Проблеми, пов`язані з шунтами

Відео: OpenGL Рішення проблем пов`язаних з Minecraft

Нейрохірургічна діагностика зазвичай потрібно у пацієнтів з лікворних шунтами при цілому ряді симптомів. «Проблеми», пов`язані з шунтами зазвичай включають одну або декілька з наступних:

1. недостатнє шунтування
2. інфікування
пункти # 1 і # 2 охоплюють основну масу проблем
3. надмірне шунтування: спали шлуночки, СДГ і т.д.
4. припадки
5. проблеми, пов`язані з дистальним катетером
A. перитонеальні
B. атріального
6. пошкодження шкіри над системою: інфекція або алергічна реакція на силікон

пункція шунта

Показання до пункції шунта або пристрою, що забезпечує доступ до шлуночку (напр., Резервуар Оммая):

1. аналіз ЦСР
A. з`ясування інфікування шунта
B. цитологія: напр., При ПНЕО для виявлення в ЦСР злоякісних клітин
C. видалення крові: напр., При інтравентрикулярного крововилив

2. оцінка функціонування шунта
A. вимір тисків
B. контрастні дослідження:
1) введення КВ (йодистого або ізотопного) в проксимальному напрямку
2) введення КВ в дистальному напрямку

3. як тимчасовий захід, що забезпечує функцію системи при оклюзії її дистального кінця

4. введення ліків
A. АБ: при інфікуванні шунта або вентрикуліт
B. ХТ (протипухлинних) препаратів

5. якщо катетер встановлений в пухлинної кісті (що не є типовим шунтуванням):
A. періодичне виведення рідини, що накопичилася
B. введення розчину радіоактивного препарату (зазвичай фосфору) для впливу на пухлину

Методика

Кожна пункція шунта пов`язана з ризиком його інфікування. При дотриманні заходів безпеки цей ризик може бути зведений до мінімуму.

1. поголити шкіру
2. обробіть її йодистого розчином повідону х5 хв
3. використовуйте голку 25 Гейджа з «метеликом» або ще менше (ідеальною є noncoring голка): для звичайних проколів голку можна вводити тільки в ті місця шунта, які спеціально призначені для цього

Вимірювання тиску

Послідовність вимірювань тиску см. Табл. 8-2.

Табл. 8-2. Послідовність дій при пункції шунтаІнструкції для пацієнтів

Необхідно, щоб всі пацієнти з ГЦФ і їх родичі знали наступне:

1. ознаки порушення роботи шунта або його інфікування

2. годі було прокачувати шунт, якщо це не рекомендовано з якої-небудь причини

3. профілактичне використання АБ: рекомендується в наступних ситуаціях (обов`язково для ВАШ, але іноді рекомендується і при інших):
A. зубні процедури
B. інструментальне дослідження сечового міхура: цистоскопія, CMG і т.д.

4. потрібно періодична оцінка стану системи, включаючи положення її дистального кінця у зростаючих дітей

недостатнє шунтування

У дітей частота порушень функціонування шунтів протягом першого року після їх установки становить &asymp-17%.

Порушення можуть бути викликані однією або декількома з наступних причин:

1. блокада (оклюзія)
A. можливі причини оклюзії:
1) закупорка судинним сплетінням
2) зрощення в результаті білкових відкладень
3) кров
4) клітини (запальні або пухлинні)
5) після інфекції
B. місце блокади
1) блокада вентрикулярного кінця (найбільш часта): зазвичай через судинного сплетення, а також в результаті гліальних спайок, інтравентрикулярного крові
2) блокада середній частині системи (клапани, перехідники та т.д.- пухлинний фільтр може забитися клітинами пухлини-АСУ може закритися через тиск різних верхніх підшкірних тканин)
3) блокада дистального кінця
C. роз`єднання, перегини або обриви системи в будь-якому місці: з часом силіконові еластомери, які використовуються для виробництва катетерів, кальціфіціруются і ламаються, стають більш твердими й тендітними, що може вести до їх зрощення з підшкірної клітковиною. Імпрегнація барієм може прискорити цей процес. Трубка часто ламається близько ключиці, ймовірно, в результаті її рухів, вона тут піддається підвищеному впливу

Скарги і симптоми при недостатньому шунтування

Скарги і симптоми викликані гострою ГЦФ і включають:

1. скарги при гострому підвищенні ВЧД
A. Г / Б
B. Т / Р
C. диплопия
D. сонливість
E. атаксія
F. у немовлят: апное і / або брадікардія- дратівливість
G. припадки: поява нових нападів, почастішання старих- проблема контролю припадків

2. симптоми при гострому підвищенні ВЧД
A. парез погляду вгору ( «симптом сонця», див. Синдром Паріно
B. парез відвідного нерва: помилково локалізуються симптом
C. обмеження полів зору або сліпота
D. набряк соска зорового нерва (у віці до 2 років зустрічається рідко)
E. у немовлят: вибухаючої джерельце, набряклі шкірні вени

3. набряк навколо трубки шунта: викликаний просочуванням ЦСР уздовж трубки

4. хронічні зміни: величина лобно-потиличної окружності випереджає середню криву (до настання закриття швів)

Оцінка системи на предмет недостатнього шунтування

1. анамнез і клінічний огляд повинні бути спрямовані на з`ясування наявності вище зазначених скарг і сімптомов- крім того слід враховувати:
A. причини початкової установки шунта (міеломенінгоцеле, наслідки менінгіту і т.д.)
B. дата останньої ревізії шунта і її причини
C. наявність додаткових пристосувань в системі (напр., АСУ та ін.)
D. для дітей: лобно-потилична окружність голови. Відзначте її значення на стандартному графіку (якщо у дитини вже є свій графік, то скористайтеся ним)
E. напруга джерельця (якщо він ще відкритий): в нормі тім`ячко м`який пульсуючий, напруга його змінюється при диханні. При напруженому вибухає джерельця слід підозрювати обструкцію- запалий джерельце може бути в нормі або при надмірному шунтування
F. здатність клапана наповнюватися і опорожняться
1) застереження: при цьому можна посилити обструкцію, особливо якщо шунт окклюзирована епендимою в результаті надмірного шунтування: спірно
2) важко стиснути клапан: передбачає окклюзию дистального кінця
3) повільно заповнення клапана після спорожнення (звичайний термін заповнення будь-якого клапана 15-30 с): передбачає окклюзию проксимального (вентрикулярного) кінця
G. ознаки ЦСР зовні трубки уздовж її ходу
H. якщо у дітей, особливо з церебральним паралічем і харчуванням через гастростомічний трубку, основною скаргою є блювота, то необхідно виключити гастро-рефлюксу

2. рентгенологічна діагностика
A. «серійне зображення шунта»: серія оглядових рентгенограм, на яких має бути видно весь шунт (для ВПШ це пряма і бічна краніограмми + РГК (нижні відділи) і / або черевної порожнини)
1) рентгенівська візуалізація всього шунта дозволяє виключити роз`єднання або міграцію кінця шунта- увагу: роз`єднати система може продовжувати функціонувати за рахунок відтоку ЦСР по фіброзного каналу- наступні пристосування в системі можуть бути рентгенопрозорий і тому викликати підозру на роз`єднання: центральна силіконова частина в клапані типу Холтера
a. перехідники ( «Y» - або «Т» -образні, а також прямі)
b. АСУ
c. пухлинні фільтри
2) постарайтеся отримати найбільш свіжі попередні рентгенограми для порівняння і визначення обривів (це особливо важливо, для «складних» шунтуючих систем, в яких є множинні вентрикулярні або кістозні катетери або додаткові пристосування)
B. у пацієнтів з відкритими джерельця оптимальним методом діагностики є УЗ (особливо, якщо є результати попереднього УЗ дослідження)
C. КТ: якщо джерельця вже закриті, в разі «складною» системи може знадобитися проведення КТ (напр., Під час шунтування кісти)
D. МРТ: занадто дороге і тривале дослідження для рутинної оцінки шунта- елементи шунта важко помітні. Однак, в «складних» випадках може бути незамінне (може показати трансепендімальную абсорбцію ЦСР, утворення порожнин і т.д.)
E. «шунтограмма» в тому випадку, якщо все одно неясно, чи працює система
F. радиоизотопная
G. використовуючи йодистого КВ: напр., Іогексол (Omnipaque 180)

3. пункція клапана: показання варіабельні, зазвичай проводиться в тому випадку, якщо передбачається хірургічна ревізія або якщо є серйозні підозри на інфікування

4. ревізія шунта: іноді навіть після досить ретельного дослідження всієї шунтирующей системи єдиним способом визначити працює або не працює той чи інший її елемент, є проведення операції та перевірка роботи кожного елемента окремо. Навіть якщо немає підозри на інфікування необхідно взяти посів з кожного віддаленого елемента системи

радіоізотопна шунтограмма: Т.зв. радиоизотопная шунтографія.

Методика: збрийте волосся і обробіть шкіру бетадином. У положенні хворого на спині справите пункцію резервуара клапана голкою 25 Гейджа з «метеликом». Виміряйте тиск і виведіть 2-3 мл ліквору. Направте 1 мл на посів. Перекрийте дистальний кінець системи за допомогою «замку» або натиснувши на клапан і введіть ізотоп (напр., Для ВПШ у дорослого використовуйте 1 МКЮ 99m-техніці пертехнетата (звичайні межі: 0,5-3 МКЮ) в 1 мл рідини). Промийте резервуар залишками набраної ЦСР. При наявності множинних вентрикулярних катетерів необхідно досліджувати їх окремо, щоб переконатися в прохідності кожного з них.

Необхідно відразу ж досліджувати черевну порожнину гамма-камерою, щоб виключити пряме введення в дистальному напрямку. Потім проводиться дослідження черепа, щоб визначити надходження препарату в шлуночок (прохідність проксимального катетера). Якщо через 10 хв немає спонтанного надходження препарату в черевну порожнину, пацієнта садять і проводять обстеження повторно. Якщо ще через 10 хв надходження препарату все ще немає, прокачують клапан. Необхідно переконатися в дифузному розподілі препарату по черевної порожнини, щоб виключити утворення псевдокісти навколо кінчика катетера.

надмірне шунтування

Можливі ускладнення надлишкового шунтування

1. спали шлуночки: включаючи синдром спавшихся шлуночків
2. внутрішньочерепна гіпотензія
3. субдуральна гематоми
4. краніосиностозу і мікроцефалія
5. стеноз або оклюзія Сільвієвій водопроводу

Одна з вище зазначених проблем спостерігається у 10-12% пацієнтів з довгостроковим вентрікулярную шунтуванням протягом 6,5 років після первинного шунтування. Деякі автори вважають, що проблеми пов`язані з надмірною шунтуванням можна зменшити, використовуючи при сполученої ГЦФ ЛПШ і залишивши вентрикулярні шунти тільки для обструктивної ГЦФ. Надмірне шунтування частіше при ВПШ, ніж при ВАШ, що пояснюється більшою довжиною шунта, що більш виражений сифонний ефект.

внутрішньочерепна гіпотензія

Т.зв. синдром низького ВЧД. Зустрічається дуже рідко. Симптоми аналогічні таким, як при спінальної Г / Б (пов`язані з положенням тіла, проходять в лежачому положенні). Хоча зазвичай інші симптоми не виникають, іноді вони все-таки можуть бути: Т / Р, сонливість і неврологічні симптоми (напр., Диплопія, парез погляду вгору). Іноді симптоматика нагадує таку, як при підвищеному ВЧД, за винятком того, що стан поліпшується в лежачому положенні. Можливе виникнення таких гострих станів: тахікардія, втрата свідомості, інші симптоми з боку стовбура мозку за рахунок рострального зміщення внутрішньочерепного вмісту або низького ВЧД.

Причиною є сифонний ефект, викликаний стовпом рідини в трубках шунтирующей системи, коли пацієнт перебуває в випрямленій положенні. Шлуночки можуть бути щілиноподібними (як при синдромі щілиновидних шлуночків - СЩЖ), або мати звичайний вигляд. Іноді для діагностики цього стану потрібно підтвердити падіння ВЧД при переході з лежачого положення у вертикальне. У цих пацієнтів може розвинутися оклюзія шунта, і тоді вони будуть відрізнятися від пацієнтів з СЩЖ.

При короткочасної симптоматики методом вибору при лікуванні може бути використання АСУ. Однак, пацієнти, у яких симптоми надмірного шунтування існують вже протягом тривалого часу, можуть не переносити спроб повернутися до нормального рівня внутріжелудочкого тиску.

щілиноподібні шлуночки

1. безсимптомні:
A. абсолютно спали (щілиновидні) шлуночки можуть бути виявлені на КТ у &asymp-3-80% шунтуватися пацієнтів, більшість з яких не мають симптоматики
B. у таких пацієнтів можуть бути симптоми не пов`язані з шунтами, наприклад, справжня мігрень

2. синдром щілиновидних шлуночків (СЩЖ): спостерігається у lt; ніж у 12% шунтуватися пацієнтів. варіанти:
A. переміжна оклюзія шунта: надлишковий скидання ліктора призводить до спадання стінок шлуночків. При цьому через прилипання епендими шлуночків до отворів катетера може виникнути закупорка шунта. Згодом у багатьох з цих пацієнтів шлуночки стають вкрай мало податливими. Тим самим зменшується час (навіть мінімальна) дилатація призводить до підвищення тиску і викликає симптоматику. Однак, розширення шлуночка в кінці кінців призводить до відкриття вхідних отворів катетера і відновлення дренування (звідси перемежовуються симптоми). Симптоми можуть нагадувати такі при погано функціонує шунт: періодичні Г / Б, не пов`язані з позою, часто з Т / Р, сонливість, занепокоєння, порушення мислення. Частота СЩЖ у шунтуватися пацієнтів &asymp-2-5% 59,64. На КТ і МРТ можуть бути ознаки трансепендімального всмоктування
B. повне нефункціонування шунта (т.зв. нормоволемічна ГЦФ): може виникнути, але шлуночки при цьому залишаються все одно щілиноподібними, тому що вони втратили здатність до розширення через субепендімального гліозу або відповідно до закону Лапласа (який говорить про те, що для розширення великої місткості потрібно менший тиск, ніж для розширення маленької)
C. венозна гіпертензія при нормальному функціонуванні шунта: може відбуватися через часткову венозної оклюзії, яка виникає при багатьох станах (напр., При синдромі Крузона на рівні яремного отвори). Зазвичай проходить при досягненні дорослого віку

3. у деяких пацієнтів з ідіопатичною внутрішньочерепної гіпертензією можуть бути щілиновидні шлуночки на тлі постійно підвищеного ВЧД

4. внутрішньочерепна гіпотензія: симптоми можуть слабшати в лежачому положенні

Оцінка щілиновидних шлуночків

Якщо шлуночки коллабірованних, то при прокачуванні шунта резервуар клапана наповнюється повільніше.

Моніторинг тиску ЦСР: або через люмбальний дренаж або через голку з «метеликом», введену в резервуар шунта (за допомогою цього методу можна стежити за змінами тиску при зміні положення, наприклад, виникненням негативного тиску при переході у вертикальне положення-недоліком є загроза інфікування). Також проводиться моніторинг різких підйомів тиску, особливо під час сну.

З іншого боку стан шлуночків у цих пацієнтів можна оцінювати за допомогою «шунтограмми».

лікування

При лікуванні пацієнта з щілиновидними желудочками необхідно з`ясувати, до якої з 4-х груп він належить. Якщо це вдається зробити, то лікування повинно проводитись відповідно до цієї групи. З іншого боку, зазвичай прийнято починати лікування емпірично як внутрішньочерепної гіпотензії, а до інших методів переходити при відсутності необхідного ефекту.

Безсимптомні спали шлуночки

Більшість авторів залишили профілактичний перехід на клапан з більш високим тиском або установку АСУ. Однак, ці заходи можуть бути виправдані, якщо ревізія шунта проводиться з яких-небудь інших причин.

внутрішньочерепна гіпотензія

Постуральная Г / Б в результаті внутрішньочерепної гіпотензії (істинного надлишкового дренування) зазвичай проходить самостійно. Якщо симптоматика тримається більш &asymp-3 днів постільного режиму, прийому анальгетиків і пробного використання тугого бинтування живота, слід перевірити тиск, при якому клапан закривається. Якщо вона низька, то може знадобитися установка або тільки антісіфонного пристрої (АСУ), яка сама по собі підвищує опір системи, або іноді в поєднанні з клапаном більш високого тиску.

Синдром щілиновидних шлуночків

Пацієнти з симптомами СЩЖ насправді страждають від періодичного підвищення тиску. Якщо причиною є повністю нефункціонуючий шунт, то показана його ревізія. При переміжною оклюзії можливі наступні лікувальні заходи:

1. якщо симптоми виникли незабаром після установки системи або її ревізії, спочатку варто просто поспостерігати за хворим, тому що в багатьох випадках симптоми можуть зникнути спонтанно

2. ревізія проксимальної частини шунтирующей системи. Можуть виникнути труднощі зі через малого розміру шлуночків. Спробуйте ввести катетер по ходу старого каналу- довжина катетера може бути більшою або меншою в залежності від даних передопераційного дослідження. Деякі автори рекомендують встановити ще один додатковий шунт, не видаляючи перший

3. пацієнти можуть позитивно відреагувати на одну з таких дій, оскільки навіть невелике збільшення шлуночків звільняє вхідні отвори катетера від прилеглої до них епендими (це не завжди може бути методом вибору):
A. використання клапана більш високого тиску або
B. установка АСУ- (на думку деяких авторів є методом вибору). Вперше описано в 1973 р

4. підскронева декомпресія, іноді з розтином ТМО. Це в більшості випадків (але не у всіх) призводить до розширення скроневих рогів (ознака підвищеного тиску).

5. вентрікулостомія III-го шлуночка

Грінберг. Нейрохірург