Лікування хронічної субдуральної гематоми

1.      профілактика нападів (рекомендується деякими авторами). Спочатку в / в повільно вводиться фенітоїн в дозі 17 мг / кг, потім через кожні 8 год вводять по 100 мг в / в повільно. Якщо не було нападів, терапію можна припинити через тиждень (або близько цього). Якщо трапляється пізній напад з / або без попереднього прийому ПСП, то потрібно більш тривале лікування. Однак, існує думка, що частота побічних ефектів ПСП відповідає частоті виникнення нападів і тому профілактику нападів проводити не слід

2.      коагулопатия (і іатрогеніі антикоагуляція) повинні бути припинені

3.      хірургічна евакуація гематоми показана при:

A.    симптоматичне ураження (вогнищеві симптоми, зміни розумового статусу і т.д.)

B.     при мах товщині більш &asymp-1 см

хірургічне лікування

Варіанти хірургічних втручань

Єдиної думки про найкращий спосіб лікування хронічних СДГ немає. Деталі хірургічних методик (фрезові отвори, використання субдурального дренажу та ін.).

1.      накладення двох фрезевих отворів і промивання через них теплуватим фізіологічним розчином до тих пір, поки рідина не стане чистою

2.      одне «велике» фрезевое отвір для промивання та аспірації

3.      одне фрезевое отвір з установкою субдурального дренажу на 24-48 год (його видаляють, коли кількість виділень стає незначним)

4.спіральний бур краніостоміі: (зверніть увагу, що при використанні тонкого дренажу, встановленого в просвердлений отвір, частота повторного скупчення рідини вище, ніж при фрезевих отворах)

5.      стандартна краніотомія з видаленням субдуральної мембрани (може знадобитися у випадках багаторазового відновлення СДГ після застосування вище описаних процедур, можливо через просочування через субдуральну мембрану). Залишається безпечним і повноправним методом. Ні в якому разі не слід намагатися видаляти внутрішній листок капсули, прирощений до поверхні мозку.

Методики, які забезпечують тривалий дренаж і сприяють зменшенню залишкової рідини і запобігають її повторне накопичення:

1.      використання субдурального дренажу

2.      велике фрезевое отвір під скроневої м`язом

3.   в перші 24-48 годин після операції призначають ПР, голова пацієнта в ліжку повинна знаходитися в горизонтальному положенні (можлива 1 подушка), помірну гіпергідратацію, що може привести до &uarr- обсягу мозку і видавлювання залишкової субдуральної рідини (при використанні субдурального дренажу ще 24-48 год після його видалення)

4.      якщо мозок погано розправляється, іноді рекомендують тривалий Ендолюмбально введення рідини, однак при цьому можливі ускладнення

Twist drill краніостомія при хронічних СДГ

Вважається, що при цьому методі відбувається більш повільна декомпресія мозку і вдається уникнути різких коливань тиску, що буває при використанні інших методів і може призводити до ускладнень (наприклад, паренхиматозное крововилив). Це втручання можна здійснити під місцевою анестезією безпосередньо біля ліжка хворого.

Проводять розріз шкіри 0,5 см в проекції краю гематоми, потім під кутом в 45 ° до поверхні черепа роблять отвір тонким свердлом в напрямку довгої осі гематоми. Якщо свердло не минуло через ТМО, то її проколюють спінальної голкою 18 Ga. У субдуральна простір встановлюють вентрікулярний катетер, який під`єднують до мішка з комплекту для стандартної вентрікулостоміі, який вішають на 20 см нижче краніостоміческого отвори. Пацієнт повинен дотримуватися ПР. Адекватність дренажу оцінюють по повторним КТ. Дренаж видаляють після того, як евакуйовано принаймні &asymp-20% рідини і при поліпшенні стану пацієнта, що може статися в терміни від 1 до 7 д (в середньому 2,1 д). Іноді в систему додають клапан низького тиску, щоб уникнути закидання рідини або повітря.

Фрезові отвори при хронічній СДГ

Для уникнення повторного освіти СДГ не слід робити маленькі фрезові отвори (якщо не використовується субдуральний дренаж). У підскроневій області роблять велику, gt; 2,5 см  отвір (рекомендується його точно виміряти). За допомогою біполярної коагуляції зморщується краю ТМО і зовнішнього листка капсули гематоми до кордонів кісткового отвору (не слід намагатися розділити ці шари, тому що це може привести до кровотечі). Це забезпечує постійний відтік рідини, яка резорбируется скроневої м`язом. Отвір можна прикрити шматочком Gelfoam®, щоб запобігти просочуванню свіжої крові в отвір трепанації.

субдуральний дренаж

Для субдурального дренажу рекомендується закрита дренажна система. При використанні вентрикулярного катетера можуть виникнути труднощі, тому що отвори у нього невеликі і розташовані на кінчику (зроблені так для того, щоб вони не блокувалися хориоидального сплетінням при звичайному використанні катетера для шунтування ЦСР), особливо при густому вмісті гематоми (але позитивним моментом є те, що повільний дренаж є метою цього методу). Дренажний мішок встановлюють на &asymp-50-80 см нижче рівня голови. Іншим варіантом є використання дренажної системи Джексона-ПраттаPratt® з невеликим розрідженням, яке забезпечує хороший відтік і має односторонній клапан.

Після операції хворий повинен перебувати в горизонтальному положенні. З профілактичною метою можна призначити антибіотики на &asymp-24-48 ч після видалення дренажу, за цей час хворого поступово переводять в високе становище. Для того, щоб мати порівняльну інформацію на випадок погіршення стану, слід провести КТ перед видаленням дренажу (або незабаром після його видалення).

результати

Клінічне поліпшення спостерігається, якщо субдуральное тиск знижується практично до нуля, що зазвичай відбувається при видаленні &asymp-20% рідини.

У пацієнтів з високим тиском субдуральної рідини відбувається більш швидке расправление мозку і клінічне поліпшення, ніж у пацієнтів з низьким тиском.

Після лікування часто спостерігаються залишкові субдуральна скупчення рідини, але для клінічного поліпшення не потрібно повного зникнення рідини на КТ. На КТ на 10-у добу після операції рідина зберігається в 78% випадків і в 15% випадків на 40-ту добу. Для повного її зникнення може знадобитися до 6 місяців. рекомендації: НЕ слід видаляти залишкове скупчення рідини, яке визначається на КТ (особливо до &asymp-20 діб після операції), якщо тільки не спостерігається його збільшення на КТ або якщо стан пацієнта не покращується або, навпаки, погіршується.

Успішні результати спостерігалися у 76% з 114 пацієнтів, яким була зроблена одноразова twist drill краніостомія з установкою субдурального вентрикулярного катетера, і у 90% при одно-дворазової процедурі. Ці дані дещо краще, ніж при twist drill краніостоміі без установки дренажу (тільки з аспірацією).

Ускладнення хірургічного лікування

Хоча самі хронічні СДГ часто є практично безсимптомними, при їх лікуванні можливі дуже серйозні ускладнення:

1. припадки (зокрема некупируются епілептичний статус)
2. внутрішньомозковий крововилив: спостерігається в 0,7-5% випадків. Є вкрай небезпечним у цих хворих: таких пацієнтів помирає і залишається важкими інвалідами
3. нездатність мозку розправитися і / або повторне накопичення рідини в субдуральному просторі
4. напружена пневмоцефалія
5. субдуральна емпієма: може спостерігатися і у неоперованих хворих

У 60% пацієнтів &ge-75 років (але ні в одного з пацієнтів lt; 75 років) швидка декомпресія супроводжувалася гіперемією кори безпосередньо в області гематоми, що могло бути причиною таких ускладнень, як ВМГ або припадки.  Всі ускладнення частіше спостерігалися у літніх і ослаблених пацієнтів.

Загальна летальність при хірургічному лікуванні хронічних СДГ склала 0-8%. У серії спостережень з 104 пацієнтів, яким проводилася краніостомія, летальність була 4%. Всі загиблі були старше 60 років, а летальність була пов`язана з супутніми захворюваннями.  В іншій великій персональній на серії спостережень летальність була 0,5%. Погіршення неврологічного статусу після дренування було зафіксовано в &asymp-4% випадків.