Лікування ран, заражених отруйними речовинами. Діагностика уражень

Діагностика ураження м`яза не завжди буває проста. У період вже розвиненого некрозу м`язова гканей за зовнішнім виглядом нагадує «варене м`ясо», тьмяного кольору, не кровоточить і не скорочується, при розтині її відсутнє відчуття еластичного опору, властивого здорової м`язі. У ранні терміни, коли некроз ще не знайшовся повністю, орієнтація в кордоні змертвіння скрутна.

Недостатнє висічення м`язової ткаіі, що зазнала впливу ОВ, в подальшому проявляється в освіті ділянок некрозу, які уповільнюють загоєння рани і можуть бути підгрунтям для розвитку інфекційних ускладнень.

Межфасціальние і субфасціальних гематоми повинні бути видалені, а порожнини їх дреновані.

Кровоносні судини, які зазнали прямого впливу ОР шкірнонаривної дії, підлягають перев`язці. Попадання на стінку судини ОВ типу іприту (люїзиту) веде до некрозу стінки, розвитку тромбу на цьому місці, а при розвитку в рані гнійної інфекції може статися розплавлення тромбу з вторинним кровотечею.

Нервові стовбури відносно стійкі до дії ОВ. У тому випадку, коли нерв уражений ОВ або до нього прилягає чужорідне тіло, заражене отрутою, слід видалити ранить снаряд, обробити уражену поверхню нерва 2% -ним розчином хлораміну, а нервовий стовбур прикрити здоровими тканинами. Первинний шов кровоносної судини і нерва в зараженій рані застосовувати не слід.

Необхідність укриття нерва здоровими м`якими тканинами диктується тим, що загоєння таких ран супроводжується утворенням великих малорухомих, спаяних з підлеглими тканинами рубців. Ця обставина може в подальшому ускладнити виконання невроліз та інших операції на пошкодженій нерві.

Кісткова рана потребує дуже ретельної обробки. Кісткове речовина добре вбирає і утримує ОВ шкірно-резорбтивної дії, і на місці ураження виникають великі некрози з подальшим утворенням секвестрів, оточених муфтообразние неріфокальной мозолем.

Розвивається остеомієліт протікає важко і довго При хірургічній обробці рани видаленню підлягають кісткові уламки, не тільки вільно лежать в рані, але і пов`язані з окістям і м`якими тканинами. Кінці кісток, заражені ОВ, повинні бути вилучені шляхом економного обпилювання в межах здорових тканин. Залишення в рані заражених кісткових уламків або кінців уламків кісток, які зазнали некрозу, веде до створення вогнищ інфекції.

Всі сторонні предмети (осколки снарядів) з рани необхідно видаляти, оскільки вони є носіями отруйної речовини Видалення їх значно полегшується застосуванням рентгенівського дослідження.

Слід пам`ятати, що деякі отруйні речовини (люізіт, фосфор) добре затримують рентгенових промені, а тому можуть симулювати на рентгенограмах присутність сторонніх тіл в рані. Заражені сторонні металеві тіла в рані можна відшукувати за допомогою спеціального апарату - металошукача.

Хірургічна обробка рани завершується ретельним гемостазу, видаленням згустків крові і випорожненням гематом. Після обробки ропу слід добре дренувати. Заключним моментом обробки повинна бути інфільтрація дна і стінок рани розчином антибіотиків з подальшим застосуванням їх внутрішньом`язово.

Первинний шов рани, зараженої ОВ, не застосовується, можливе використання відстроченого первинного або вторинних швів за звичайними показниками.

Рани черепа, заражені ОР шкірнонаривної дії. При попаданні такого ОВ на тверду мозкову оболонку не тільки сама ця оболонка піддається безпосередньому впливу отрути, але і в прилеглих ділянках речовини мозку розвиваються клиновидні некрози. Дегенеративні зміни в мозковій речовині можуть привести до смертельного результату, а виниклі дефекти - служити воротами для проникнення і розвитку інфекційних ускладнень: менінгіту, менинго-енцефаліту, абсцесів мозку.
Попадання ОВ па тверду мозкову оболонку супроводжується судомами, що нагадують епілептичні припадки.

Рани черепа, заражені ОВ, потребують хірургічної обробки в більш ранні терміни, ніж звичайні рани. Необхідно використовувати всі засоби для того, щоб швидко доставити таких уражених в спеціалізований госпіталь.

Виробляти хірургічну обробку в цьому госпіталі доцільно тому, що тут є рентгенівська апаратура, що дозволяє орієнтуватися в масштабах ушкодження кісткової тканини черепа і в розташуванні чужорідних тіл, а також контролювати повноту хірургічної обробки рани. Присутність висококваліфікованих фахівців забезпечує повноцінність хірургічного втручання і тривале спостереження в стаціонарі в період нетранспортабельності.

Однак при неможливості ранньої доставки таких поранених в спеціалізований госпіталь слід ставити показання до хірургічної обробки заражених ран на етан, яке справляє кваліфіковану хірургічну допомогу (ОМО, медсб).

Хірургічна обробка зараженої рани черепа проводиться за звичайними нейрохірургічним правилам і супроводжується періодичним промиванням рани 1% -пим розчином хлораміну. Краї шкірної ропи січуть в межах здорових тканин, кісткові уламки, заражені ОВ, видаляють, навіть якщо вони мають міцний зв`язок з окістям, кісткову рану розширюють, при цьому скусивает всі заражені ділянки.

Тверду мозкову оболонку оголюють і видаляють видимі сліди ОВ і чужорідні тіла. Якщо вона ціла, а під нею просвічує гематома, то після обробки дегазирующей рідиною треба зробити пункцію і спробувати евакуювати скупчення крові. При невдачі слід розсікти тверду мозкову оболонку і спорожнити гематому.

При заражених ранах мозку можна обережно м`яким катетером за допомогою балона відсмоктати все, що легко відходить, а після цього струменем під невеликим тиском через той же катетер вимити фізіологічним розчином з рани разможенное і заражене мозкову речовину і поверхнево розташовані сторонні тіла. Пошуки чужорідних тіл, розташованих в речовині мозку далеко за межами поверхні рани, недоцільні навіть в тому випадку, якщо вони заражені ОВ.

Після закінчення оперативного втручання рану слід промити 3% -ним розчином перекису водню, осушити, промити 1% -ним розчином хлораміну, а потім фізіологічним розчином. На рану накладають асептичну пов`язку.

Заражені рани грудей. Хірургічна обробка заражених ран грудей, що проникають в плевральну порожнину, визначається характером поранення і особливостями течії раневого процесу. При проникненні ОВ шкірнонаривної дії разом з ранить снарядом в плевральну порожнину і при пошкодженні легені протягом процесу залежить від тяжкості вогнепальної рани і резорбтивної дії отрути. Легенева тканина має відносну стійкість до ВВ шкірнонаривної дії. Заражені чужорідні тіла, які проникли в тканину легкого, викликають спочатку геморрагическое, а потім фібринозно-гнійне запалення з подальшим утворенням міцної сполучнотканинною капсули навколо них.

Обсяг допомоги пораненим з проникаючими зараженими пораненнями грудей на етапі, де здійснюється лікарська допомога, по суті не змінюється. Комплекс заходів, що проводяться зазвичай при пораненні грудей, повинен бути доповнений дегазацією тканин навколо вхідного і вихідного отворів. Хірургічна обробка рай м`яких тканин при наданні кваліфікованої хірургічної допомоги проводиться за правилами обробки заражених ран. При відкритому пневмотораксі і Парастаєв внутрішню кровотечу хірургічне втручання проводиться як невідкладне захід за життєвими показаннями.

При відкритому пневмотораксі рана грудей повинна бути висічена в межах здорових тканин дуже ретельно. Пошкоджені ділянки ребер, особливо якщо вони заражені ОВ, резецируются за межами зараження. Потім слід провести огляд плевральної порожнини і легкого. Пошуки ранить зараженого снаряда недоцільні, якщо до того немає життєвих показань.

Обробка ропи легкого у вигляді резекції, видалення частки або всієї легені здійснюється за наявними свідченнями. Обробляючи заражену ропу грудей при відкритому пневмотораксі важливо не допустити натягу тканин. Для закриття рани грудної стінки можна використовувати добре харчуються м`язові клапті «на ніжці», взяті з ділянок, не заражених ОВ.

Якщо все-таки рану зашити не вдається, слід використовувати спосіб діафрагмо- і пневмопексіі. При гемотораксе показана рання пункція плевральної порожнини з евакуацією вмісту. При кожному проникаюче поранення грудей необхідно не тільки місцеве (в тканини рани), але і внутріплевралиюе введення антибіотиків в поєднуватися з внутрішньом`язовим введенням їх за загальноприйнятою схемою.

Подальше лікування поранених в груди здійснюється в спеціалізованому шпиталі. При розвитку гнійних ускладнень в плевральній порожнині, до чого особливо схильні рани, заражені ОР шкірнонаривної дії, показана торакотомія і застосування способів постійної аспірації вмісту плеври.

А.Н. беркутів