Вентрікулярное шунтування

вентрікулярний катетер

Для введення вентрикулярного катетера в більшості випадків використовується потиличний фрезевое отвір. Деякі автори вважають за краще лобне фрезевое отвір (в точці Кохера), посилаючись на низьку частоту закупорки катетера судинним сплетінням в цьому випадку (це спірно). Використання пелюсткових катетерів (спеціально створених для того, щоб запобігти наближення судинного сплетення до отворів катетера) розчарувало, оскільки частота окклюзий судинним сплетінням виявилася навіть вищою, а крім того ці катетери можуть так міцно фіксуватися, що їх не можна видалити без значного ризику отримати кровотеча).

Для того, щоб система не розташовувалася безпосередньо під лінією кожного розрізу, використовується перевернутий «J»-подібний Розріз (при цьому ¯- ризик розбіжності шкірних країв, а також створюється додатковий бар`єр для потрапляння інфекції на прилеглу систему). При установці шунта слід направити ЦСР на посів, оскільки в &asymp-3% випадків ЦСР вже є інфікованою.

сполучні перехідники

Якщо є необхідність використовувати перехідник поблизу ключиці, то при приміщенні його нижче ключиці ризик роз`єднання системи вище, ніж якщо перехідник буде перебувати над нею.

Вентрикуло-перитонеальний шунт

перитонеальний катетер

У маленьких дітей інтраперитонеального частина катетера з урахуванням їх подальшого зростання повинна бути принаймні 30 см (при загальній довжині перитонеальной частини 120 см спостерігалася менша частота ревізій, пов`язаних з ростом дітей, без значного підвищення частоти інших ускладнень). Місце входу катетера в черевну порожнину позначають срібним кліпси для того, щоб можна було оцінювати решту катетера на наступних знімках (істотніше для зростаючих дітей).

Дистальні прорізи в дистальному катетері можуть сприяти ризику дистальної обструкції і, ймовірно, цю частину катетера краще відрізати. Не слід використовувати катетери з внутрішньої дротом, оскільки це пов`язано зі значним підвищенням ризику перфорації внутрішніх органів. Ці катетери були запропоновані для запобігання перегинів, але для сучасних шунтів це не є проблемою.

Одним з можливих варіантів є вертикальний розріз латеральнее і вище пупка. Слід визначити наступні шари для того, щоб не переплутати предбрюшинную жирову клітковину з сальником і помилково не помістити кінець шунта в предбрюшинное простір:

1.      підшкірна жирова клітковина

2.      передній листок фасції прямого м`яза живота

3.      волокна прямого м`яза живота: їх слід розділити вертикально

4.      задній листок фасції прямого м`яза живота

5.      предбрюшинная клітковина (в деяких випадках може бути дуже розвинена, але в більшості випадків практично відсутня)

6.      очеревина (зазвичай впритул спаяна з заднім листком фасції прямого м`яза живота)

Вентрикуло-перитонеальний шунт, післяопераційні призначення (для дорослих)

1.      горизонтальне положення в ліжку (щоб уникнути надлишкового шунтування і можливої СДГ)

Відео: Навчальний фільм від компанії «Codman»

2.  якщо дистальний катетер новий, або проводилась його ревізія, то хворого не слід годувати до відновлення кишкових шумів (зазвичай принаймні 24 год, в зв`язку з загрозою розвитку кишкової непрохідності після маніпуляцій на очеревині)

3.      рентгенограма всього шунта (знімки черепа в прямій і бічній проекціях, знімки грудної клітини та черевної порожнини), щоб мати можливість для порівняння в подальшому (деякі хірурги проводять ці знімки безпосередньо після операції, тому що в деяких випадках ревізія шунта може знадобитися відразу ж , напр., при попаданні вентрикулярного катетера в скроневий ріг)

Установка вентрикуло-атриального шунта

відкритий спосіб

Для виявлення загальної лицьової вени (ОЛВ) Виробляють косою розріз на шиї уздовж переднього краю кивательной м`язи на рівні кута нижньої щелепи або відразу ж нижче нього (ОЛВ може розташовуватися в межах &asymp-2 см нижче цієї точки). Розсікають підшкірну шийну м`яз, ОЛВ знаходять у місця її впадання у внутрішню яремну вену (ВЯВ) На рівні під`язикової кістки. Вводять атріальний катетер в ОЛВ і фіксують його в ній за допомогою надійної лігатури у місця впадання у ВЯВ. Якщо ОЛВ не годиться для катетеризації, то катетер вводять безпосередньо у ВЯВ. Для цього спочатку на її стінку накладають кісетний шов, потім розкривають її і вводять катетер.

черезшкірний метод

Використовується у дорослих (можна використовувати і у дітей). Пункція ВЯВ у переднього краю кивательной м`язи з введенням катетера по дротовому Направитель за методом Сельдингера. Положення направителя контролюють за допомогою флуороскопа. Потім по Направитель вводять інтродюсер # 13 Френч і дилататор, загинають провідник на виході у шкіри і витягують (у дітей можна використовувати інтродюсер # 7 Френч з люмбо-перитонеальним катетером із зовнішнім 1,5 мм в якості дистального атриального катетера). Атріальний катетер відрізають відповідно загнутої частини провідника і вводять його через інтродюсер. Слід ще раз проконтролювати положення дистального кінчика катетера (напр., Ввівши КВ при флуороскопа). Потім в місці пункції роблять невеликий шкірний розріз, щоб можна було провести катетер п / к.

Положення дистального кінчика

Ідеальним є положення дистального кінця катетера в верхньої порожнистої вени (ВПВ) Поблизу правого передсердя. Завдяки турбулентному току крові тут зменшується ризик утворення тромбу. Кінчик катетера може проходити в праве передсердя, але не далі тристулкового клапана. Запропоновано ряд способів, що забезпечують контроль оптимального положення кінчика катетера:

1.  визначення кінчика катетера на і / о РГК на рівні Т6-8 у дорослого. У дитини, що росте початкового кінчик катетера встановлюють на рівні &asymp-Т10. При цьому методі можливі помилки, пов`язані з косим ходом рентгенівських променів

2.визначають положення кінчика катетера вищеописаним способом, потім під контролем флуороскопа вводять іодсодержащее КВ для уточнення його положення в ВПВ

Відео: Кот 1 день після операції

3.    заповнюють катетер ФР або 3% р-ра NaCl і використовують його в якості електрода для ЕКГ. У міру просування катетера в передсердя Р-хвиля з спрямованої вниз стає двофазної. При наближенні до тристулкового клапану виникає різке відхилення вгору. Деякі автори рекомендують спочатку просунути катетер вперед до тих пір, поки Р-хвиля не досягне мах величини, а потім підтягти його назад на 1-2 см

4.      заповнюють катетер гепаринизированной ФР і в міру його просування вимірюють тиск. Кінчик катетера повинен бути безпосередньо поблизу місця, де реєструється крива, характерна для коливань предсердного тиску

5.      за допомогою в / о ехокардіографії

У дитини, що росте положення шунта контролюють щорічними рентгенограммами. Якщо кінчик катетера знаходиться вище &asymp-Т4, катетер слід подовжити або перевести шунт в вентрикуло-перитонеальний.

Установка вентрикуло-плеврального шунта

Проводять горизонтальний розріз завдовжки 3 см відразу нижче молочної залози по среднеключичной лінії. Розсікають п / к клітковину, глибоку фасцію, грудний м`яз. Зовнішню і внутрішню міжреберні м`язи розсікають по верхньому краю нижнього з 2 оголених ребер. Установка самоутримними міжреберних ретрактора допомагає здійсненню доступу. Оголюють парієтальних плевру, під якою видно рухається при диханні вісцеральна плевра. Плевру розкривають тільки після того, як п / к катетер проведений безпосередньо в рану. Анестезіолог повинен затримати подих хворого, після цього розкривають плевру і, коли легке спадется, вводять катетер довжиною 20-40 см в плевральну порожнину. Якщо отвір в плеврі облягає катетер нещільно, то слід накласти розсмоктується шов 4-0. Шов затягують після того, як анестезіолог здійснить маневр Вальсальви, потім зашивають шар глибоких м`язів. Установка плеврального дренажу не потрібно. Відразу після операції роблять контрольну РГК.


Грінберг. Нейрохірург


Поділитися в соц мережах:
Увага, тільки сьогодні!
Cхоже