Лікування на етапах медичної евакуації при пошкодженні кінцівок. Перша лікарська допомога

Перша лікарська допомога

Пораненим з ушкодженнями судин перша лікарська допомога надається зазвичай на ПМП і включає наступні заходи:
а) тимчасову зупинку кровотечі,
б) відшкодування масивної, загрозливою крововтрати,
в) перевірку правильності накладення джгута і показань до його застосування,
г) профілактику інфекційних ускладнень.

Поранених з триваючим кровотечею, з небезпечної для життя гострою крововтратою і з накладеними джгутами направляють у перев`язувальний в першу чергу. Поранені з внутрішньотканинному гематомами при відсутності кровотечі призначаються на евакуацію в першу чергу. При цьому на пошкоджену кінцівку накладають провізорний джгут.

У перев`язочній насамперед має бути зупинено кровотечу. При особливо важкій крововтраті необхідно струйное внутрішньовенне переливання крові з подальшим внутрішньовенним переливанням плазмозамінних розчинів в залежності від тяжкості крововтрати. У кожного, в перев`язну з джгутом слід визначити - чи дійсно у нього є поранення великої судини і якщо є, то чи немає можливості замінити джгут іншим способом тимчасової зупинки кровотечі: накладенням кровоспинний затиску, лігатури, або прошиванням судини в рані.

При великих ранах ушкоджену судину може бути видно і легко доступний для накладення затискачів чи лігатури. Іноді можна розвести краї рани гачками і спробувати знайти посудину. Якщо це не вдається, то доводиться визнати необхідність залишення джгута. Перш ніж знову затягнути джгут, кінцівки надають «відпочинок»: посудину на 10-15 хвилин притискають пальцем- кровообіг в кінцівки протягом цього часу частково відновлюється по коллатералям, і небезпека розвитку необоротної ішемії зменшується.

Повторне накладення джгута на ПМП слід виробляти по модифікації Жоров - Герша, що полягає в тому, що під джгут на поверхню кінцівки, протилежну проекції судинного пучка, підкладається шматок фанерною шини або щільного картону. Цей прийом до певної міри збереже колатеральний кровообіг.

При кровотечі з ран сідничної області, підколінної ямки в умовах ПМП можна вдатися до тугий тампонаді рани. Щоб уникнути виштовхування тампона з ропи доцільно вшити шкіру поверх введеного тампона кількома вузлуватими шовковими швами.

Необхідність контролю на ПМП джгутів, накладених при наданні першої допомоги, обумовлена тим, що на поле бою, як показав досвід минулої війни, палять часто накладається без достатніх показань до того і сам по собі може призвести до тяжких наслідків.

При евакуації необхідно передбачити заходи, що попереджають відмороження кінцівки, перетиснутій джгутом, яке може виникнути навіть при відносно високій температурі повітря. Тому укутування пошкодженої кінцівки при евакуації поранених в холодну пору року має велике значення. Дуже бажано направляти поранених з пошкодженням судин з ПМП безпосередньо в госпіталі, минаючи медсб (ОМО), так як в умовах сучасних бойових дій можливості для відновлення судин на цьому етапі різко обмежені.

Профілактика інфекційних ускладнень здійснюється введенням антибіотиків і протиправцевої сироватки.
В умовах виникнення вогнищ масових уражень обсяг допомоги пораненим з ушкодженнями судин на ПМП вимушено скорочується до надання першої лікарської допомоги тільки за життєвими показаннями і обмежується зупинкою кровотечі за допомогою джгутів або давили пов`язок. Переливання крові проводиться при крововтраті, що загрожує летальним результатом.

Кваліфіковану хірургічну допомогу

В умовах сучасної війни в медсб (ОМО) відновлювальні операції на судинах, що вимагають витрати порівняно великого часу, можуть знайти застосування лише тоді, коли хірурги не перевантажені наданням невідкладної допомоги пораненим за життєвими показаннями. Тому основним способом зупинки кровотечі на етапі, яке справляє кваліфіковану хірургічну допомогу, є, незважаючи на сучасні можливості хірургії, перев`язка судин.

Залежно від характеру пошкодженої судини перев`язка його в медсб (ОМО) може розглядатися або як остаточна, або як тимчасова зупинка кровотечі Так, перев`язка судин, вимикання яких не загрожує омертвінням (глибокі артерії плеча або стегна, одна з артерій передпліччя, гомілки, велика вена ), є остаточною зупинкою кровотечі

Перев`язка магістральної артерії (підключичної, пахвовій, плечової, клубової, стегнової, підколінної) буде остаточною зупинкою кровотечі в тих випадках, коли відновлення судини неможливо пли недоцільно через тяжкий стан пораненого, великих масштабів руйнування тканин або ускладнення рани інфекційним процесом

Перев`язка судин при сучасних можливостях судинної хірургії є операція вимушена, що диктується вкрай важкими умовами бойової та медичної обстановки Часте розвиток гострої ішемії після перев`язки великих артерій викликає необхідність подальшого можливо раннього їх відновлення в лікувальних установах госпітальної бази фронту

Тому перев`язка магістральних артерій в медсб може розглядатися як метод тимчасової зупинки кровотечі в передбаченні другого етапу оперативного вмешательства- відновлення судини в госпіталі

Кваліфіковану хірургічну допомогу при пораненнях судин включає наступні заходи
1) оперативне втручання з метою тимчасової або остаточної зупинки кровотечі,
2) усунення гострої крововтрати,
3) попередження інфекційних ускладнень ран,
4) можливо швидка евакуація пораненого на етап спеціалізованої допомоги

Перш за все оглядають поранених, які прибули з рясно змокли кров`ю пов`язками і одягом, поранених в стані гострої анемії і з накладеними кровоспинними джгутами

Оперативного втручання підлягають всі поранені з триваючим кровотечею, з напруженими гематомами загрозливими проривом назовні, а також ті, у кого кровотеча зупинена джгутом

Все що знаходяться у важкому стані внаслідок великої крововтрати направляються в протишокову відділення для ліквідації наслідків гострої анемії і підготовки до операції Пораненого з важкої гострою анемією і триваючим кровотечею, яке неможливо зупинити без хірургічного втручання, треба негайно направити у перев`язувальний для термінової операції з одночасним проведенням енергійніше гемотрансфузійних терапії

Оперативне втручання повинно виконуватися не в порядку ревізії рани з метою виявлення джерела кровотечі, а для ревізії судини, на пошкодження якого вказують наявні симптоми Операцію краще робити під наркозом і починати з оголення магістральної судини на протязі і стискання його м`яким еластичним затиском.

Хірургічний доступ до посудини здійснюють типовим розрізом відповідно до топографо-анатомічними особливостями даної області і передбачуваним рівнем поранення артерії (рис 125) Доступ до судини через рану слід використовувати лише в тих випадках, коли рана розташовується на проекції судинного пучка.

Хірургічний доступ до пошкодженої стегнової артерії
Мал. 125. Хірургічний доступ до пошкодженої стегнової артерії

Щоб перев`язати судину при повному розриві, треба відшукати і лігувати обидва кінці його розтрощення і забиті кінці судини економно січуть.

При неповних розривах і бічних пораненнях судини лігатури накладають якнайближче до місця пошкодження з максимально економним видаленням пошкодженої ділянки артерії. Велику резекцію судини не роблять в передбаченні відновної операції на наступному етапі.

Перев`язку великої вени при перев`язці артерії виробляють тільки при пораненні її. Виявивши пошкодження великої вени, накладають затиск спочатку на проксимальний кінець її, щоб попередити повітряну емболію, а потім - на дистальний.

Перев`язка судин разом з ділянками навколишнього тканини неприпустима.

Найбільш ефективним способом остаточної зупинки кровотечі є перев`язка обох кінців пошкодженої судини в рані. Лигатура одного центрального кінця артерії, а тим більше перев`язка її на протязі (по Гунтеру) дають великий відсоток (від 30 до 50%) рецидивів кровотеч і тому можуть застосовуватися лише при змушують до того обставин.

При перев`язці магістральної артерії протягом перев`язувати однойменну вену без ревізії її в області пошкодження дуже небезпечно, так як це може викликати важке кровотеча.

Після ревізії і перев`язки судини проводиться новокаїнова блокада навколосудинної клітковини і супутніх нервів 1-2% -ним новокаїном в кількості 30-40 мл. Вогнепальна рана повинна бути піддана ретельному хірургічної обробки. Кінці перев`язаного судини ізолюються від зовнішнього середовища сшиванием над ними м`язів. Якщо для доступу до судини роблять типовий розріз - операційна рана може бути зашита.

При наданні кваліфікованої хірургічної допомоги пораненим, доставленим в медсб з тривало знаходяться на кінцівки джгутом, перед зняттям останнього необхідно провести новокаїнову блокаду кінцівки вище рівня джгута (0,25% -ний новокаїн 200-300 мл) для попередження «турнікетною» шоку, який може виникнути після зняття джгута в результаті надходження в кров продуктів збоченого обміну і розпаду тканин з пошкодженого сегмента кінцівки. Нерідко в таких випадках у поранених виникає тяжка гостра ниркова недостатність. Якщо поранений з накладеним джгутом надійшов в медсб з явними ознаками змертвіння кінцівки, зняття джгута протипоказане. У таких випадках необхідно ампутувати кінцівку безпосередньо над рівнем накладеного джгута, не знімаючи його.

У поранених, у яких пошкодження судин протікають відносно сприятливо, хірургічне втручання може бути відкладено до прибуття на етап спеціалізованої допомоги. До числа таких ушкоджень відносяться поранення з утворенням гематом, які не мають тенденції до збільшення і не загрожують проривом назовні. У передбаченні можливого кровотечі кожному з таких поранених перед евакуацією накладають провізорний (не затягнуті) палять.

Поранених, у яких кровотеча під час евакуації не може бути зупинено джгутом (поранення підключичної, подкрильцовой, зовнішньої клубової артерій, стегнової артерії під пупартовой зв`язкою), потрібно оперувати в медсб (ОМО).

Під час операції для попередження гострої ішемії і боротьби з нею можуть здійснюватися такі заходи: 1) масивне переливання крові і кровозамінників розчинів в поєднанні з введенням засобів, що підвищують артеріальний тиск, що сприяє поліпшенню функції колатералей,
2) повокаінсвая блокада судинно-нервового пучка або футляр анестезія кінцівки вище рівня ушкодження;
3) введення в артеріальний русло через периферичний кінець пошкодженогосудини 250-300 мл консервованої крові;
4) резекція пошкодженої ділянки судини на можливо більшому протязі, якщо перев`язка артерії здійснюється як остаточна зупинка кровотечі

У післяопераційному періоді для попередження та боротьби з гострою ішемією велике значення має підтримка артеріального тиску на досить високому рівні (не нижче 90-100 мм рт. Ст.). Якщо дозволяє обстановка, доцільно зробити новокаїнову блокаду зірчастого вузла або поперекових симпатичних гангліїв, повторну блокаду судинної нервового пучка, підшкірно ввести папаверин, що володіє спазмолітичну дію. Зігрівання кінцівки при гострій ішемії протівопоказно.

В умовах сприятливої обстановки обсяг кваліфікованої хірургічної допомоги в медсб (ОМО) при пораненнях судин може бути розширений і завершується відновленням магістральних артерій. Після накладення судинного шва поранений є нетранспортабельним протягом 3 діб.

Можна перерахувати наступні можливі варіанти кваліфікованої хірургічної допомоги при ушкодженнях судин в медсб (ОМО).

1. Тимчасова перев`язка судини при пошкодженні магістральних артерій, вимикання яких викликає гостру або хронічну недостатність кровопостачання кінцівки

2. Остаточна перев`язка судини при пошкодженні немагістральних артерій, вимикання яких не викликає гострої ішемії, при пошкодженні великих вен, а також при пошкодженні магістральних артерій в тих випадках, коли відновлення їх з тих чи інших причин неможливо або недоцільно (великі масштаби руйнування кінцівки, ускладнення рани інфекцією).

3. Відновлення судини, якщо дозволяє медична і тактична обстановка.

4. Евакуація з провізорного джгутом при сприятливо протікають пораненнях судин.

5. Евакуація з затягнутим джгутом при вкрай важкій медичної і тактичну обстановку.

А.Н. беркутів
Поділитися в соц мережах:

Cхоже