Обсяг допомоги при вогнепальних переломах кісток кінцівок на етапах медичної евакуації

При наданні першої лікарської допомоги проводять наступні заходи. Пораненим з ознаками шоку здійснюють переливання кровозамінників, перевіряють обгрунтованість і правильність накладення джгута, знеболюють область перелому, в тому числі провідниковими або футлярно новокаїнові блокади, відсікають повністю зруйновану і висить на шкірному клапті кінцівку, инфильтрируют тканини навколо рани розчином антибіотиків (до 1 добової дози в 240 мл 0,25% розчину новокаїну) вводять внутрішньом`язово наркотичні анальгетики, контролюють, виправляють абозамінюють пов`язки і транспортні шини- у всіх випадках підшкірно вводять правцевий анатоксин.

Кваліфікована медична допомога включає:

Первинна хірургічна обробка не відображено при наявності множинних точкових і більших ран (що не містять великих сторонніх тіл), які не супроводжуються наростанням гематоми і порушенням периферичного кровообігу, при неускладнених поперечних, часто осколкових, вогнепальних переломах кісток без зміщення уламків з невеликими ранами м`яких тканин, а також при наскрізних ранах великих суглобів без пошкодження кісток, що зчленовуються.

Техніка первинної хірургічної обробки ран кінцівок включає: широке розсічення рани, в основному, вихідного отвору, з економним висіченням країв пошкодженої шкіри-декомпресивними фасціотомію основних кістково-фасциальних футлярів на всьому протязі пошкодженого сегмента через рану і підшкірно, при необхідності - і проксимального сегмента- ревізію раневого каналу і всіх ранових кишень з видаленням згустків крові, сторонніх включень (ранящие снаряди і їх фрагменти, уривки обмундирування, грунту та ін.), дрібних кісткових осколків, які пов`язані з м`якими тканямі- висічення зруйнованих і позбавлених кровопостачання тканин (в основному, підшкірно-жирової клітковини і м`язів) з урахуванням топографії судинно-нервових образованій- багаторазове зрошення операційної рани по ходу операції фізіологічним розчином, 3% розчином перекису водню і антисептичними розчинами з аспірацією промивної рідини-збереження всіх великих кісткових уламків, а також дрібних, пов`язаних з окістям і м`якими тканямі- відновлення магістрального кровотоку при пораненнях великих артерій шляхом тимчасового їх протезірованія- повноцінне дренування рани шляхом виконання контрапертурних розрізів по заднебоковой поверхні сегмента, з введенням дренажних трубок діаметром не менше 10 мм для створення природного стоку раневого содержімого- ретельний гемостаз, паравульнарную інфільтрацію і парентеральне введення антибіотиків широкого спектру дії-пухку тампонаду рани серветками, змоченими антисептичними рідинами і сорбентами з осмотичним дією-адекватну рівню ушкодження (перелом) іммобілізацію пошкодженого сегмента кінцівки лонгетную гіпсовими або циркулярним гіпсовими пов`язками, кавалками уздовж, при відсутності такої можливості - транспортними шинами , укріпленими гіпсовими кільцями.

Черговість і обсяг надання хірургічної допомоги при поєднаних пораненнях визначають по провідному синдрому. Первинний шов ран на етапі надання кваліфікованої медичної допомоги виконувати забороняється.

Оперативні втручання при відриву і руйнування кінцівок проводять після виведення поранених з шоку і зупинки кровотеченія- при супутніх пораненнях магістральних судин іншої локалізації - після перев`язки їх або тимчасового протезування.

ампутацію доцільно проводити при накладеному джгуті з викроювання шкірно-фасциальних клаптів в залежності від конфігурації рани, як можна ближче до рани, але, разом з тим, в межах життєздатних тканин. М`язи перетинають, відступивши 1,5-2,0 см від підстави шкірно-фасциальних клаптів, на стегні - біля основи утворився м`язового конуса. Перепилювання кістки виробляють листової або дротяною пилкою трансперіостальним методом, кістковий мозок не вдавлюють, на передпліччі обидві кістки перепилюють на одному рівні, на гомілки долотом або пилкою роблять крайову резекцію гребеня великогомілкової кістки, малогомілкову кістка усікається на 1,5-2 см проксимальніше великогомілкової. Магістральні судини перев`язують окремо однією або двома нитками. Нерв обережно виділяють і після ендоневрального введення 1% розчину новокаїну перетинають лезом бритви якомога проксимальніше. Після зняття джгута лигируют дрібні судини. Рану кукси ретельно зрошують 3% розчином перекису водню і антисептичними рідинами, поверхня м`язів і опил кістки вкривають двошаровими плоскими марлевими тампонами, що містять присипку І. Д. Житнюка або водорозчинні мазі. З метою запобігання ретракції шкірних клаптів краю їх зближують двома-трьома провізорними швами. Забезпечують іммобілізацію кінцівки у функціонально вигідному положенні усіченого сегмента лонгетную гіпсовими пов`язками.

Через 3-4 дні при позитивній динаміці ранового процесу, відсутності ділянок некрозу тканин рану кукси закривають відстроченими первинними швами із залишенням дренажів. Кістково-пластичні ампутації на даному етапі не виконують.

Кваліфікована допомога при пораненнях кисті і стопи полягає в зупинці зовнішньої кровотечі, збереженні важливих анатомічних утворень, проведення декомпресії кисті шляхом перетину карпальному зв`язки, туалеті поверхні рани та іммобілізації сегмента.

Первинна хірургічна обробка вогнепальних (вибухових) ушкоджень стопи включає розсічення тканин, по можливості, повне висічення нежиттєздатних тканин, пасивне дренування ран, декомпресію стопи шляхом перетину поперечного сухожильного розтягування на передній поверхні гомілковостопного суглоба, іммобілізацію сегмента.

При посиленні даного етапу евакуації травматологічної групою виконуються наступні заходи ранньої спеціалізованої допомоги:

Спеціалізована медична допомога. Первинна хірургічна обробка на даному етапі може бути доповнена, за показаннями, адаптаційної резекцією гострих кінців центральних уламків, позбавлених окістя, і завершена первинним швом рани з активним дренуванням.

При загальному задовільному (компенсированном) стані пораненого і правильному положенні кісткових уламків знерухомлення кінцівки здійснюють гіпсовою лонгетно-циркулярної пов`язкою, розсіченою по довжині. Цей метод застосовується у 65-70% поранених.

позавогнищевий остеосинтез (Чрескостний шпицевий і стрижневий) Знаходить застосування при лікуванні 20-25% поранених. Показаннями до його застосування є: вогнепальні переломи з первинними дефектами кісткової тканини, многооскольчатие і роздроблені переломи, внутрішньосуглобові осколкові переломи, переломи кісток, ускладнені дефектами м`яких тканин, великими ранами і опіками ушкодженого сегмента, а також вогнепальною остеомієліт і гнійними артритами.

При застосуванні апаратів зовнішньої фіксації слід строго дотримуватися певних положення: операції остеосинтезу проводити тільки при неускладненій течії раневого процесу, на тлі загального задовільного стану раненого- застосовувати відстрочений позавогнищевий остеосинтез при вогнепальних переломах кісток передпліччя і плеча - через 3-5 днів, кісток гомілки - через 5-7 днів, стегнової кістки - через 2-3 тижні-репозицію уламків стегнової кістки необхідно проводити на ортопедичному столі або за допомогою апарату для репозиции кісток нижніх кінцівок та накладання гіпсових пов`язок (РГ-1, РГУ-1), Кісток гомілки і передпліччя - за допомогою малогабаритних репозиційно пристроїв- при наявності дефекту кістки, що не перевищує 3-5 см, можлива одномоментна адаптація уламків з компресією торцевих поверхонь і остеотомією більшого по довжині уламка з метою ліквідації укороченія- дефекти більше 5 см доцільно заміщати методом невільною кісткової пластики з виконанням сегментарних поперечних остеотомии. Застосування такого методу лікування не призводить до різкого порушення регіонарного кровообігу і розвитку стійких контрактур- застосування компрессионно-дистракційних апаратів повинно забезпечити жорстку фіксацію кісткових отломков- спиці необхідно проводити дрилем з малим числом оборотів з урахуванням топографії судинно-нервових утворень поза зоною пошкоджених тканин і гнійних вогнищ.

Пораненим з переломами кісток тазу, стегнової і плечової кісток доцільно застосовувати спіцестержневую і стрижневу зовнішню фіксацію кісткових уламків, при переломах інших локалізацій - апарати Г. А. Ілізарова.

скелетневитягування застосовується як тимчасовий метод знерухомлення уламків при наявності множинних переломів кісток і важкому загальному стані пораненого. Після поліпшення загального стану його замінюють гіпсовою пов`язкою або апаратами зовнішньої фіксації.

Показання до виконання внутрішнього остеосинтезу повинні бути строго обмежені. Інтрамедуллярпий або накістковий остеосинтез може бути застосований лише у 5-10% потерпілих на тлі задовільного загального стану пораненого і після неускладненого загоєння рани.

Вибір металевого фіксатора визначається характером перелому кістки: при діафізарних переломах стегнової кістки допустимо застосування інтрамедулярного остеосинтезу цвяхами з набору «Остеосинтез», при таких же переломах кісток передпліччя та плечової кістки - застосовуються пластинки, в тому числі з використанням, показаннями, адаптаційної резекції центральних уламків.

Слід уникати застосування внутрішнього остеосинтезу при лікуванні поранених з вогнепальними переломами кісток гомілки.

При вогнепальних пораненнях великих суглобів з незначним ушкодженням м`яких тканин, без пошкодження або з обмеженим пошкодженням кісток, що зчленовуються, виробляють пункцію суглоба, при великих пошкодженнях кісток - артротомію. При руйнування м`яких тканин суглобів, без пошкодження або з обмеженим пошкодженням суглобових поверхонь, виконують артротомію. При вогнепальне руйнуванні суглобових поверхонь роблять артротомію і резекцію суглоба. Кінцівки обездвиживают гіпсовими пов`язками (тазостегнової, Торакобрахиальную) або шарнірно-дистракційними апаратами чрескостной фіксації.

Спеціалізовану допомогу пораненим в кисть надає травматолог, який пройшов спеціалізацію по хірургії кисті і володіє технікою реконструктивно-відновних операцій.

відновлювальні операції на стопі можливі після загоєння ран, а також після відмежування гнійного процесу. Провідна роль у відновленні зводу стопи і утриманні відламків кісток належить апаратам зовнішньої фіксації.

інфекційні ускладнення на етапі надання спеціалізованої медичної допомоги розвиваються у 35% поранених в кінцівки, що вимагає проведення вторинних хірургічних обробок і секвестректоміі.

В період розвитку нагноєння (ранової інфекції) хірургічна тактика повинна бути активною, спрямованою на відмежування інфекційного вогнища. Проводять широке розтин і повноцінне дренування гнійних вогнищ, активно використовують фізичні методи їх санації і міцне знерухомлення кінцівки (вікончасті і мостовидні гіпсові пов`язки, скелетневитягування). Різного роду відновні операції в цей період не застосовують.

Після стихання гострих явищ та стабілізації загального стану поранених проводять некр- і секвестректоміі, в показаних випадках - з резекцією кінців уламків або суглобових поверхонь, повторні хірургічні обробки, ампутації по вторинним показаннями і реампутации.

після очищення гнійно-некротичних ран використовують різні методи їх закриття шляхом накладення вторинних швів, пластики місцевими тканинами і інших видів пластики, виконують різні реконструктивно-відновлювальні операції, в т.ч. із застосуванням мікрохірургічної техніки та чрескостного остеосинтезу.

вказівки по військово-польової хірургії

Поділитися в соц мережах: