Обсяг допомоги при ушкодженнях таза на етапах медичної евакуації

В ході медичної сортування виділяється група поранених, які потребують надання медичної допомоги за життєвими показаннями: поранені з триваючим або неефективно зупиненим зовнішнім кровотеченіем- поранені з явищами травматичного шока- поранені з гострою затримкою сечі внаслідок пошкодження уретри. Вони направляються в перев`язну. При зовнішній кровотечі здійснюється туга тампонада рани. Поранені з множинними переломами кісток з вираженою крововтратою і з явищами шоку укладаються в вакуумні марлеві носилки. Паралельно виконується катетеризація періферіческой вени для введення колоїдного розчину струминно, а потім - кристалоїдних розчинів крапельно з поліетиленового контейнера. Знеболювання здійснюється за допомогою наркотичних анальгетиків і новокаїнові блокад. Слід пам`ятати, що виконання новокаїнові блокад при шоці II і III ступеня небезпечно внаслідок швидкого надходження новокаїну в кровотік через пошкоджені кістки. Тому в таких ситуаціях необхідно обмежуватися введенням наркотичних анальгетиків.

Новокаїнові блокади застосовуються при множинних переломах кісток у поранених в стані шоку I ступеня як протишокову захід і у поранених без явищ шоку - для його профілактики в процесі подальшої евакуації. При переломах лонних кісток 0,5% розчин новокаїну в кількості 40-60 мл вводиться в область перелому. При переломах кісток заднього півкільця, сідничних кісток виконується внутрітазовая новокаиновая блокада.

При її виконанні поранений лежить на спині. Крапка введення голки розташовується на 1 см досередини від передньо-верхній ості крила клубової кістки. Після анестезії шкіри довга голка просувається вертикально спереду назад на всю довжину, ковзаючи по внутрішній поверхні клубової кістки. Під час просування голки предпосилаєтся розчин новокаїну, а після упору голки в тіло клубової кістки в тазову клітковину вводиться 120-240 мл 0,25% розчину новокаїну. При множинних двосторонніх переломах тазовий блокада виконується з обох сторін, але загальна кількість 0,25% розчину новокаїну не повинно перевищувати 240 мл. При мікробному забрудненні доцільно в розчин додавати антибіотики.

Поранені в таз з гострою затримкою сечі направляються у перев`язувальний в другу чергу, якщо у них відсутні явища травматичного шоку. При пошкодженнях уретри виконується надлобковая пункція сечового міхура.

Іншим пораненим перша лікарська допомога надається на сортувальній майданчику (в сортувальної наметі): вводиться наркотичний анальгетик, антибіотики, правцевий анатоксин. Поранені не перекладати, іммобілізація проводиться на ношах шляхом створення найбільш зручного положення: лежачи на спині, ноги зігнуті в колінних суглобах (підкладається вещмешок або інші предмети) і пов`язані між собою на рівні колінних суглобів.

При медичної сортування виділяються чотири групи поранених в таз. перша група - Поранені, яким кваліфіковану хірургічну допомогу виявляється в першу чергу за життєвими показаннями. Цю групу складають:

1) Поранені з триваючим інтенсивним зовнішнім кровотечею з ран сідничної області. Інтенсивність зовнішньої кровотечі визначається при ревізії рани. Якщо в ході ревізії стає очевидним артеріальний характер кровотечі, глибоке розташування джерела кровотечі, ревізію рани слід припинити, відмовитися від спроби розширення рани для пошуку джерела кровотечі і туго її затампоніровать. Це обумовлено тим, що джерелом таких кровотеч у більшості випадків є пошкоджені сідничні або запірательние артерії, доступ до яких і перев`язка є вкрай складними. У таких випадках необхідна перев`язка внутрішньої клубової артерії на боці поранення з внебрюшінного доступу по Н. І. Пирогову. Поранений укладається на здоровий бік з валиком під поперекової областю. Хірургу зручніше маніпулювати, стоячи з боку спини пораненого. Дугоподібний розріз шкіри Виготовляється від точки в 4-5 см нижче кінця XI ребра до краю прямого м`яза живота. Пошарово розсікаються підшкірна жирова клітковина і апоневроз зовнішнього косого м`яза, розлучаються (при необхідності розсікаються) внутрішня коса і поперечна м`язи живота. Розтинають поперечна фасція і відшаровується очеревинний мішок разом з мочеточником досередини і догори. По внутрішньому краю поперекової м`язи відшукується загальна клубова артерія, береться на турнікет, що забезпечує вихід на місце відходження внутрішньої клубової артерії, яка виділяється, перев`язується подвійними лігатурами і перетинається. Після ушивання операційної рани проводиться хірургічна обробка рани сідничної області з зупинкою кровотечі в рані шляхом перев`язки або прошивання сідничних судин.

2) Поранені з множинними відкритими або закритими переломами кісток тазу з порушенням тазового кільця в передньому і задньому відділах, зі зміщенням та деформацією таза, у яких є ознаки внутрітазовимі кровотечі. Перев`язка обох внутрішніх клубових артерій неефективна і травматична. Необхідна невідкладна ручна репозиція і фіксація таза стрижневим апаратом з проведенням інтенсивної інфузійно-трансфузійної терапії.

3) Поранені з внутрішньоочеревинному пошкодженням прямої кишки. Виконується лапаротомія, відсікання пошкодженого відділу кишки, ушивання каудального відділу прямої кишки трирядним швом, мобілізація і виведення орального відділу кишки на черевну стінку в лівій клубової області у вигляді одноствольній колостоми. При цьому пошкоджений і нежиттєздатний ділянку прямої кишки січуть.

4) Поранені з внутрішньоочеревинному пошкодженням сечового міхура. Виконується лапаротомія з ушиванням стінки сечового міхура дворядним швом. Сеча з міхура відводиться постійно перебувають протягом 10-12 днів уретральним силіконовим катетером. При виявленні супутнього ушкодження внебрюшінний відділів сечового міхура додатково накладається сечоміхуровий свищ, тобто виконується цистостомія і дренування паравезікального клетчаточного простору таза по І. В. Буяльському-Мак-Уортеру або по П. А. КупрійЯнову з однієї або з двох сторін. Після завершення основного оперативного втручання виконується первинна хірургічна обробка вогнепальної рани як з боку вхідного, так і з боку вихідного отвору.

друга група - Поранені, яким кваліфіковану хірургічну допомогу виявляється в другу чергу або може бути вимушено відстрочена при вкрай несприятливих умовах роботи лікувального закладу і перенесена на наступний етап. Цю групу складають:

1) Поранені з внебрюшінним пошкодженням прямої кишки. Оперативне втручання складається з двох етапів. Перший етап - накладення протиприродного заднього проходу з відмиванням каудального відділу прямої кишки. Обсяг другого етапу операції визначається характером і локалізацією рани прямої кишки. При пораненнях її промежностной частини з частковим руйнуванням сфінктера виконується первинна хірургічна обробка рани з економним видаленням тканин в області сфінктера- операція завершується установкою товстої поліхлорвінілової або силіконової трубки в пряму кишку, протизапальної паравульнарной блокадою (виконується сумішшю 0,25% розчину новокаїну, преднізолону, контрікала і антибіотика широкого спектру дії) і заповненням рани вугільним сорбентом. При відриву і проксимальному зміщення прямої кишки, вона зводиться і підшивається до шкіри з обов`язковим дренуванням ішіо-ректального простору і виконанням протизапальної блокади. При пораненнях ампулярного відділу прямої кишки необхідно забезпечити хороший доступ до місця пошкодження. Рідко його вдається забезпечити через рану в ході хірургічної обробки. Найчастіше виконується хірургічна обробка рани таза, а доступ до ішіо-ректальному простору проводиться дугоподібним розрізом між анусом і куприком від одного сідничного бугра до іншого. Попередньо (пальцем або за допомогою дзеркала) визначається характер і локалізація рани прямої кишки. Просуваючись проксимально до рани прямої кишки, під контролем пальця видаляється пошкоджена і забруднена жирова клітковина При хорошому доступі вдається вшити рану прямої кишки. До рани кишки (ушитой або неушітих) підводиться товста силіконова або поліхлорвінілова трубка, встановлюються тампони з маззю водорозчинній. Обов`язкове виконання протизапальної блокади.

2) Поранені з внебрюшінним пораненням сечового міхура. Піддаються оперативному втручанню. Рани сечового міхура вшиваються зсередини наглухо. Формується сечоміхуровий свищ і виконується дренування околопузирного клетчаточного простору по І. В. Буяльському-Мак-Уортеру або по П.А. Купріянова.

3) Поранені з пошкодженням уретри. піддаються оперативному втручанню: накладається сечоміхуровий свищ і проводиться дренування околопузирного клетчаточного простору по І. В. Буяльському-Мак-Уортеру або по П. А. Купріянова. При наявності у хірурга відповідних навичок доцільно виконання туннелизация уретри силіконової трубкою діаметром 5-6 мм.

третя група - Поранені, яким кваліфіковану хірургічну допомогу виконується в третю чергу або не виконується при скороченому обсязі допомоги. До цієї групи належать поранені, мають:

1) великі ушкодження м`яких тканин як з переломами кісток, так і без них-рани, забруднені землею, або мають ознаки розвитку ранової інфекції-

2) великі відшарування шкіри або шкірно-підшкірно-фасціальних клаптів.

четверта група - Поранені, яким кваліфікована хірургічна допомоги не виявляється. Цю групу складають поранені, мають:

1) обмежені поранення м`яких тканин таза і сідничної області-

2) вогнепальні переломи кісток без ознак зовнішньої кровотечі, з обмеженим пошкодженням м`яких тканин-

3) Неогнестрельние переломи кісток без ознак триваючого внутрітазовимі кровотеченія-

4) поранення висячої частини уретри, статевих органів без ознак зовнішньої кровотечі.

Спеціалізована хірургічна допомога пораненим в таз виявляється в декількох госпіталях госпітальної бази.

Поранені з обмеженими пораненнями м`яких тканин таза і сідничної області, а також поранені з крайовими переломами кісток таза проходять лікування в госпіталях для легкопоранених.

Поранені з пошкодженням сечового міхура і уретри отримують спеціалізовану хірургічну допомогу в урологічному і хірургічному відділенні військово-польового торакоабдомінальної госпіталю. На цьому етапі пораненим в таз здійснюється лікування ускладнень поранень, підготовка до евакуації в госпіталі тилу країни, де виконуються реконструктівіо-відновлювальні оперативні втручання.

Поранені з переломами кісток тазу лікуються в військово-польових травматологічних госпіталях. тут пораненим здійснюється лікування ускладнень поранень, відновлення структури і функцій таза.

При складних переломах таза, що супроводжуються значною деформацією тазового кільця і внутрішньотазовим кровотечею, здійснюється репозиція переломів і фіксація таза стрижневим апаратом.

Повний комплекс відновного лікування поранених здійснюється в тилових госпіталях.

вказівки по військово-польової хірургії

Поділитися в соц мережах: