замінити дренажною трубкою, підключивши останню до апарату для активної аспірації. Поряд з цим проводиться антибіотикотерапія, боротьба з дихальною недостатністю, вводяться знеболюючі засоби і серцеві аналептики. Якщо немає пошкодження магістрального бронха, зазначені заходи, як правило, через 1-2 дня призводять до расправлению легкого і спонтанного закриття рани легкого і бронха.

Торакотомія при клапанному пневмотораксі показана тільки при безуспішності консервативного лікування. Крім того, що широка торакотомія вкрай важка для поранених такого роду, слід зазначити, що виявлення на поверхні легкого невеликого отвору, що створює «клапан», може уявити значні труднощі. Повідомлення просвіту бронха з порожниною плеври, неминуче виникає при клапанному пневмотораксі, створює передумови для розвитку емпієми плеври.

Найважливішими засобами профілактики розвитку цього ускладнення є застосування великих доз антибіотиків широкого спектру дії як парентерально, так і внутриплеврально в поєднанні з активним розправленими легкого і звільнення через дренаж порожнини плеври від повітря, крові і згустків.

А.Н. беркутів