Гемоторакс при пораненні грудей

Відео: торакоскопічних видалення згорнутого гемотораксу (РНЦХ ім.акад.Б.В.Петровского)

Під цією назвою слід розуміти скупчення крові в плевральній порожнині. Джерелом кровотечі можуть бути судини легкого, поранення серця і магістральних судин, поранення судин- грудної стінки (міжреберні артерії і внутрішня грудна). Поранення серця та магістральних судин складають особливий розділ ушкоджень грудей, тому коли мова йде про звичайний раневом гемотораксе, мається на увазі поранення легкого або парієтальних судин.

Кровотеча з паренхіми легкого має схильність до самостійної зупинки (за винятком великих судин кореня і прикореневої зони). Масивний гемоторакс з триваючим кровотечею частіше виникає при пораненні парієтальних артерій, в яких, незважаючи на їх порівняно невеликий калібр, зберігається високий тиск, а їх розташування в ригідних тканинах міжребер`я не сприяє спонтанній зупинці кровотечі.

Кров, що вилилася в плевральну порожнину, піддається своєрідному впливу двох факторів: фибринолизу і дефібрінірованію. Фібрнноліз пов`язаний зі специфічною дією ендотелію плеври, який затримує згортання крові, а утворилися згустки частково «розгортаються» (фібриноліз) на зразок трупної крові.

Безперервно рухомі легкі збовтують кров, внаслідок чого виникає механічне дефібрннірованіе і випадання фібрину. Завдяки цьому при масивному гемотораксе ми виявляємо одночасно наявність рідкої несвертивающейся крові і великих желатіноподобних згустків. Слід зазначити, що при значному руйнуванні тканини легкого і плеври гемоторакс згортається швидше.

Кров, що вилилася в плевральну порожнину, викликає асептичне роздратування серозний покриву, який відповідає на це ексудацією З кожною годиною перебування крові в плевральній порожнині відбувається розведення її серозним ексудатом, що прийнято називавши серогемотораксом. Незважаючи на фібринолітичну активність вилилась в плевральну порожнину крові тривалий її там перебування і особливо наявність нерассасивающіхся згустків призводить до стійкого спадению легкого і утворення масивних плевральних накладень як па парієтальної, так і на вісцеральній плеврі

На парієтальноїплеврі фібринозні накладення досягають, як правите, більшої товщини, ніж на вісцеральної У зв`язку з цим стара точка зору, довгий час панувала в умах хірургів, про те, що гемоторакс ні з ті дме чіпати, так як він раса Сива самостійно, виявилася неправильної Органи позіхає плевральний екс судат призводить до незворотних змін у вигляді так званого фіброторакс Досвід вітчизняних патоморфології (Вайль, Даль), отриманий у Велику Вітчизняну війну, переконливо підтвердив це положення

Гемоторакс може бути різної величини малий - в межах реберно-діафрамального синуса, середній-до рівня IV ребра спереду (кут лопатки ззаду), великий - до рівня II ребра (рахунок спереду) і тотальний При наявності зрощень може виникнути осумкований гемоторакс. Залежно від локалізації розрізняють такі види осумкованного гемоторакса пристінковий (рис 69) і верхівковий, парамедіастіцальний, наддіафрагмальной (базальний) і міждолевий. Цікаво відзначити, що в процесі рассаси вання (самостійного або після пункцій) гемоторакс має тенденцію зміщуватися догори ( «підвішений гемоторакс»), що, мабуть, пов`язано з заращением реберно-діафрагмального синуса.


Клінічні ознаки гемотораксу досить чіткі. Сам факт проникаючого поранення грудей є приводом для того, щоб запідозрити наявність гемоторакса При масивному гемотораксе характерна блідість шкірних покривів, часте поверхневе дихання, при значному зміщенні серця - ціаноз, АТ при відсутності масивної крововтрати залишається нормальним або злегка підвищеним Пульс прискорений і напружений.

При триваючому внутрішньоплеврально кровотечі розвиваються ознаки гострої крововтрати Дані перкуссіі- наявність притуплення перкуторного звуку, зміщення меж серця в протилежну сторону і ослаблення дихальних шумів при аускультації, ослаблення голосового дрожанія- підтверджують діагноз.

Рентгенологічне дослідження є дуже важливим, по потрібно пам`ятати, що воно дозволяє виявити наявність в плевральній порожнині крові або рідини лише за умови скупчення їх в кількості не менше 100-200 мл Якщо в плевральній порожнині знаходиться тільки рідина без повітря, то peнологіческі визначається типова картина розташування ексудату по косій лінії (лінія Демуазо), якщо ж кров знаходиться разом - повітрям (гемоніевмоторакс), що при вогнепальних пораненнях зустрічається значно частіше, то - у вигляді горизонтального рівня, що коливається при зміні положення тіла (рис 70) очна рентгенологічна діагностика величини і локалізація гемоторакса є надзвичайно важливою, оскільки вона дозволяє з мінімальною помилкою зробити заключну діагностичну і одночасно лікувальну процедуру - плевральну пункцію.


Перше питання, яке постає перед лікарем, що надають допомогу постарадавшему з гемотораксом, - продовжується внутриплевральное кровотеча, або воно зупинилося. Загальний стан хворого, показники гемодинаміки (пульс, артеріальний і венозний тиск, об`єм циркулюючої крові) можуть відповісти на це питання не в повній мірі і, часом, із запізненням. Для полегшення вирішення цього питання рекомендується ряд простих проб.

Проба Рувілуа-Грегуара. Невелика кількість аспірованої з плевральної порожнини крові виливають в суху пробірку. Швидке згортання крові вказує на продовження кровотечі, несвертиваніе - свідчить про припинення його.

Проба Н. П. Петрова. Плевральное зміст набирають в пробірку, розбавляють в 4-5 разів дистильованою водою і збовтують. Неінфікованих кров дає прозору гемолізовані середу, при інфікуванні - середовище стає каламутною.

Проба Ф. А. Ефендієва. Відрізняється дещо більшою інформативністю, ніж вищеописані. Вона полягає в наступному. Одночасно витягується кров з плевральної порожнини і з ліктьової вени в кількості 3-4 мл і визначається гематокрит в плевральному вмісті і в периферичної крові. Досліджується гемоглобін, еритроцити і склад білої крові в обох середовищах, отримані дані зіставляються Низький гематокрит, різке зменшення вмісту гемоглобіну та еритроцитів в плевральному ексудаті в порівнянні з периферичної кров`ю вказують на розведення його серозної рідиною (серогемоторакс). Поряд з цим збільшення числа лейкоцитів і зсув формули білої крові в плевральному пунктаті свідчать про початок гнійного процесу в плеврі.

При проведенні плевральної пункції вибір місця проколу грудної стінки повинен бути продиктований точним вивченням величини і топографії гемоторакса. Пункція проводиться під місцевою анестезією досить товстою голкою, при цьому необхідно дотримуватися повну герметичність. Попадання повітря небажано, так як гемопневмоторакс розсмоктується гірше, ніж гемоторакс, крім того, наявність повітря в плевральній порожнині знижує резистентність плеври до інфекції. За даними Великої Вітчизняної війни, чистий гемоторакс нагноюватися в 8,4%, а при наявності повітря - в 17%.

При лікуванні гемоторакса методом вибору є рання і повна аспірація плеврального вмісту з введенням антибіотиків широкого спектру дії внутриплеврально. До початку Великої Вітчизняної війни це питання ще був діскутабельним, так як багато хірургів дотримувалися консервативних позицій, вважаючи, що гемоторакс є біологічною «пломбою», що сприяє зупинці легеневої кровотечі, а пункція - небезпечна через можливість вторинного кровотечі та занесення інфекції в плевру.

В даний час переваги ранньої і повної аспірації плеврального вмісту не викликають сумніву. Багато зарубіжних хірурги, зокрема в США, на підставі досвіду, накопиченого під час війни в Кореї і В`єтнамі, широко пропагують раннє дренування плевральної порожнини за допомогою товстих (№ 28-36) (рис. 71) трубок, які сприяють повному звільненню плевральної порожнини не тільки від рідкого вмісту, по і від згустків.


Крім того, дренування плевральної порожнини дозволяє контролювати продовження кровотечі і за кількістю і за характером виділився за певний час плеврального ексудату ставити показання до торакотомії для зупинки кровотечі. Рання аспірація усуває ателектаз легкого, попереджає розвиток інфекційних ускладнень як на стороні поранення, так і па «здорової» стороні.

Показання до торакотомії при гемоторакс повинні бути обмежені. Навіть тотальний гемоторакс не є показанням для екстреного її виконання. Лише повторне накопичення крові після аспірації або виділення через дренаж більше 500-600 мл крові за 2-3 години може служити показанням для широкого розтину плевральної порожнини і пошуків джерела кровотечі (медсб, СХППГ).

Слід пам`ятати, що часто причиною кровотечі є пошкодження парієтальних судин, а не легкого. При значному розтрощення тканини легені показана сегментарна резекція, а іноді і лобектомія. Природно, що операції такого масштабу повинні бути забезпечені анестезіологічної і реанімаційної допомогою (ендотрахеальний наркоз, інфузійна терапія, корекція метаболічних порушень і т. Д.).

А.Н. беркутів